麻醉诱导期锁骨下静脉血气与上腔静脉血气的对比研究〔1〕

雷月，费建平，俞灵，潘鹏，孙贺斌，包华芳，袁春英

(昆山市中医医院，江苏 苏州 215300)

上腔静脉血氧饱和度(ScvO2)可作为组织缺氧的预警参数，用于指导高危手术患者的围术期管理，稳定血流动力学，保护脏器功能[1]。临床普遍采用监测ScvO2替代混合静脉血氧饱和度(SvO2)用于评估机体氧供和氧耗的平衡状态[2-4]。动态持续观测ScvO2能够对围术期患者氧供/氧耗平衡状态做出及时有效的判断，对提高围术期麻醉管理与监测水平有重要意义[3-4]。本研究通过对比麻醉诱导期患者锁骨下静脉血与上腔静脉血的血气分析结果，发现其内在关联，为患者围术期氧供/氧耗平衡状态的评估提供有效、便利的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将80 例患者依据随机数字表法分为观察组(S组，n=40)和对照组(D组，n=40)。S组常规开放外周静脉，使用一次性1 mL无菌注射器(上海康德莱企业集团有限公司，针尖规格：0.40 mm×13 mm)经右侧锁骨上入路[5]采集锁骨下静脉血，进行血气分析。D组行右颈内静脉穿刺，置管8～10 cm，采集上腔静脉血，进行血气分析。其中22 例患者同时采集锁骨下静脉血和中心静脉血，进行血气分析，并采用配对计量资料t检验，进一步验证两种静脉血气的内在联系。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(见表1)。本研究经医院伦理委员会审批，术前患者及家属均签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，拟行下腹部非腔镜手术或单侧上、下肢择期手术患者；年龄≤65 岁；体质量指数(BMI)18～26 kg/m2。排除标准：心肺功能不全、急慢性支气管炎和上呼吸道感染患者；中度以上肺通气功能障碍、冠心病、ST-T改变以及有明显心悸胸闷不适等症状的患者。

表1 两组患者一般资料

1.3 方法

入室后常规监测无创袖带血压与指脉搏氧饱和度，开放外周静脉或者右侧颈内静脉，采用喉罩通气静吸复合全身麻醉：依次注射咪达唑仑0.5 mg、依托咪酯乳剂0.2 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/kg。麻醉诱导期即开始进行面罩辅助机械通气，设定氧流量3 L/min，潮气量8 mL/kg，频率12～14次/min。要求喉罩插管一次成功，插管期间脱氧时间不超过2 min，对位不佳或者机械通气时肺顺应性不佳的病例剔除试验。插管完成后，在30 min内完成相关血气样本采集。手术开始前追加注射芬太尼3 μg/kg，诱导开始即持续泵注瑞芬太尼6～8 μg·kg-1·h-1、丙泊酚2～3 mg·kg-1·h-1，间断注射顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg。

1.4 样本采集与分析

将1.25万U的枸橼酸肝素钠注入500 mL的生理盐水，使用一次性1 mL无菌注射器(上海康德莱企业集团有限公司，针尖规格：0.40 mm×13 mm)抽取0.3 mL的肝素稀释液备用，采样前反复回抽并将针管内肝素液排空。S组采用单次锁骨上入路穿刺并采集锁骨下静脉血0.5 mL进行血气分析；D组血样采集前夹闭输液管道，从双腔中心静脉导管的侧管(副管)中抽出静脉血3 mL丢弃，再采集0.5 mL血样送检。在麻醉诱导开始前(t0)、喉罩置入后5～10 min(t1)、喉罩置入后20 min(t2)、手术开始后30 min(t3)采集锁骨下静脉血与上腔静脉血，进行血气分析。观察S组各时间段锁骨下静脉血氧分压(PsvO2)、血氧饱和度(SsvO2)、二氧化碳分压(PsvCO2)情况。观察D组各时间段上腔静脉血氧分压(PcvO2)、血氧饱和度(ScvO2)和二氧化碳分压(PcvCO2)情况。比较分析同时段PsvO2与PcvO2，SsvO2与ScvO2，PsvCO2与PcvCO2的差异。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 锁骨下静脉与上腔静脉血氧分压和氧饱和度比较

与t0比较，t1～t3时PsvO2和PcvO2，SsvO2和ScvO2均升高，差异均有统计学意义(P<0.01)。t0-t2时PcvO2和ScvO2呈现快速上升而后轻微下降的趋势。t0，t1时，PsvO2低于PcvO2，SsvO2低于ScvO2，差异有统计学意义(P<0.05)；t2，t3时PsvO2与PcvO2，SsvO2与ScvO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

2.2 锁骨下静脉与上腔静脉血二氧化碳分压和pH值比较

不同时段锁骨下静脉血pH值(pHsv)与上腔静脉血pH值(pHcv)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；与t0比较，t1-t3时pHsv，pHcv均下降，差异有统计学意义(P<0.01)。与t0比较，t1-t3时PsvCO2升高，t2-t3时PcvCO2升高，差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表2 锁骨下静脉与上腔静脉血氧分压和氧饱和度比较

表3 锁骨下静脉与上腔静脉二氧化碳分压和pH值比较

2.3 22 例患者同时段锁骨下静脉血气与上腔静脉血气配对资料分析

t0-t3时PsvO2低于PcvO2，SsvO2低于ScvO2，PsvCO2高于PcvCO2。与t0，t1，t3时比较，t2时患者锁骨下静脉血样与上腔静脉血氧分压差(Psv-cvO2)、氧饱和度差(Ssv-cvO2)最小，差异有统计学意义(P<0.05)；与t0比较，t1和t3时二氧化碳分压差(Psv-cvCO2)升高，差异有统计学意义，t2时虽升高但差异无统计学意义(P>0.05)(见表4)。

3 讨 论

为排除手术刺激对血气分析的干扰，所有病例均为当天上午第一台手术，确保有充分的时间完成中心静脉穿刺，并在手术开始前完成相关血液样本的采集。ScvO2是经中心静脉导管采血测得的血氧饱和度，与混合静脉血氧饱和度(SvO2)有一定相关性。静息状态下PcvO2均值37.0 mmHg，低于混合静脉血氧氧分压(PvO2，均值39.0 mmHg)5%[6]。ScvO2可以反映机体氧供和氧耗的变化，在危重病患者液体复苏过程中监测并维持ScvO2>70%可以降低病死率[7]。ScvO2必须通过中心静脉穿刺置管获得，有一定技术难度。锁骨下静脉因为有结缔组织包饶，即使是血容量不足的患者，锁骨下静脉管径依然饱满明显，且位置相对恒定，以针尖规格为0.40 mm×13 mm的一次性1 mL无菌注射器采集锁骨下静脉血具有便捷、穿刺损伤小、无血肿、无气胸等优点[5]。S组采用锁骨上入路锁骨下静脉穿刺与血样采集，进针点正对颈内静脉与锁骨下静脉汇合的静脉角，处于右侧头臂干起始端，靠近上腔静脉，其静脉血氧含量接近上腔静脉血氧含量。本试验中，t0时PcvO2均值超过40 mmHg，高于文献报道[6]，同时，PcvCO2均值为42.419 mmHg，低于文献报道[6]，反映入选患者心肺储备功能良好。本组患者均是早晨第一台手术，基础代谢率相对较低，减少了氧耗与二氧化碳产出，导致PcvO2升高和PcvCO2下降。本研究中，t0时PsvO2(38.908 mmHg)低于PcvO2(40.796 mmHg)，平均差值为1.396 mmHg；SsvO2(71.408%)低于ScvO2(74.322%)，平均差值为2.764%。由此可见，可以依据静息状态下的PsvO2和SsvO2估算PcvO2和ScvO2，对患者基础心肺储备功能进行评估。本研究结果，两样本均数差别t检验与配对资料差别t检验结果保持一致，确保试验结果的科学性与有效性。结果显示：在麻醉诱导期，锁骨下静脉血气与上腔静脉血气的变化趋势相一致；t0—t2时PsvO2和PcvO2呈快速上升而后轻微下降的趋势；t1时，患者SsvO2和ScvO2维持在较高水平，远远高于危重病患者液体复苏指标中的氧合要求[7]；t2—t3时，随着术中机械通气时间延长，SsvO2和ScvO2仍有小幅度升高趋势。认识并掌握麻醉诱导期PsvO2和ScvO2的一般规律，将PsvO2和ScvO2维持在较高水平，避免剧烈波动，有利于维护患者组织和脏器灌注。t0，t1时PsvO2低于PcvO2，SsvO2低于ScvO2，差异有统计学意义(P<0.05)。t1时PsvO2，PcvO2的差值与其均值之比为4.12%；SsvO2，ScvO2的差值与其均值之比为2.90%，均小于5%的界限，说明两种血液样本之间有较高的一致性[8]，不影响对患者氧供/氧耗平衡的评估。t2时PsvO2与PcvO2，SsvO2与ScvO2差异缩小，差异无统计学意义(P>0.05)，所以在全身麻醉中，以SsvO2和PsvO2替代ScvO2和PcvO2，不影响对患者术中氧供/氧耗平衡的正确评估。此外，t1时锁骨下静脉血气与上腔静脉血气差异增大，与喉罩插管后循环波动发生时相一致，是全身血流再分布在上腔系的局部反映。与SvO2反映全身氧合情况不同，ScvO2主要反映身体上半部分(如头部、上肢至颈部、躯干上半部分)和身体下半部分中的一小部分的氧合情况。当循环不稳定时，由于氧耗增加，内脏器官和肾脏循环的血液重新分布至身体上半部分中的心脏和脑部，导致ScvO2的异常升高[4，9]。本试验发现，t0-t2时PcvO2，ScvO2呈现快速上升而后轻微下降的趋势，与喉罩插管后循环波动及全身血流再分布有关。老年患者可能同时存在脑血流异常灌注、脑摄氧率的下降、局灶性脑氧供不足等情况，应当引起高度重视。在全身麻醉中，影响血液二氧化碳分压(PCO2)的主要因素是组织灌注[3]。中心静脉-动脉二氧化碳分压差(Pcv-aCO2)是反映组织灌注的重要指标，临床以Pcv-aCO2<6 mmHg和ScvO2>70%两项指标指导脓毒血症休克患者的液体复苏[10-11]。t0—t3时，PsvCO2和PcvCO2变化趋势一致，呈升高的趋势；PsvCO2高于PcvCO2，数值与肘静脉血二氧化碳分压相近[6]；t0—t3时，Psv-cvCO2依次为1.800 mmHg，4.013 mmHg，2.993 mmHg和4.600 mmHg，t1和t3时Psv-cvCO2的增大，可能与喉罩插入以及手术刺激引起的循环波动有关。但t1—t3时的差值整体较小而且稳定(2.993～4.600 mmHg)，所以围术期可以监测PsvCO2和PaCO2，以PsvCO2估算PcvCO2，并计算Pcv-aCO2，从而对患者组织、脏器灌注做出快捷、正确评估并指导液体治疗。

表4 22 例患者同时段采集锁骨下静脉血与上腔静脉血成对数据分析

在全身麻醉机械通气条件下，锁骨下静脉血气与上腔静脉血气的变化趋势相一致。在喉罩插入后5 min，各项血气指标的差异增大；在喉罩插入后20 min，差异缩小。以SsvO2和PsvO2替代ScvO2和PcvO2，不影响对患者氧供/氧耗的正确评估。以PsvCO2估算PcvCO2，并计算Pcv-aCO2，能够对围术期患者血流再分布或组织、脏器灌注不足做出快捷有效的评估。