拘禁球囊技术在AMI患者急诊介入处理分叉病变术中的安全性及对近中期预后影响

简新闻，樊泽元，季汉华，李莉，刘弢

急性心肌梗死（AMI）的处理关键在于尽快恢复梗死心肌灌注，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是其重要治疗手段之一，术中需迅速而简捷地开通梗死相关动脉以改善临床预后。然而，术中常遇到冠状动脉（冠脉）分叉病变，占PCI的10%～20%，增加了操作复杂性，导致心脏不良事件发生（包括术中边支急性闭塞、术后边支丢失、术中无复流现象，再发心肌梗死、支架再狭窄、支架内血栓等）[1-5]。研究表明，拘禁球囊技术边支预埋伏球囊保护作用，可减少边支闭塞风险，改善预后[6-12]。本研究总结了我院近年来对AMI分叉病变患者的治疗情况，比较分叉病变急诊PCI两种处理方法的安全性及近中期疗效，为处理心肌梗死患者急诊干预分叉病变提供更为简单有效的治疗策略。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2016年1月至2018年6月于北京大学民航总医院收治的确诊为急性ST段抬高心肌梗死并行PCI的真性分叉病变（Medina 1.1.1）患者87例，根据术中采取保护分支方式不同分为两组：观察组39例，其中男性21例，女性14例，年龄43～87岁，平均年龄（62.9±9.7）岁。观察组予以边支预埋伏球囊，主支小压力释放DES后，边支球囊小压力扩张后撤出，主支支架再充分扩张。对照组48例，其中男性32例，女性16例 ，年龄42～86岁，平均年龄（61.8±10.5）岁。对照组予以分支导丝保护，主支植入DES后，交换导丝后，重新边支血管保护，主支支架后扩张或行主支和边支球囊对吻扩张，根据边支球囊对吻后情况必要时支架植入。入选标准为：①符合中华医学会心血管分会制定的急性心肌梗死诊断和治疗指南提出的STEMI 的诊断标准； ②发病＜12h；③接受急诊PCI手术，靶血管（IRA）成功植入支架。排除标准：①预期寿命＜1年； ②PCI术前已发生AMI严重并发症者；③严重感染和肝肾功能不全；④既往有脑出血病史，活动性出血及重大手术病史者；⑤凝血功能异常。

1.2 PCI用药所有患者在PCI术前或即刻，均给予阿司匹林肠溶片300 mg或氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg。PCI后，患者均需口服阿司匹林肠溶片（100 mg，qd）和氯吡格雷（75 mg，qd）或替格瑞洛90 mg bid，至少一年。

1.3 统计学方法所有数据均用SPSS 17.0 软件包进行统计学分析，正态分布的计量数据用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以率或百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P

＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基线资料两组患者在年龄、性别、吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、冠心病家族史、发病-球囊开通时间，术前心功能和替格瑞洛使用等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者一般情况比较（n，%）

2.2 两组患者术中并发症发生情况观察组术中2例患者出现犯罪血管主支血管发生无复流；3例发生边支闭塞或次全闭塞，均最后完成主支和边支对吻后扩张，术后除1例发生分支发生慢血流，其余患者边支血管和所有主支血管前向血流均为TIMI 3级血流。对照组术中2例出现犯罪血管主支血管发生无复流；在接受主支支架植入后，发生边支闭塞4例和次全闭塞5例，其中2例行边支支架植入，5例交换导丝后边支开口扩张，最后主支和边支血管对吻后扩张，2例发生边支闭塞，未最后完成主支和边支血管对吻后扩张，4例患者分支血管术后发生慢血流。两组观察比较得出结论：术中发生边支闭塞或次全闭塞率，对照组高于观察组（5.1% vs. 18.8%，P=0.115）；主支血管血流TIMI3级获得率无差异，两组比较差异无显著性（P＞0.05），分支冠脉血流TIMI3级获得率优于对照组，但无统计学差异（97.4%vs. 87.5%，P=0.511）；两组手术平均操作时间无差异（P=0.507）（表2）。

2.3 住院期间和术后12个月随访期间的主要不良心脑血管事件（MACCE）包括不稳定型心绞痛、非致死性心肌梗死、靶血管血运重建、脑血管意外、心血管性死亡和随访期间发生心力衰竭需住院治疗等，两组间MACCE发生率，观察组优于对照组（12.8% vs. 25%，P=0.154）（表3）。

2.4 两组患者术后12个月病变血管狭窄情况术后12个月，观察组中25例，对照组中32例患者复查冠脉造影，两组患者主支血管均未见再狭窄，观察组1例分支闭塞，远端已形成较好侧枝，对照组2例闭塞，其中1例为分支支架内闭塞，均形成较好侧枝。

表2 两组患者冠脉造影和冠脉干预的比较（n，%）

表3 两组患者住院和随访期间发生主要心脏事件的比较（n，%）

3 讨论

AMI患者介入治疗中，常遇到冠脉真性分叉病变，为减少手术操作及并发症，需选择主支单支架技术简单操作。但单纯强调Cross-over技术易导致重要边支的狭窄加重甚至闭塞，从而出现PCI相关性心肌梗死，不仅增加了手术风险和术后发生并发症的风险，还会影响患者生活质量及预后[1-5]。分叉病变术中的边支受累主要与斑块、血栓及血管界嵴移位等多种因素密切相关，有效的边支保护是单支架策略的关键。拘禁球囊技术（JBT）的主要步骤：通过主支和分支分别置入导丝，对主支血管经球囊预扩后，置入支架的同时分支血管置入小球囊，以命名压先释放主支架，分支球囊低压扩张，根据分支开口受累及实际血流情况，必要时分支球囊充分扩张，撤出分支球囊。如分支严重受累，则交换导丝进一步重建分支血流，必要时主支和边支行对吻后扩张或边支植入支架。最后对主支支架使用后扩张囊充分后扩张。JBT通过分支球囊拘禁于分支开口，可有效减少斑块移位和界嵴移位，保证分支前向血流通畅，即使分支严重受累，分支残余空间也较大，便于重新导丝经支架孔眼进入分支，改变手术策略而行其他操作。研究表明[6-12]JBT可降低分叉病变操作的难度，有效保护分支血管前向血流，减少X线曝光时间，缩短手术时间。

Depta等[7]较早报道了对非左主干分叉病变运用JBT远期临床效果，通过对406例（424处分叉病变）行PCI的患者，倾向性评分匹配分组（n=81），经过平均2.7±2.1年的随访，发现运用JBT处理分叉病变患者的边支丢失、再发心肌梗死、靶血管重建、死亡等复合终点事件的发生率明显低于对照组。本研究通过对AMI患者的真分叉病变，使用拘禁球囊相关病例与对照组进行研究分析，提示与传统边支简单导丝保护技术比较，JBT能减少边支发生闭塞风险，提高单支架策略的成功率，减少MACCE事件，两组手术时间差异不大。拘禁球囊近端尽量接近支架近端，操作轻柔，切忌粗暴动作，本研究观察组未见病例出现拘禁球囊不能撤出和将支架移位。两组通过12个月后的随访，经冠脉造影复查的患者均未见主支血管支架内再狭窄，但需进一步远期观察疗效。AMI患者的冠脉真分叉病变的急诊PCI术中，JBT的使用，其即刻效果及近中期疗效均优于常规边支保护技术趋势，这一技术是可选择性应用于冠脉分叉病变介入治疗技术，值得进一步推广和改良。

本研究局限性在于：样本量数较少，随访时间较短，且为单中心回顾性研究，病例选择上可能存在偏倚，后期并非所有患者均行冠脉造影复查，影响了研究的可靠性，需远期进一步观察。