急性ST段抬高型心肌梗死在新型冠状病毒肺炎疫情防控时期急诊救治效率研究

赵冬婧，汤玮，曹树军，王文斌

2019年12月以来新型冠状病毒肺炎在我国湖北、武汉感染并迅速在全国各地蔓延，全国各省市包括北京市各区也启动公共卫生事件一级响应，全民防控，精准防控，共同抗疫，2020年2月11日，世卫组织（WHO）宣布将新型冠状病毒感染的肺炎正式命名为“Corona Virus Disease 2019（COVID-19）”[1]。急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）作为发病急、猝死率极高的急危重症，在COVID-19防控期间的救治情况显得尤为重要，2020年2月国家公布了新版心肌梗死救治指南《新型冠状病毒防控形势下急性心肌梗死诊治流程和路径中国专家共识（第1版）》，共识中对如何快速鉴别疑似COVID-19以及急性心肌梗死的救治及再灌注治疗的选择、转运原则等做出详细的说明[2]。我院胸痛中心急诊介入团队在疫情期间积极响应国家防疫策略，严格执行新冠肺炎鉴别诊断流程，并且优化流程，本着不把确诊及疑似病例收入CCU的原则，在疫情期间并未停止急诊介入手术，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者启动急诊手术快速反应预案。北京市大兴区人民医院作为大兴区区域医疗中心，承担着区域内急性心肌梗死患者的救治。本文通过对比2019年非疫情期间及2020年疫情期间不同时期STEMI的发病、急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者的救治效率及院内不良事件发生情况，以进一步证实在新型冠状病毒肺炎疫情防控下优化STEMI的诊治流程是否会影响STEMI患者的救治。

1 对象与方法

1.1 研究对象2020年1月20日国家卫健委宣布将新型冠状病毒肺炎定为乙类传染病并按甲类传染病防控，随着国家限制出入及交通管制、隔离、定点救治等措施的有效实施，使我国疫情在2020年3月末逐渐出现有效控制的局面，防控取得了阶段性胜利，我院也从2020年3月23日宣布恢复医院内正常诊疗。本研究选取北京市大兴区人民医院心内科2020年1月20日～3月23日新冠肺疫情期间收治的行急诊PCI的STEMI患者51例作为观察组，2019年1月20日～3月23日非新冠肺疫情期间收治的行急诊PCI的STEMI患者67例作为对照组。所有患者符合急性心肌梗死的诊断标准（第四版全球心肌梗死新定义）[3]并行急诊PCI。伦理审查编号：20200519&20LLKYLX-1-40。

1.2 COVID-19疫情防控时期STEMI救治流程北京市大兴区人民医院作为区域医疗中心，胸痛中心及心内科介入团队承担着区域内心血管急危重症的抢救治疗任务，根据COVID-19流行趋势及心肌梗死救治指南[4,5]，结合2020年2月新版心肌梗死救治指南《新型冠状病毒防控形势下急性心肌梗死诊治流程和路径中国专家共识（第1版）》及其他省市制定的急性心肌梗死相关诊治建议[6-9]，把握“远程会诊、就地治疗、疫情为主、评估风险、安全防护”这五个原则[10]，制定并优化了我院STEMI患者疫情期间的救治流程，院内也集心内科、感染科、呼吸科、急诊科、放射科、检验科等多学科专家组成了专家组（MDT），进行远程会诊决策，指导疫情时期AMI患者的救治。

1.2.1 首诊我院的STEMI患者首诊急诊抢救室，10 min内完善心电图检查，心电图提示STEMI后，同时由急诊完善标准病史、体温测量及2周内流行病学史的采集，在完善常规术前检查的基础上要完善血常规+CRP、胸部CT检查，电话通知心内科当班二线，由心内科二线逐级上报科主任及医务科（或院总值班一线）初步筛查是否可疑COVID-19，按照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五-七版）》，对于排除可疑COVID-19按照《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》的流程，综合评估PCI和管控风险，PCI获益大于风险时可优先行急诊PCI，完善术前知情同意，直入导管室行PCI，导管室所有工作人员在执行诊疗操作时做好三级防护[9]，手术全程家属不得进入导管室，在家属等候区等候（需佩戴口罩）。

1.2.2 首诊于我院“1+N+X”医联体团队的社区卫生医疗服务机构的STEMI患者接诊STEMI的全科医师完善体温测量及2周内流行病学史的采集，完善常规术前检查、血常规+CRP、胸部CT检查（如有条件），第一时间通过微信群及电话把患者的心电图及相关资料传至我院心内科或胸痛中心[10]，如初步排除COVID-19可能，由心内科值班二线医师及急诊介入小组成员会诊评估后，如有急诊PCI指征及意愿，则直接启动导管室，患者120转运前完成初步术前告知（包括手术费用）及口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300～600 mg负荷量或替格瑞洛180 mg，途中120急救医师随时和我院联系，全程了解关注患者情况，心内科二线到急诊抢救室等待患者，待患者到达急诊抢救室后我科值班二线医师再次确定急性心肌梗死诊断后签署手术知情同意书，完善术前准备（如患者未行胸部CT则在我院急诊完善胸部CT），入导管室行急诊PCI，尽量减少医源性就诊延误，保证患者治疗的时效性。

1.3 临床资料患者的一般临床资料：所有数据为回顾性收集，性别、年龄、既往病史情况[吸烟、合并高血压、糖尿病、高脂血症、慢性肺病（哮喘）、慢性心衰、陈旧心肌梗死、PCI及冠状动脉旁路移植术（CABG）病史等]、心功能（Killip分级）、住院天数、治疗转归。

1.4 观察指标观察两组患者发病到首次医疗接触时间（FMC），从进门至球囊扩张时间（D-to-B），D-to-B达标率（达标为90 min内），总缺血时间（从症状发作到导丝通过病变的时间），左室射血分数（LVEF），住院期间辅助治疗设备应用情况（IABP、呼吸机、临时起搏器），不良事件包括：住院期间严重心衰、休克、严重有症状的或导致血流动力学不稳定的心律失常、机械并发症、心血管疾病相关死亡及全因死亡。

1.5 统计学方法采用SPSS 23.0统计软件进行数据处理，计量资料符合正态分布以均数±标准差（±s）表示， 组间比较采用独立样本t检验；不符合正态性分布假设（P＜0.1），采用中位数及四分位数[M(P25，P75)]表示，组间比较采用 Wilcoxon 秩和检验；计数资料以百分率或构成比（%）表示，组间比较采用χ2检验，当存在1≤理论频数T＜5时使用Fisher确切概率法；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料比较两组患者年龄、性别、急性心肌梗死部位、既往病史方面（吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、慢性肺病、陈旧心肌梗死、PCI或CABG、陈旧性缺血性脑血管病），心功能分级，差异无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性。COVID-19防控期间无疑似或确诊的COVID-19 STEMI患者。

2.2 两组救治效率指标比较两组患者FMC、D-to-B、D-to-B达标率、总缺血时间救治效率指标差异无统计学意义（P＞0.05），两组住院期间辅助治疗设备应用情况及LVEF差异无统计学意义（P＞0.05），两组院内不良事件发生情况差异无统计学意义（P＞0.05）；但两组住院时间差异有统计学意义（P＜0.05），COVID-19疫情期间住院时间明显比同期2019年有所缩短。

2.3 两组不良事件发生情况比较COVID-19期间STEMI行急诊PCI患者院内发生严重心衰、休克、严重心律失常、机械并发症、院内死亡率等不良事件和2019年非COVID-19疫情期间相比无明显差异（P＞0.05）。

表1 两组一般资料比较

3 讨论

本研究为评价COVID-19疫情防控期间STEMI患者急诊介入治疗救治效率的回顾性研究。北京市大兴区人民医院作为区域医疗中心，胸痛中心心内科急诊介入团队承担着区域内心血管急危重症的抢救治疗任务，研究发现COVID-19疫情防控期间STEMI发病率较2019年同期发病稍有下降，北京地处北方，冬春季交替时期正是心血管疾病高发季节，研究表明寒冷刺激可能是AMI的危险因素，可加重炎症因子水平[11,12]，COVID-19在冬春季暴发，但疫情防控期间患者居家隔离为主，注意生活方式的改善，作息规律，大家外出减少，导致寒冷对于心血管的刺激减少，也可能为发病减少的原因。

COVID-19防控期间我院STEMI救治始终把握“远程会诊、就地治疗、疫情为主、评估风险、安全防护”这五个原则，而我院为区域医疗中心，在疫情防控期间，由于交通管制的原因，大兴区域内发病的患者本着就近治疗的原则，且我科和下属7个乡镇卫生院及社区卫生服务站有医联体网络及“1+N+X”团队往来，对于首诊在社区及卫生服务站的STEMI患者，我们通过微信或者电话远程会诊的方式，按照共识中对于STEMI患者“就近治疗、定点转运”原则，指导下级医院医生把患者尽快安全120转运至我院胸痛中心进行有效救治，疫情期间仍然和时间赛跑，尽量缩短D-B时间，做到既注意感控风险，也不耽误STEMI患者的救治。

表2 两组救治效率指标比较

表3 两组不良事件发生情况比较

COVID-19疫情暴发期间STEMI救治效率较2019年同期无明显下降总结起来有以下几点：①发病到首次医疗接触时间（FMC）稍有延长：疫情期间患者对于医院的恐慌及拒绝医院就诊等因素[13]，导致患者心绞痛发病未能及时就诊，未能得到及时有效的治疗，最终发展成严重的AMI，且更多的患者在家中药物治疗及观察的时间偏长，导致患者的就诊时间延迟，AMI发病急、致死性高、最佳救治窗口期短、且容易合并呼吸、循环衰竭。但近年来大众健康意识不断提高，目前网络宣传大众对于AMI症状的识别能力有所提高[14]，虽COVID-19期间STEMI患者FMC较非COVID-19期间延迟了近15 min，但和2019年相比并无统计学差异；②D-to-B时间并无延长，稍有缩短：在COVID-19疫情期间，STEMI患者在急诊救治流程中虽增加了14 d内流行病学病史的询问以及完善胸部CT进一步排查疑似COVID-19的步骤，我院优化了疫情期间急性心肌梗死的诊疗流程及医联体模式，使疫情期间D-to-B时间较非疫情时期缩短约8 min，和2019年相比无统计学差异；③总缺血时间稍有延长：疫情期间总缺血时间较非疫情期间稍有所延长，和2019年相比无统计学差异；④住院期间不良事件的发生情况：疫情期间较非疫情期间不良事件发生情况无统计学差异。总之疫情期间我院STEMI的救治效率与非疫情期间等同。

由于疫情期间大多数患者仍存在着“非必需不住院”的原则，对于医院的恐慌因素，同时由于本研究显示疫情期间STEMI患者的心功能较非疫情期间相当，患者病情有所缓解后不愿在医院久留[15]，导致疫情期间患者的平均住院天数较非疫情期间所有缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。

目前国内对于COVID-19疫情期间急性心肌梗死救治效率的报道不多，天津市胸科医院国际国内率先报道[16]在COVID-19期间存在AMI就诊人数明显减少，AMI患者就诊时间延迟、急诊PCI延迟等现象，尽管最大程度保证AMI患者接受早期再灌注治疗，但院内死亡率较非COVID-19流行期间明显升高，尤其急诊室死亡比例明显升高，导致COVID-19流行期间收治的患者心功能更差，临床结局差，死亡率升高。但我院虽报道病例无天津市胸科医院多，但通过比较结果有所差异。

本研究为单中心回顾性研究，报道了COVID-19防控期间我院STEMI行急诊PCI的救治情况，北京市大兴区不是疫情严重地区，COVID-19流行期间北京市大兴区区域内STEMI发病较去年同期稍有减少，但救治效率却较非COVID-19期间相当，提示在COVID-19疫情防控流行期间以“疫情为主、安全防护”的防控原则上，提高急诊COVID-19鉴别诊断效率，进一步优化STEMI救治流程及急性有效的救治策略，综合评估PCI和管控风险，继续医联体合作模式[17]，让STEMI患者尽早接受再灌注治疗，向更多的公众普及心血管疾病的急危症状的识别及处理知识，缩短FMC及D-to-B时间，保留存活心肌，缩短缺血时间，从而改善患者的临床结局，降低死亡率，提高STEMI患者的救治效率。