基于证素辨证的干眼证候评分体系的建立

李书楠，刘培，彭俊，曾志成，黄学思，蒋鹏飞,，彭清华,*

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007)

干眼(Dry eye disease，DED)是泪液和眼球表面的多因素疾病[1]，全球平均发病率为14%～33%，我国DED的患病率约为10%～33%，其发病率有逐年增高的趋势[2-3]，使得干眼受到医学领域的广泛关注，已成为国内外眼科的研究热点。目前多通过对患者眼部干涩感或针刺感、烧灼感、异物感、疲劳感、不适感、视物模糊等症状的描述，对干眼的症状进行评分，尚未有中医特色的证候评价体系。本研究基于朱文锋教授提出的证素辨证理论，通过对131例干眼患者证候、证素的分析，归纳出干眼患者的中医证候评分体系，为临床干眼的诊疗及中医辨证施治提供一些思路。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2019年7月—2019年10月在湖南中医药大学第一附属医院眼科干眼门诊就诊的146例连续病例，诊断为干眼共131例，其中男51例，女80例；年龄23～52岁，(42.25±7.75)岁；病程3～15个月，(10.75±3.39)个月。其中重度干眼5例，中度干眼41例，轻度干眼89例，无干眼11例。

1.2 干眼诊断标准

符合2013年《干眼临床诊疗专家共识》[3]和2007年《国际干眼工作组对干眼的症状诊断标准》[1]：存在眼部干涩感或针刺感、烧灼感、异物感、疲劳感、不适感、视物模糊等主观症状，泪液分泌试验(SchirmerItest，SIT)≤10 mm/5 min，泪膜破裂时间(break up time，BUT)≤10 s、角膜荧光素钠染色评分(fluorescent，FL)见角膜上皮散在点状着色。

1.3 纳入标准

1)年龄18～65岁；2)无药物和食物过敏史；3)签署知情同意书；4)均自愿参加本研究。

1.4 排除标准

1)合并有严重心脏疾病、肝脏疾病、肾脏疾病、血液病、免疫性疾病等；2)合并有泪腺功能异常，如先天性无泪症、先天性无泪腺、泪道阻塞和急慢性泪囊炎等；3)合并有白内障、青光眼、眼外伤、角结膜化学伤等其他眼病者；4)合并眼睑异常，如眼睑内外翻、眼睑闭合不全等；5)合并眼前节急慢性炎症者；6)近3个月内行眼部手术者，如翼状胬肉手术、青光眼手术、眼睑重建术、白内障手术及内眼手术者；7)妊娠或哺乳期妇女；8)近1个月佩戴角膜接触镜者。

2 方法

2.1 观察指标检测方法

2.1.1 泪液分泌试验(SchirmerItest，SIT)

不使用表面麻醉药物，将试纸置入患者被测眼下结膜囊的中外1/3交界处，瞩患者向下看或轻轻闭眼，5 min后取出滤纸，测量滤纸湿润长度。连续测量3次取平均值。

2.1.2 泪膜破裂时间(break up time，BUT)

手持荧光素钠试纸(天津晶明新技术开发有限公司，批号：20100040)尾部，将荧光素钠试纸头部置于患者下睑结膜囊内3 s后取出，嘱患者瞬目数次后平视前方，使荧光素钠均匀分布在角膜表面，检查者在裂隙灯(苏州六六视觉科技股份有限公司，型号:YZ5J)的钴蓝光下用宽裂隙光带观察，从最后一次瞬目后睁眼至角膜出现第1个黑斑时间即为BUT。连续测量3次取平均值。

2.1.3 角膜荧光素钠染色评分(fluorescent，FL)

BUT试验后，裂隙灯钴蓝光下观察角膜上皮染色情况。角膜4个象限，每个象限分为0～3分，无染色计0分，1～30个点状着色计1分，>30个点状着色为融合计2分，角膜点状着色融合、丝状物及溃疡计3分。

2.2 中医证候规范方法

即证的外候，是每个证型所表现的具有内在联系的症状及体征[4-5]。证候是辨证的依据，由于病情表现的多样性与复杂性，证候存在着一症多名，或多症一名的现象，因此朱文锋教授认为要开展证素辨证研究，首先应对证候名称进行规范[6]，包括：1)证名要求规范；2)症状须各自独立；3)不使用诊断性术语；4)利于反映病情本质；5)正确诠释症状；6)症状轻重要区分；7)客观选择指征。对每个证型的证候名称进行规范后，再进行相应的证素提取。

2.3 中医证素提取方法

证素，即证的要素，包括病位证素与病性证素。证素具有以下特征：1)证素是具体诊断单元；2)证素不等于证候，证候是现象，证素是本质；3)证素是构成证名的要素；4)证素包含正邪相争的本质；5)证素不等于病机，病机是对病证产生、出现和变化的理论阐述和预测，证素则是对当前证候进行分析而做出的病理本质判断；6)证素体现病位；7)证素有一定的组合规则；8)证素间可有重叠涵盖关系[7]。

2.4 诊断权值计算方法

诊断权值包括实际权值与计算机权值，本文中所列举证素后均标明了实际权值([]内的数字)与计算机权值([]后的数字)。得到某一证素权值的方法参考《证素辨证学》[6]，具体为：从“证素辨证数据库”资料中统计出证候、证素频数(证候总频数、证素总频数，各证候发生相关证素的频数、各证素发生相关证候的频数)；按高频数变量权轻、低频数变量权重的原理，据各证候的总频数计算各自的权值，据各证素的总频数合理分配各自的权值；将某证候在某证素中出现的频数乘以该证候的权值，即为该证候对该证素判别的实际权值。本文所用诊断权值均引用《证素辨证学》[6]中的证候实际权值。并将与干眼相关的证候归纳如下。

2.4.1 始因等

感受暑热火邪(热=[4]20；暑=[13]64；湿=3[14])，环境干燥(表=[3]14；燥=[8]40；湿=-[4]20；津亏=[4]18)，病情与情志有关(肝=8[40]；气滞=8[40])。

2.4.2 寒热

感受暑热而发热(表=[2]12；热=[2]12；暑=[6]30；湿=[2]12)，发热(表=[3]14；外风=[3]14；血寒=-[3]14；热=[4]20；血热=[3]14；阴虚=[1]4)。

2.4.3 疼痛部位

目痛(肝=[4]20；外风=[4]20；热=[2]8；血虚=[2]8；)。

2.4.4 疼痛性质

灼痛(寒=-[2]10；热=[4]20；阳虚=-[2]12；阴虚=[2]8)，隐痛(气虚=[3]14；血虚=[2]10；阳虚=[3]14)。

2.4.5 头身不适感

眼花(肝=[8]40；肾=[4]22；湿=[2]10；痰=[4]22；阳亢=[4]19；气虚=[3]16；血虚=[8]42；阴虚=[6]28；动风=[6]30)，视歧(肝=[8]40；脾=[2]10；肾=[2]12；气陷=[3]13；血虚=[2]10；阴虚=[2]12；动风=[4]18)，眼干涩(肝=[4]20；肾=[3]15；燥=[3]15；阳亢=[2]10；血虚=[2]12；阴虚=[5]23)，视物模糊(肝=[4]20；肾=[3]16；阳亢=[2]12；血虚=[4]22；阴虚=[3]14；精亏=[2]8)，畏光(肝=[8]40；表=[5]25；外风=[4]21；热=[7]36；血瘀=[2]12；阳亢=[3]14；阴虚=[3]14)，倦怠乏力(脾=[5]24；暑=[4]20；湿=[3]16；气虚=[5]24；气陷=[3]16)，腰膝酸软(肾=[7]34；气虚=[2]10；阳虚=[2]12；阴虚=[2]10；精亏=[4]20)。

2.4.6 睡眠情志声音

神疲(心神=[2]10；暑=[2]10；湿=[2]12；气虚=[4]22；气陷=[3]16)，失眠(心神=[8]40；阳亢=[4]18；血虚=[2]12；阴虚=[4]20)，多梦(心神=[4]18；肝=[2]12；阳亢=[2]12；气虚=[2]10；血虚=[4]22；阴虚=[4]18)，烦躁(心神=[2]10；肝=[3]16；热=[2]8；气滞=[2]10；阳亢=[2]10；阴虚=[2]12)。

2.4.7 饮食口味

口渴(热=[4]20；血热=[4]18；暑=[2]10；燥=[5]23；阴虚=[4]18；津亏=[5]23)，咽干(肺=[2]10；肝=[2]12；肾=[2]10；半表半里=[2]12；燥=[2]10；阳浮=[3]14；阴虚=[5]24)，口苦(肝=[4]20；胃=[2]10；胆=[6]30；半表半里=[6]28；寒=-[4]20；热=[2]12；气滞=[3]14；阳亢=[2]10；阴虚=[2]9)。

2.4.8 大便

经常便秘(脾=[2]10；胃=[2]12；小肠=-[4]20；大肠=[10]50；血虚=[5]24；阴虚=[6]30；津亏=[3]14)，大便干结(大肠=[3]16；燥=[2]12；阳亢=[2]10；血虚=[2]12；阴虚=[4]20；津亏=[2]12)。

2.4.9 小便

尿短黄(热=[4]18；暑=[2]10；燥=[2]12；阳浮=-[6]30；阴虚=[3]14；津亏=[4]18)。

2.4.10 头面五官体征

目赤无所苦(肝=[3]16；热=[3]15；阳亢=[5]24；阴虚=[2]10)，鼻唇干燥(肺=[2]12；热=[2]12；血热=[2]11；燥=[5]24；阴虚=[3]14；津亏=[5]23)。

2.4.11 舌象

舌有裂纹(热=[2]10；血热=[2]10；燥=[4]20；湿=-[4]20；痰=-[2]12；阴虚=[5]26；津亏=[2]12)，舌体干燥(寒=-[2]10；热=[2]10；燥=[2]12；湿=-[2]12；痰=-[2]12；饮=-[2]12；水停=-[2]12；阴虚=[2]10；津亏=[5]25)，舌苔黄(寒=-[4]20；血寒=-[2]10；热=[6]28；血热=[3]16；阴虚=[4]18)，舌苔干燥(热=[2]12；血热=[2]10；燥=[2]12；湿=-[4]220；饮=-[4]20；水停=-[4]20；阴虚=[2]10；津亏=[4]20)。

2.4.12 脉象

脉沉(表=-[4]20；阳虚=[2]10)，脉数(外风=[3]14；热=[4]20；血热=[3]14；阳虚=[1]6；阴虚=[4]18)，脉细(热=-[2]10；气虚=[3]14；血虚=[4]20；阳虚=[2]10；阴虚=[4]20)，脉弦(肝=[4]20；半表半里=[3]14；气滞=[4]20；血瘀=[2]12)。

2.5 证素诊断方法

证素诊断标准参照《证素辨证学》[6]，即以[20]作为通用阈值，各证候对证素贡献度之和达到或超过[20]时，可诊断这些证素。根据权值之和区分证素的轻重：总权值<[14]，该证素的诊断不能成立；总权值在[14]～[20]之间，该证素属Ⅰ(一级，较轻)；总权值在[21]～[30]，该证素属Ⅱ(二级，明显)；总权值>[30]，该证素属Ⅲ(三级，严重)。合计权值为证素权值×证候出现频次。

2.6 统计学处理

应用Epi Data3.1建立数据库，对纳入文献进行信息提取与数据录入，经过对比核查，将最终数据导入SPSS23.0软件进行统计分析。

3 结果

3.1 干眼患者SIT、FL及BUT情况

131例干眼患者进行了SIT、FL及BUT测定，多数患者为轻度和中度干眼，见表1。

表1 干眼患者SIT、FL及BUT情况

3.2 干眼患者证候分布情况

131例干眼患者共计出现31种证候，根据中医证候规范方法对证候名称进行规范，得到28种证候，按证候出现频率高低归纳证候分布情况，频率≥10%的证候有22种，“眼干涩”频率最高，为100%，“鼻唇干燥”频率为77.86%，“小便黄”频率为73.28%，这 3种证候也是中医眼科学中干眼常见证候基本一致[8]，见表2。

表2 纳入文献中频率≥2%的证候分布情况

3.3 干眼患者证候中证素提取情况

将22种证候与相应证素一一对应，证素权值相加得到干眼证候总权值，干眼证候涉及病位证素2种，病性证素9种，其中Ⅰ级证素2种，分别为血虚、血热，Ⅲ级证素5种，分别为肝、热、阴虚、燥、津亏，见表3。

表3 干眼患者常见证候的证素量表

3.4 干眼证候评分表与干眼症状评分表对比情况

干眼症状评分表共7条：眼部有无干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视疲劳和视力波动，干眼常见证候共22条，根据干眼常见证候制成干眼证候评分表，共14个证候，分别为有无眼干涩感、鼻唇干燥感、小便黄、咽干、畏光、情志不舒、口渴、口苦、舌苔或舌体干燥、心烦、视疲劳、目灼痛感、脉数和便秘。无症状计0分，偶尔出现症状计1分，间断出现轻度症状计2分，持续出现明显症状计3分。总评分相加，即为干眼证候评分。

4 讨论

证素辨证是由证素组成的规范证名，其思维模式是一种科学的、先进的模式，以此模式为基础，本研究对131例干眼患者进行证候归纳，得到了22种常见干眼证候。自朱文锋教授提出证素辨证以来，临床辨证诊疗得到规范，辨证趋于标准[9]。证素辨证主要针对大内科疾病，其证素多为全身性或较为明显的症状，这种辨证方法在内科、外科、妇科等学科应用较多[10-13]，在眼科的应用较少。本研究尝试了从证素辨证的角度对干眼证候进行证素提取与分析，发现干眼病位证素为肝，盖因肝开窍于目，肝气通于目，肝与目在生理、病理上极其密切，肝郁不舒常可导致目病。性激素水平变化会诱发心里障碍，在一定程度上引起抑郁[14-15]，性激素水平的变化同时也是干眼的主要危险因素[16-17]，有学者报道，干眼患者多有焦虑抑郁现象，以疏肝解郁法治疗干眼，疗效较好[18-20]。干眼病性证素与血热、血虚、阴虚、热、燥、津亏等密切相关，这对明确干眼中医特点，指导临床诊疗有极大价值。

目前证素辨证在干眼证候中的应用仍存在不足之处，如阴虚、津亏、燥等证素在干眼中普遍存在，以此证素诊断干眼，疾病敏感性较低，需要提取更多能表现干眼特征的证素，并进行归纳、证候证素编码，通过数据挖掘确定这些证素的实际权值及计算机权值，使《证素辨证学》证素分析方法应用到干眼的辨证论治中。

本研究也有一些不足之处，如纳入的干眼患者多为轻度和中度干眼，因此在干眼证候上可能会有误差，如重度干眼患者多有视力波动，在本研究中此证候表现不明显。纳入的干眼患者人数过少，不能全面的代表干眼的证候特点。今后仍需大样本的数据采集，以完善干眼中医证候量表，使之符合真实世界。

本文主要通过证素辨证理论对干眼进行了证候与证素提取，并粗略建立了干眼中医证候评分表，归纳了具有干眼疾病特点的常见证候，并提取了一些能代表干眼疾病特征的证素。本文虽粗浅的建立了干眼证候评分表，但其准确性、科学性仍有待于临床的验证，对干眼各种病理变化的证素分析、提取、计量权值都还需要进一步研究。