我国六省社区医务人员离职意愿及影响因素分析

杨丽，尤莉莉，连至炜，陈新月，赵鹏宇，刘远立

社区卫生服务中心(community health service center，CHS)是构成社区卫生服务网络的重要组成部分，卫生人力是其提供基本医疗服务和基本公共卫生服务的主要载体。但目前我国社区医务人员“留不住”的现象十分常见[1]。国内外研究表明，离职意愿能很好地预测最终的离职行为，工作满意度、工作倦怠及组织承诺是预测离职意愿的重要前因变量[2]；但目前我国针对社区医务人员离职意愿的研究则较少，研究社区医务人员离职意愿与工作满意度、工作倦怠及组织承诺之间关系的研究则更少。鉴于此，本研究以社区医务人员为研究对象，分析其工作满意度、工作倦怠、组织承诺及离职意愿现状，探讨社区医务人员离职意愿的影响因素，为提高社区医务人员的工作满意度、组织承诺，降低工作倦怠、离职意愿提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

采用多阶段分层整群抽样方法，先根据地理位置和经济发展水平的不同进行分层随机抽样，抽取东部的河北省廊坊市、江苏省苏州市，中部的黑龙江省哈尔滨市、湖南省长沙市，西部的贵州省贵阳市、陕西省西安市；再依据各地区社区卫生服务机构名单进行方便抽样，6个市各抽取5个CHS；最后采用整群抽样方法，于2019年1-4月，对30个CHS所有在岗的医务人员进行问卷调查。共发放问卷900份，回收有效问卷865份，回收有效率为96.1%。

1.2 调查工具

调查问卷在查阅文献和专家咨询的基础上针对社区医务人员的特征自行设计。主要包括以下五部分内容：一般情况、工作满意度、工作倦怠、组织承诺及离职意愿。其中，工作满意度、工作倦怠和组织承诺维度的题目，采用Likert 5级评分法，非常不满意为1分、不满意为2分、一般为3分、满意为4分、非常满意为5分，将非常不满意、不满意，合并统计为“不满意”；满意和非常满意统计为“满意”。此外，离职意愿采用单一问题测量，询问“您是否愿意继续从事目前工作”，问卷内部的总体一致性系数为0.922，表明问卷的信度较高，结构效度采用探索性因子分析方法，Bartlett球度检验结果P<0.05，量表的KMO值接近1，表明问卷具有较好的结构效度。

1.3 统计分析方法

采用SPSS 22.0进行数据分析，用Person相关分析来比较工作满意度、工作倦怠、组织承诺与离职意愿的相关性；采用卡方检验比较不同人口学特征社区医务人员的离职意愿；采用Logistic逐步回归方法分析离职意愿的影响因素，检验水准入选标准≤0.05，剔除标准≥0.10，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

本研究调查的社区医务人员东部占39.8%，中部占19.0%，西部占41.2%；以女性为主，占83.6%；年龄主要分布在26～45岁，占68.7%；婚姻状况以已婚为主，占76.6%；超过一半的有子女，占72.6%；文化程度以大专及以下学历为主，占56.3%；初级及以下职称占比较高，达75.4%；聘用合同工占60.8%；专业以护理(占36.1%)和临床医学(占33.8%)为主，合计占比超过50.0%；平均税后月收入主要分布在5 000元及以下，占79.1%。

2.2 离职意愿单因素分析

本次调查865例社区医务人员，308例有离职意愿，占35.6%。不同地区、年龄、婚姻状况、有无子女、聘用情况、专业、平均税后月收入的社区医务人员离职意愿差异有统计学意义(P<0.05)。其中西部、年龄在25岁及以下、未婚、无子女、聘用合同工、护理专业、平均税后月收入在5 000元及以下的社区医务人员离职意愿最高。见表1。

表1 社区医务人员的基本情况及离职意愿情况 n(%)

2.3 工作满意度、工作倦怠、组织承诺与离职意愿

工作满意度整体平均得分为3.52±0.67分，其中薪酬制度维度满意度的得分最低，为3.12±0.88分，得分最高的是社会关系维度(3.72±0.72分)。工作倦怠整体平均得分为2.74±0.81分；组织承诺整体平均得分为3.69±0.66分。见表2。

Person相关分析结果显示，工作满意度与组织承诺维度与离职意愿均呈显著负相关(r=-0.469、-0.355)；工作倦怠维度与离职意愿呈显著正相关(r=0.402)。见表2。

2.4 离职意愿多因素分析

以社区医务人员离职意愿为因变量(0代表无离职意愿，1代表有离职意愿)，以单因素分析结果中有统计学意义的人口学特征变量及工作满意度、工作倦怠、组织承诺的8个二维因子为自变量，进行多因素Logistic逐步回归分析，变量赋值情况见表3。

表2 社区医务人员工作满意度、工作倦怠、组织承诺与离职意愿相关分析结果

表3 医务人员总体离职意愿影响因素多因素Logistic回归分析的自变量赋值表

表4显示模型拟合效果较好。模型4回归结果显示，专业、薪酬制度、工作意义、人格解体、情感衰竭、机会承诺对离职意愿的影响差异有统计学意义(P<0.05)。在专业方面，相比于临床专业，预防专业的社区医务人员具有更强的离职意愿。薪酬制度、工作意义和机会承诺的回归系数分别为-0.488,-1.409和-0.304，均小于0，说明薪酬制度满意度、工作意义满意度及机会承诺得分越低，离职意愿越强；人格解体和情感衰竭的回归系数分别为0.656和0.666，均大于0，说明人格解体和情感衰竭得分越高，离职意愿越强。见表5(因表格容量有限，仅列出了模型4分析结果有统计学意义的变量)。

表4 社区医务人员离职意愿Logistic回归分析模型检验系数

表5 社区医务人员离职意愿多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

3.1 社区医务人员离职意愿现状

本研究结果显示，社区医务人员整体离职意愿为35.6%，与唐雪华等(34.5%)[3]和沈冰洁等(34.0%)[4]的研究结果基本处于相同水平。相对于东部、中部，西部地区医务人员的离职意愿较强，达45.2%，这可能是与西部社区医务人员的待遇较低、职称晋升较困难有关[5]。随着年龄的增长社区医务人员的离职意愿出现下降的趋势，以25岁及以下年龄组的离职意愿最高，这与罗良初等[6]和郑燕等[7]研究结果类似，这可能是因为这个年龄组的医务人员多为90后，他们刚进入工作岗位，对实际的工作环境等与期望存在一定的差距，同时目前对基层的考核较多，容易出现落差感。护理专业的医务人员离职意愿较高，这可能是与医院护理工作相比，社区护理服务工作量较大，工作更为繁琐有关[8]。建议今后应重点关注西部、≤25岁、护理专业的社区医务人员。

3.2 社区医务人员工作满意度及组织承诺越低，离职意愿水平越高

本研究结果显示，工作满意度与离职意愿呈负相关，这与孟润堂等[9]对湖北省汉川市护士离职意愿影响因素研究结果一致。其中对薪酬越不满意离职意愿越强；自感工作意义越小离职意愿越强。此外，本研究结果也表明组织承诺得分越低，离职意愿越强。本研究进一步证实了工作满意度和组织承诺对社区医务人员的离职意愿具有反向预测作用[10-12]。建议机构管理者及政府应努力提高社区医务人员的薪酬待遇，使其技术价值和社会价值得以体现；机构层面应营造良好的医患关系及改善医务人员工作环境，让医务人员有归属感，从而提高社区医务人员的工作满意度及组织承诺。

3.3 社区医务人员的工作倦怠水平越高，离职意愿水平越高

本研究结果显示，社区医务人员的工作倦怠与离职意愿呈正相关，工作倦怠越强，离职意愿越高，这与其他研究结果一致[13-14]。已有研究表明，社区医务人员是工作倦怠的高发人群，社区医务人员工作内容冗杂、工作量繁多、工作强度大等极易导致工作倦怠[15-16]。目前社区卫生服务中心的医务人员不仅要开展基本医疗服务，同时也要开展基本公共卫生服务。有研究显示，社区卫生服务中心医务人员30%～90%的工作时间用来提供基本公共卫生服务[17-18]，这与他们的工作倦怠密切相关。随着国家基本公共卫生服务项目的不断细化，导致社区医务人员的工作量在不断加大。建议政策制定者今后应科学评估社区卫生服务中心等社区卫生机构开展这些服务的能力，对于较难开展的项目，应探索与专业机构合作开展服务，例如结核病患者健康管理、严重精神障碍患者健康管理项目，应分别与结核病防治所、精神卫生中心合作开展，减轻社区医务人员的工作压力，进而降低其工作倦怠感。

维持社区医务人员队伍的稳定有利于提升基层服务能力，有助于缓解“看病贵、看病难”问题。为此，基于本研究结果，提出以下建议：国家层面，应提高社区医务人员的薪酬待遇及合理设计社区医务人员的工作量；机构层面，应营造和谐的医患、同事关系及优化服务流程，同时为医务人员提供充足的学习、培训机会、晋升空间等，来提高他们的工作满意度和组织承诺，降低其工作倦怠感，从而减少他们的离职意愿。

4 局限性与展望

本研究具有一定的代表性，研究对象覆盖了东、中、西三个地区，研究结果在一定程度上能反映我国社区医务人员的离职意愿。但不可否认，本研究也存在一定的局限性，首先，离职意愿仅采用二分类问题衡量；此外，也未能明确工作满意度、工作倦怠、组织承诺及离职意愿是否存在中介效应。在未来的研究中，可以利用离职意愿量表来测量离职意愿，在分析时建立结构方程模型，更加全面地探究社区医务人员离职意愿的影响因素及路径，从而为稳定基层卫生人力队伍提供更加有建设性的建议。