中医脏腑辨治围绝经期综合征的临床研究进展

张冰铭，陆启滨

(南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029)

围绝经期综合征(perimenopausal syndrome，PMS)指妇女绝经前后因卵巢功能衰退、雌激素水平波动或减少所致的一系列自主神经功能紊乱，并伴有躯体、精神、心理症状的一组症候群。临床主要表现为经乱或闭经、心烦失眠、烘热出汗、五心烦热、眩晕耳鸣、神疲乏力、情绪障碍等[1]。古代医书对此无专篇记载，但根据其临床表现的侧重点不同，可将其划分在“郁证”“汗证”“不寐”“心悸”“眩晕”“虚劳”“脏躁”等范畴。中医学认为，围绝经期综合征与肾、心、肝、脾脏腑功能失调密切相关。现代医家根据历代文献记载，在继承传统中医学理论的基础上，通过长期的临床实践，并结合当代社会背景下女性的生理、病理特点，强调围绝经期综合征的病机以肾虚为主，涉及多脏腑功能紊乱[2]，认为本病是由于肾、心、肝、脾脏腑间的阴阳平衡被打破，引起肾阴亏虚、阴损及阳、肝肾阴虚、肝郁肾虚、心肾不交、心肝火旺、脾肾两虚等诸多病理环节引发。西医学关于围绝经期综合征的发病机制尚未明确，认为该病是多种因素共同作用的集合，包括神经内分泌失调、细胞凋亡、氧化应激损伤等。随着现代社会老龄化进程加剧，围绝经期综合征的发病率日益增加，极大危害处于该阶段女性的身心健康，因此，研究如何使女性安稳渡过围绝经期具有重要的临床意义。西医治疗以激素替代疗法(HRT)为主，但因其可能存在的不良反应，如子宫内膜癌、乳腺癌、肝肾功能受损、血栓性疾病、心血管系统疾病等风险增高[3-5]，能否长期使用，临床仍存在争议。中医辨证论治围绝经期综合征经验丰富，疗效确切，安全可靠。现收集近年来中医脏腑辨治围绝经期综合征的相关文献资料，综述如下。

1 一脏(肾)论治

学者们普遍认为,肾为先天之本，藏精，主生殖、生长发育和衰老。围绝经期综合征患者肾气肾精衰退，肾阴肾阳不足，天癸将竭，阴阳失衡，故出现以烘热出汗为主的一系列临床症状。治疗从补肾入手，其中有滋肾阴、补肾阳和肾阴肾阳双补的不同治法。

1.1 肾阴虚

该证型临床发病率最高[6-8]。唐苾芯等[9]采用自拟滋阴补肾方(生地黄、山萸肉、菟丝子、桑椹、黄精、女贞子、墨旱莲、怀山药、太子参、牡丹皮、茯苓、泽泻)治疗51例本病肾阴虚型患者，有效率达96.0%，高于对照组更年安片的88.0%。刘换霞等[10]用七七滋肾汤(熟地黄、生地黄、山萸肉、菟丝子、炒白芍、当归、牡丹皮、茯苓、黄芩等)治疗28例肾阴虚型PMS患者，有效率为85.71%，高于对照组葛根素片的67.86%。梁洁源等[11]运用加味左归饮(女贞子、菟丝子、党参、白术、白芍、熟地黄、山茱肉等)治疗50例肾阴虚型PMS患者，有效率为92.0%，高于雌二醇片/雌二醇-地屈孕酮片复合包装对照组的84.0%。张玉蓉等[12]采用补肾安冲方(熟地黄、龟甲胶、枸杞子、何首乌、酸枣仁、远志、夜交藤、浮小麦、丹参、甘草等)治疗肾阴虚型PMS患者30例，有效率为76.67%，疗效等同于对照组戊酸雌二醇片雌二醇环丙孕酮片复合包装的83.33%，不良反应亦明显小于对照药。范萌[13]将60例肾阴虚型PMS患者分为中药组和西药组各30例，分别用知柏地黄方加减汤剂和替勃龙激素治疗，结果中药组有效率为96.6%，西药组为85.7%，中药汤剂疗效优于激素替代，且不良反应发生率更低。以上治疗方剂中常选补肾阴的中药有熟地黄、山萸肉、女贞子、菟丝子、墨旱莲等，根据现代药理学研究，这些药物大多具有类雌激素样活性，能调节神经内分泌功能，改善围绝经期综合征症状。

1.2 肾阴阳两虚

本病早期表现为肾阴虚证；中后期阴虚及阳，出现肾阴阳两虚证。治疗以滋补肾阴、扶助肾阳为大法。傅金英根据临床多年实践，总结出经验方坤安煎剂治疗本病阴阳两虚证[14]，方中用女贞子、墨旱莲、生地黄、玄参、白芍等滋补肾阴，淫羊藿、巴戟天等温补肾阳，滋阴助阳药同用，阴中求阳，阳中求阴，疗效显著。王旭东拟定更年滋肾汤[15]，用黄柏、知母等滋肾阴降虚火，用淫羊藿、巴戟天、仙茅、制附子等温肾助阳，再加酸枣仁、远志、合欢皮等宁心安神，取得满意疗效。刘川[16]采用补肾至仙汤，史鹏云[17]运用补肾安坤汤各治疗30例本病型患者，结果可显著升高血清雌二醇(E2)水平，降低促卵泡激素(FSH)、黄体生成素(LH)水平，临床有效率达90%以上。两方中均用二至丸、知柏地黄汤加减补肾滋阴，用二仙汤加味扶助肾阳，其中熟地黄“大补五脏真阴”，与女贞子、墨旱莲配伍，长于滋阴补肾、填精益髓；淫羊藿、巴戟天、仙茅等温补肾阳，淫羊藿温肾而不燥， 助阳而不伤阴；黄柏、知母滋肾益阴，善泻下焦相火，使助阳不动火，补阴不滋腻。方药配伍辛温与苦寒并用，壮阳与滋阴并举，平调肾中阴阳，使之阴平阳秘。

2 两脏兼治

2.1 从肝肾论治

2.1.1 肝肾阴虚

古有“肝肾同源”之说。围绝经期女性肾阴亏损，水不涵木，则肝失所养，出现肝肾阴虚的表现。治疗从肝、肾入手，滋水清火，补益肝肾。王子瑜提出肝肾阴虚是围绝经期综合征的主要证型[18]，自拟更年妇康方(生地黄、玄参、山萸肉、山药、枸杞子、白芍、生龙骨、生牡蛎、炒酸枣仁、合欢皮、珍珠母、浮小麦、牡丹皮、夏枯草)滋补肾水，清肝养肝，可明显改善围绝经期患者潮热汗出、少寐多梦、情绪烦躁等症状。王浩等[19]采用名老中医于增瑞经验方二至更年汤治疗肝肾阴虚型患者31例，有效率为100%。黄彩梅等[20]采用女贞汤(女贞子、生地黄、干地黄、当归、黄芩)治疗35例肝肾阴虚型患者，有效率为 91.43%。何洲[21]自拟益肾调肝饮(当归、白芍、续断、杜仲、女贞子、旱莲草、麦冬、枸杞子、怀牛膝、生地黄、桑叶等)治疗40例肝肾阴虚型患者，有效率为100.0%。陈玉玲等[22]自拟滋补肝肾组方(熟地黄、炙龟板、制何首乌、山萸肉、牛膝、女贞子、枸杞子、桑椹、白芍、黄柏、知母、当归、牡丹皮、酸枣仁)治疗肝肾阴虚型患者80例，滋阴补肾、养血柔肝，有效率为93.75%。从肝肾阴虚证治的用药来看，常选择女贞子、墨旱莲、枸杞子、熟地黄、山萸肉、牛膝等。女贞子配墨旱莲滋阴养血，补益肝肾。枸杞子、山萸肉、牛膝均能养肝益肾，其中枸杞子兼益精明目；山萸肉兼能固涩；牛膝强壮筋骨，性善下行，能降上炎之火，可引诸药入肝肾之经。诸药合用，疗效满意。

2.1.2 肝郁肾虚

围绝经期女性肾气渐衰，不能制约肝木，则肝失疏泄，气机郁滞，临床常见肝郁肾虚证。医家从补肾疏肝治疗，取得疗效。李灿东通过证素辨证方法观察200例围绝经期综合征患者[23]，结果显示，肾虚是其病理基础，肝郁是病理变化的重要环节，提出以疏肝解郁为主要治法，兼顾补肾填精，以柴胡疏肝散合百合地黄汤为基本方治疗本病证型。韩明向认为，本病主要病机是肾精亏虚、血虚肝郁，以二至丸合一贯煎化裁[24]。杨梅[25]采用清肝解郁汤治疗32例肝郁肾虚型围绝经期综合征患者，有效率为93.75%。唐艳[26]运用消更解郁汤治疗43例肝郁肾虚型更年期综合征患者，有效率达93.02%。陈文裕等[27]自拟逍遥滋肾饮(柴胡、当归、白芍、女贞子、菟丝子、栀子、丹参、茯苓、甘草)结合周期疗法治疗30例肝郁肾虚型围绝经期综合征患者，有效率为93.3%。以上治疗方药中，常用柴胡、香附疏肝解郁，当归、白芍养血柔肝、敛阴止汗，其中白芍、柴胡一收一散、相得益彰；地黄、山药、山萸肉、菟丝子等补肾填精，将补益肝肾药与疏肝解郁药结合，则肾水得充，肾阴得补，肝体得养，肝郁得疏，诸证得消。

2.2 从心肾论治

不少医家认为，围绝经期综合征患者潮热出汗、心烦不寐、五心烦热等，是以心肾不交证为主，肾虚癸水不足，心失所养，心火旺盛，则心肾不交，水火失济，而发本病。国医大师夏桂成教授提出“心-肾-子宫轴”理论[28]，认为围绝经期综合征以肾水亏虚为本、心火旺盛为标，以滋肾清心、燮理阴阳为治疗原则，创制著名验方清心滋肾汤，临床疗效显著。李瑾[29]运用该方(钩藤、黄连、莲子心、熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、太子参、合欢皮、青龙齿、浮小麦等)治疗45例心肾不交型PMS患者，有效率为91.1%。赵嘉勇等[30]采用自拟安泰汤(黄连、肉桂、党参、黄芪、当归、白芍、山萸肉、炒酸枣仁、生龙骨、生牡蛎、石菖蒲、砂仁)治疗30例心肾不交型PMS患者，有效率为86.67%。陈锦黎、刘雁峰分别用自拟黄连静心汤(黄连、黄芩、莲子心、肉桂、生姜、半夏、党参、白术、茯苓)[31]、自拟交通心肾方(女贞子、枸杞子、鳖甲、盐知母、莲子心、丹参、郁金、生龙骨、生牡蛎、桂枝、炙甘草、大枣)[32]为基本方治疗心肾不交型PMS患者，均取得满意的临床疗效。在所选药物中，常用黄连、肉桂、莲子心、酸枣仁、钩藤、龙骨、牡蛎等，其中黄连加肉桂为交泰丸，具有交通心肾作用，治疗心肾不交之失眠、早醒、多梦、五心烦热等症状，疗效显著。有研究[33]报道，肉桂如研末冲服， 可使药力不失；黄连、莲子心用量一般为3～6 g；龙骨、牡蛎先煎，用量一般20～30 g；钩藤须后下，用量10～15 g；酸枣仁煎煮时需打碎。注意药物用量及煎服方法等，可减毒增效。

3 三脏合治

3.1 从心肝肾论治

围绝经期女性肾虚精血不足，不能濡养心肝，影响心主血主神明、肝藏血主疏泄等功能，出现一系列肾虚、心肝火旺症状。治疗常拟补肾清肝、宁心安神法。闫平提出本病病机是肾阴亏虚、肝气不疏、心神受扰，治宜滋肾养阴，配合疏肝安神，注重情志调节，自拟滋肾畅神汤加减[34]。刘春社等[35]以补肾阴为主,清热疏肝、养心安神为辅，自拟滋阴清更汤化裁。付志红用滋补肝肾、清心养心治法，自拟二至甘麦大枣汤为主方治疗[36]。吴颢昕认为，本病以肝肾精血不足、阴阳两虚为发病之本，心肾不交、血虚肝郁为致病之标，治以补肾为主，佐以养血疏肝、清心安神，用自拟更年宁汤治疗[37]。临证加减：汗出明显者，加糯稻根、瘪桃干；失眠严重者，加酸枣仁、夜交藤、茯神；烘热心烦者，加栀子、牡丹皮，熟地黄易生地黄；烦躁易怒或精神抑郁者，加柴胡、郁金；头晕、血压不稳者，加天麻、白蒺藜、夏枯草；悲伤欲哭者，加合欢皮、远志。根据患者不同症状灵活加减药物，临床取得良好功效。

3.2 从肝脾肾论治

古人云：“天癸未行之际，皆属少阴，天癸既行，皆从厥阴论之，天癸既绝，乃属太阴经也。”因脾肾先后天相互资生，肝肾两虚易影响到后天之脾，从而出现肝脾肾诸多证候，故也有学者提出，围绝经期综合征从脾论治更为重要。虽有肝肾不足，但应从太阴脾经治疗，才能治后天而补先天。丁象宸自拟滋肾调肝健脾方治疗38例PMS患者[38]，1个疗程为8周，有效率达92.11%。张翠英等[39]用经验方平调汤补肾疏肝、健脾安神治疗本病患者70例，连服56 d，有效率为97.14%。史大卓将补肾疏肝、理气调脾作为基本治疗大法[40]，以自拟方(枸杞子、莲子心、当归、党参、白术、陈皮、甘草等)随症加减，1 d 1剂，服药1个月后患者症状基本消失。为避免病情反复，还嘱其每2日1剂，继续巩固治疗1个月，以防复发。从以上治疗方药来看，在滋补肝肾的同时，均使用党参、白术、陈皮、甘草等益气健脾药物，肝肾同治，脾肾同调。

综上所述，针对围绝经期综合征，围绕肾、肝、心、脾，从一脏或从多脏论治，汤药从经方或古方化裁，如二至丸、二仙汤、六味地黄丸、右归丸、左归丸、一贯煎、逍遥散、交泰丸、酸枣仁汤、甘麦大枣汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤等，或自拟经验方加减治疗，通过辨证论治，使各脏腑功能在绝经前后达到新的阴阳平衡。

4 小 结

中医学脏腑辨治围绝经期综合征积累了丰富的临床经验，因其疗效显著且安全性高，受到广大患者的青睐。但仍存在许多不足之处，如：辨证分型及疗效评价均缺乏统一标准，临床研究缺少多中心、大样本的支持等。希望随着研究的逐步深入，在不久的将来，制定出中医临床诊疗指南，使中医脏腑辨治围绝经期综合征的研究更加科学规范和适宜推广运用。