章勤从心肾论治卵巢储备功能下降经验*

许思佳 张 来 章 勤

浙江中医药大学附属杭州市中医院 浙江 杭州 310007

卵巢储备功能下降(DOR)是由于年龄、遗传因素、医源性或手术原因导致的卵巢内存贮卵泡的数量减少和质量降低，导致女性生育能力下降及性激素缺乏的疾病，表现为生殖内分泌紊乱、排卵障碍和不孕。本病根据其症状，可划分为中医学“月经稀发”“月经先期”“血枯”“闭经”“不孕”“断经前后诸症”等病症。章勤主任中医师系第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，何氏妇科流派主要传承人，省级名中医，曾跟师于国医大师夏桂成，深得其学术要旨。章师从心肾论治DOR，补肾同时加入养心安神之品并辅以情志干预后疗效较佳，现将经验总结如下。

1 基于心肾对DOR的认识

1.1 肾虚为致病之根本：肾藏精，为胞络所系，主宰人体生长发育、生殖繁衍。肾内寓阴阳，肾中元阴元阳互藏交感，方可滋养卵泡。肾阴不足，则天癸满溢失司，影响正常的月经来潮及受孕。肾阳虚衰，命门火衰，则温化无力，胞宫失温，无以行血通脉，影响卵泡正常发育[1]。因此，肾虚为DOR致病之根本。

1.2 心火亢盛为重要环节：心为君主之官，主血脉，藏神，主宰人体生理活动及精神心理活动。《素问·评热病论》曰：“月事不来者，胞脉闭也，胞脉者属心而络于胞中。今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。”《女科经纶》曰：“女子不月，先泻心火，血自下也。”心火亢盛为DOR发生的重要环节，胞脉属心而络于胞中，心主血脉，心血下行于胞中而为月事，女性多忧思抑郁，致心肺之气闭郁，郁而化火，火热灼伤阴血，阴血不得下达胞宫，故经孕异常。

1.3 心肾不交为发病关键：《傅青主女科·种子篇》“身瘦不孕”中提出：“水旺则血旺，血旺则火消，便成水在火上之卦。”又于“下部冰冷不孕”中指出：“盖胞胎于心肾之间，且上属于心而下系于肾。”傅山运用《周易》坎离卦象解释心肾水火，还提出胞宫居于心肾之间，心肾相交，则胞宫藏泻有度，月经规律，胎孕正常[2]。国医大师夏桂成在《傅青主女科》心肾学说的基础上，认为心肾为核心，心为主导，通过心肾交合调控子宫的藏泻功能，提出“心-肾-胞宫轴”的概念[3]。心火和肾水互相作用，互相制约，才得以维持正常生理功能。若心肾水火、阴阳之间失去协调关系，则称为心肾不交。现代社会竞争激烈，女性压力较大，起居无时，加之病程日久，所求不顺，易心生焦虑，忧思恼怒，夜不能寐，则心火独亢于上，心阴不足，肾精暗耗，致卵巢功能下降，见月经量少、错后甚则闭经。

1.4 肝脾气血升降调节影响心肾交合：肝藏血，主疏泄。《傅青主女科·嫉妒不孕》曰：“肝气郁则心肾之脉必致郁之极而莫解。”陈士铎曰：“心欲交于肾，而肝通其气；肾欲交于心，而肝导其津，自然魂定而神安。”肝气在心肾相交过程中发挥重要作用。肝失疏泄，枢机不利，影响心肾之气交合，则经水不行，胞宫失养。脾胃为气血生化之源，脾胃受损，气血生化乏源，则经血断绝。脾主升清，胃主降浊，为人体气机通畅之枢纽，心肾交泰离不开中焦脾胃的枢纽作用。脾胃功能失调，气机郁于中焦，心-肾-胞宫道路受阻，心肾阴阳水火不相交合。因此，肝脾升降有序、气血充盈流畅是维持心肾交合正常运行的重要因素。反之，肝失条达，或脾胃化源亏损，都会影响心肾水火交合，导致卵巢功能下降。

2 从心肾学说论治DOR

2.1 药物治疗：章师结合何氏妇科原有经验方和自己多年临床经验，在根据月经周期阴阳消长规律循期用药的同时，加用交通心肾药物，提出“补肾填精，养心清肝”的DOR治疗法则，具体方药分析如下。

2.1.1 养心清肝育麟方：该方由何氏育麟方及天王补心丹加减化裁而成，适用于卵巢储备功能下降之轻症。药物组成包括当归、白芍、太子参、仙灵脾、菟丝子、肉苁蓉、山茱萸、葛根、柏子仁、绿梅花、酸枣仁、莲子心、茯神。方中莲子心养心血，益肾气，为交通心肾之要药。柏子仁养心滋肾，酸枣仁养肝宁心，两药相伍，共奏补肝益心、养血安神之功。茯神、太子参补心气，当归、白芍补心血，伍以绿梅花疏肝宁心。同时以仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子温肾助阳，山茱萸、葛根滋补肾阴。

2.1.2 清心调肝方：该方由何氏养血清肝方及养阴清心汤加减化裁而成，适用于卵巢储备功能下降之重症，其主要药物组成包括当归、白芍、浮小麦、炙甘草、石决明、白芍、枸杞子、绿梅花、桑叶、穞豆衣、青龙齿、龙骨、煅牡蛎、制远志、龟甲、仙灵脾、苁蓉、山茱萸、生地黄、山药。方中远志为交通心肾之要药，安心气而定智，滋肾水而更益心。青龙齿入心、肝经，镇静安神，清热除烦，龙骨安魂，牡蛎强魄，三者皆可敛神气以镇惊，泻心肝之火而下潜虚阳。穞豆衣、浮小麦、炙甘草调养心阴，敛液除烦。龟甲养心血，山药补心气。山茱萸、生地黄、枸杞子滋阴补肾而升肾水。同时以石决明平肝潜阳，当归、芍药养血柔肝，桑叶清肝止汗，绿梅花调畅气机。

2.2 心理干预：精神心理异常易导致DOR，DOR患者易出现焦虑、抑郁、忧虑等不良情绪，进一步加重DOR，陷入不良循环[4]。在药物治疗的基础上，章师重视对患者的心理干预。患者就诊时，章师进行针对性的心理干预，舒畅患者不良情绪，改善患者失眠、烦躁等症状，并认为心理干预是清泻心火的有效途径。

3 验案举隅

案1：龚某某，女，34岁。2020年5月5日初诊。主诉：未避孕未孕2年余。患者曾因计划外妊娠行人工流产3次，2014年顺产一男婴。平素月经先期，22～24天一行，经量偏少。曾于月经第3天查生殖激素：促卵泡生成素（FSH）23.54mIU/ml。检查抗缪勒管激素（AMH）0.39ng/ml。自然周期卵泡发育不佳，无优势卵泡。经间期拉丝带下不多。刻下：末次月经（LMP）4月23日，超前7天，经量偏少，色黯。自诉寐差易醒，无腰酸，舌质红、苔薄白，脉细。证属肾精亏虚，癸水不足。患者平素月经先期，初诊处于月经中后期，治以补肾助阳，养心安神，佐以滋阴。处方：当归、肉苁蓉、菟丝子各15g，川芎、炒白芍、香附、郁金、泽兰、仙灵脾、柏子仁、怀牛膝、黄芪、山茱萸各10g，绿梅花、制远志、陈皮各6g，葛根30g，山药20g。共14剂。2020年5月19日二诊：患者近日家事所扰，心烦寐艰，腰膝酸软，乳胀明显，便溏，舌黯红、苔薄，脉细。患者本月月经未转，考虑患者即将月经来潮，治以补肾活血。处方：丹参、当归、益母草、山药各15g，炒白芍、郁金、香附、桃仁、泽兰、红花、川芎、苍术各10g，生甘草、砂仁各3g，葛根30g，夜交藤20g。共3剂。考虑到患者经后期尚未复诊，另附一处方嘱患者于月经结束后服用，治以补肾填精，养心清肝。处方：当归、肉苁蓉、夜交藤各15g，川芎、炒白芍、香附、郁金、泽兰、仙灵脾、怀牛膝、龟版、酸枣仁各10g，制远志、陈皮、山茱萸、绿梅花各6g，菟丝子、山药各20g，葛根30g，广木香9g。共7剂。如此循周期调治2个周期后，自测尿妊娠试验阳性，经进一步保胎治疗后病情稳定。

案2：戚某某，女，42岁。2018年10月9日初诊。主诉：月经停闭间作2年余。患者2016年起出现闭经，期间予雌孕激素周期疗法后月经可来潮数月。曾于月经第3天查生殖激素：FSH96.89mIU/ml。刻下：LMP 10月6日，经量偏少。近日常忧思，心烦不宁，夜间潮热频发，寐差易醒，胸闷心悸，腰膝酸软，纳谷不馨，大便燥结，舌质红、苔薄白，脉细。证属肾精亏虚，心肾不交。治以清心滋肾，交通上下，处方：太子参、玄参、酸枣仁、天冬、麦冬、桑椹、柏子仁各10g，丹参、茯苓、当归、熟地黄各15g，制远志、降香各6g，绿梅花5g，夜交藤、葛根各30g，瓜蒌皮9g。共12剂。同时予芬吗通行人工周期。2018年10月22日二诊：LMP 10月6日，今阴道少量漏红，潮热已减，仍有心悸，夜不安寐，舌淡红、苔薄白，脉细。治以益气养阴，收敛止血。处方：黄芪、马齿苋、夜交藤各20g，当归炭、川断、桑寄生各15g，炒白芍、狗脊、旱莲草、女贞子、乌贼骨、瓜蒌皮各10g，红藤30g，生甘草、紫苏梗各5g，茜草炭6g。共14剂。续予芬吗通行人工周期。2018年11月5日三诊：LMP 11月3日，来潮量少，患者心悸、心烦已减，二便尚调，舌淡红、苔薄白，脉细。治以清心滋肾，交通上下。予初诊方去太子参、玄参、麦冬，加川芎、怀牛膝、路路通各10g，月季花6g。共14剂。续予芬吗通行人工周期。后在此方基础上随月经周期加减配合人工周期调理3月余。2019年3月14日四诊：患者LMP 3月10日，未行人工周期，自行来潮，复查FSH：13.9IU/L，头晕心悸、潮热汗出等症俱减，精神亦爽，纳增寐安。以后间断中药调理，未服用激素类药物，随访至2020年6月，FSH一直控制在20IU/L以内，月经周期节律基本正常。