从肾论治艾滋病伴发急性焦虑障碍探析*

陈 玉 ，桑 锋，李亮平，孟鹏飞，马秀霞，丁 雪，宋夕元，郭娅娅，王雪婷，郏艳丹，金书情，党淑媛，余 潜，徐立然

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

艾滋病(acquired immune deficiency syndrome,AIDS)是因感染人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)所引起的一种严重危害人类健康的传染性疾病[1]。该病不仅给患者的身体造成伤害，还给心理和精神方面带来极大的创伤，尤其在感染HIV或者艾滋病病情逐渐加重时，患者的精神及心理都会出现不同程度的问题，多数会出现焦虑、恐惧、抑郁、睡眠障碍，甚至出现自杀行为[2-3]。急性焦虑障碍又称惊恐障碍(panic disorder，PD)，具有突发性、不可预测性及反复发作性的特点，通常持续5～20 min，其间患者有强烈的濒死感和失控感，同时伴有自主神经功能紊乱的症状，且该症状必须通过药物及认知行为治疗等才能够缓解[4]。该病的临床表现同急性心绞痛发作、急性哮喘发作、急性脑缺血发作较相似，故误诊率较高。误诊不仅浪费医疗资源、延误病情，而且加重患者的经济负担，还易对患者造成巨大的精神痛苦及社会功能损害[5-6]。HIV感染者及AIDS患者的压力来自各个方面[7]，出现焦虑症后，若没有进行正规治疗，易导致急性焦虑障碍，严重影响患者治疗的依从性和预后，因此，及时准确地诊疗该病具有非常重要的临床意义。

1 病因病机

中医学虽无“急性焦虑障碍”之说，但对“焦虑障碍”认识较早，根据其临床表现，将其归于“惊”“卑惵”“恐”“灯笼病”“惊悸”“百合病”“怔忡”“奔豚病”等范畴[8]。该病病机复杂，与多个脏腑功能失调紧密相关，如心、脾、肾、肝、胆等[9]。HIV感染者及AIDS患者在感染HIV后损伤元气，从而导致肝、脾、肾等脏腑的亏虚，以肾虚尤甚。笔者在长期临床及科学研究中发现，肾虚与急性焦虑障碍的关系最为密切，故在临床采用补肾、调肾等方法治疗艾滋病伴发急性焦虑障碍，现探讨如下。

2 肾与急性焦虑障碍相关的理论基础

2.1 肾与神志活动的关系

急性焦虑障碍属于中医学“神志病”范畴，其主要表现为神志活动的异常，肾的功能与神志活动关系密切。

2.1.1 中医学认为神志活动的产生基础在于肾

《素问·六节藏象论篇》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾藏精，元阴元阳寓于其中。精不仅是人体的重要物质基础，还是神的物质基础。肾藏之精有先天和后天之分，明代汪绮石在《理虚元鉴》中言：“以先天生成之体论，则精生气，气生神。”故生命产生以后，神亦要依赖自然之水谷精微即后天之精充养[10]。肾之阴阳以肾精为基础，肾之阴阳亦作元阴、元阳，《素问·生气通天论篇》曰：“阴平阳秘，精神乃治。”因此，肾的阴阳平衡对正常的神志活动起着根本性作用[11]。肾中所藏后天之精亦称“脏腑之精”，其具有滋养脏腑的功能。肾之阴阳是全身阴液阳气之根本，对其他脏腑乃至全身经络、形体官窍具有滋润和温煦作用。《素问·宣明五气篇》曰：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志，是谓五脏所藏。”《素问·阴阳应象大论篇》曰：“人有五脏，化五气，以生喜怒悲忧恐。”因此，肾精和肾的元阴元阳能够发挥对五脏功能的调节，进而影响人的五志与七情等神志活动。

中医学认为，五脏乃是一整体，肾和脑在功能上密不可分。肾主藏精，其含命门，脑为髓海，清代程文囿在《医述》中引《医参》曰：“髓本精生，下通督脉，命火温养，则髓益之……脑髓纯者灵，杂者钝，耳目皆由以禀令，故聪明焉。”明代医家李时珍认为脑为元神之府，清代王清任则认为灵性记忆在脑。肾中之精生骨髓而充于脑，命门之火温煦脑髓，人的感知、记忆、思维等神志活动才可正常有序进行。《素问·宣明五气篇》曰：“肾藏志。”志的含义有狭义和广义之分，广义上的志和狭义上的神较为相似，泛指各种神志活动；狭义之志可以理解为“有明确目标的意向性心理过程”，人的所有自觉行为都是在意志支配下进行的，即所讲的“意志行为”。《素问·宣明五气篇》中“肾藏志”为“专意不移者也”，是现代心理学所谓的“意志”。《灵枢·本脏》曰：“志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也。”肾与意志密不可分，志可以调节、控制各种心理活动及行为活动，能够集中体现人的精神活动[12]。

2.1.2 肾在志为恐

恐是指人们对事物惧怕时的一种精神状态，会有想要逃避、脱离某种场景但又自觉无可奈何的感觉和体验。恐既为病理现象，又符合生理的情志表现。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“在脏为肾……在志为恐。”中医学的恐是肾的情志表现，各种因素刺激造成的恐惧状态都是由肾来统领调节，这种恐惧心理的严重与否也与所受刺激的程度密不可分。当刺激处于所能调节的范围内，这时的恐便是正常的应激反应[13]；若刺激过于强烈，如大惊、大怒、大痛则会超出肾的调节，此时便会有损肾精、肾气及肾阴。《杂病源流犀烛·惊悸悲恐喜怒忧思源流》曰：“恐者，心肾肝胃病也。”

2.2 肾与急性焦虑障碍的关系

2.2.1 肾虚导致急性焦虑障碍

《灵枢·经脉》曰：“肾足少阴之脉……心如悬若饥状，气不足则善恐，心惕惕如人将捕之。”肾在志为恐，肾虚则志失其所固，志薄则不足以制恐，故易惊善恐，惊恐迭作。肾精可生神，精足神乃旺，精衰神乃惫。肾精亦可养神，肾精亏虚会影响人的神志活动发生异常变化。肾主藏精，精聚为髓，《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫眩冒，目无所见，懈怠安卧。”肾精亏虚，髓无可生，髓海空虚，便有害怕、头晕耳鸣、思维缓慢、健忘等表现。肾虚常易累及他脏，出现肾与他脏共患，如肝肾亏虚、心肾不交等亦会导致急性焦虑障碍的产生。肝肾同源，亦同受后天之精充养，精血互生。肾精亏损致水不涵木，肝失濡养，肝血不足，肝阳上亢，神魂失守，则会出现心悸易惊、寐少易恐、抑郁焦虑等急性焦虑障碍的临床表现。故清代罗美在其《古今名医荟萃》中曰：“水亏不能滋木，荣血必伤，所以阳火独治，而不得血润，则必吸动肾水以自救，无奈滴水不能救盛火，反从火化。”[14]

符文彬认为，心藏神、胆主决断、肾藏精，三者共同对人体情志因素进行调节[15]。明代张介宾曰：“所以上不宁者，未有不由乎于下，心气虚者，未有不由乎于精。”清代高鼓峰在《医家心法·怔忡》中曰：“怔忡，心血少也，其原起于肾水不足，不能上升，以致心火不能下降。”故肾虚可导致心气虚、心血虚、心火上炎等，易发为惊悸、怔忡、恐惧等急性焦虑障碍的表现。肾阳虚则无法向上温煦心之阳气，心阳不足则心神失养，出现心神不宁，亦可产生急性焦虑障碍。汉代张仲景在《金匮要略》中曰：“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止。”隋代巢元方在《诸病源候论》中曰：“夫奔豚气者，肾之积气……神志伤动，气积于肾，而气下上游走……若心中踊踊如事所惊，如人所恐……气满胸中，狂痴不定，妄言妄见……心下闷乱，不欲闻人声，休作有时，乍瘥乍极，吸吸短气，手足厥逆，内烦结痛。”可见奔豚病在临床上多表现为惊恐发作的症状，如呼吸困难、胸满气促、强烈的濒死感、内心张皇、呼多吸少等急性焦虑发作时的躯体症状。这些均是由心肾遭情志所伤，气积于肾，上扰于心所致[16]。也有学者[17]认为，肾阳虚、寒水上侵也是奔豚病的病机。肾虚造成的心气虚、心血虚、心阳虚、心火上炎、肾水上凌于心、肾之积气上乘于心等都会导致急性焦虑障碍的发生。

肾为水，肺为金，五行之中，金水相生。肺在志为魄，肾精亏虚，肺失所养，魄失所附，肺魄不宁亦会引发此病。唐容川曰：“人身血肉块然，阴之质也。有是质，即有宰是质者。秉阴精之至灵，此之谓魄。”[18]孔颖达曰：“魂魄，神灵之名，本从形气而有，形气既殊，魂魄各异。附形之灵为魄，附气之神为魂也。附形之灵者，谓初生之时，耳目心识、手足运动、啼呼为声，此则魄之灵也。”[19]魄和人体浅表感觉、四肢动作、记忆力、听声辨位等有着密切关系。《灵枢·本神》曰：“并精而出入者谓之魄。”《素问悬解》中又有“肺主气而藏魄，魄者，肾精之初凝也”之说。《说文解字注》[20]曰：“魂，阳气也。”说明魂是人体阳气的外在表现，依靠魄而发挥作用。肾精的充足则肺魄得以滋养和依附，肾精不足则魄无所依，亦可出现突发的胸闷憋气、窒息感、濒死感、恐惧感、气上冲心、四肢麻木等急性焦虑障碍的症状表现[10]。

2.2.2 急性焦虑障碍亦会导致肾虚

肾虚是因亦是果，既是急性焦虑障碍的病因，又是急性焦虑障碍所致结果。通过观察临床过于恐惧而导致的病态表现，中医学将“恐”归为肾志，急性焦虑障碍发作之时患者有强烈的恐惧感，如《证治准绳·杂病》曰：“惊恐并称者，惊因触于外事，内动其心，心动则神摇，恐因惑于外事，内慊其志，志慊则精却。”当外界对人体刺激过强，超过肾的调节能力则会损伤肾精；而其他脏导致急性焦虑障碍病久使会累及于肾，引起肾虚。急性焦虑障碍属于神志病范畴，肾总关五脏虚实，作为人之根本亦是神志活动产生之根本，若根本受损则无所谓神志活动的发生。因此，肾虚可为急性焦虑障碍的病理转归，从肾论治急性焦虑障碍具有临床意义[21]。

2.3 补肾填精法

因肾虚不能制恐，肾精耗损、髓海亏虚等导致神失所养，继而出现心慌心悸、善恐易惊、寐少健忘、腰膝酸软、头晕耳鸣、精神萎靡、遗精阳痿、月经不调，甚至闭经的临床表现者，治宜补肾填精。肾阴虚者，方选六味地黄丸加减、左归丸加减；肾阳虚者，方选金匮肾气丸加减、右归丸加减；肾阴阳两虚者，方选地黄饮子、龟鹿二仙胶；肾精亏虚者，方选燮理阴阳汤。

2.4 肝肾同调法

肝藏血，肾藏精，肝肾同源，故精血亦可互生互化。如因肾精的亏虚导致水不涵木，进而肝失濡养，肝阳上亢，上扰心神，可出现心悸易惊、失眠健忘、精神不振、头晕耳鸣、心绪不定、烦躁抑郁、胸胁满痛等症状，应采用同调肝肾之法，解郁安神。气郁痰凝者，方选半夏厚朴汤；肝肾阴虚者，方选杞菊地黄丸、一贯煎、大补阴丸、滋水清肝饮；肝脉寒凝者，方选暖肝煎、吴茱萸汤。

2.5 交通心肾法

肾阴亦称元阴、真水，是一身阴液的总源，有滋润、宁静的作用。若是肾阴受损亏耗，不能上济心火，出现心火亢盛、水火既济失调而心肾不交，可表现为易于惊恐、心绪不宁、虚烦神疲、眠差、头昏善忘、腰酸腿软、盗汗等症状，应采用滋润肾阴，兼以清热，使心肾得调、水火既济[22]，常用方为黄连阿胶汤合交泰丸。若肾阳不足，心阳失于温煦，可见善恐易惊、心悸怔忡、紧张不安、健忘、情绪低落、神情萎靡、手足厥冷、腰膝酸软等表现，选用开心散(《备急千金要方药方》)加减。若肾不纳气，气上冲心，有严重窒息感、惊恐发作者，选用桂枝加桂汤(《伤寒论》)加减。

2.6 益肾安肺法

太阳为三阳之表，又称“六经之藩篱”，其病位在肺、督脉、足太阳膀胱经脉上。太阳相关情志病常表现为烦躁、汗出、入睡难，甚至辗转难眠，有时伴有周身酸痛等症状[23]，加之肾精不足，金水无法互生，造成魄无所依、魄衰而导致急性焦虑障碍、神经紊乱、感觉异常、饮食行为异常、反应迟缓、记忆衰退、“昼不精，夜不瞑”等症状，治疗可用补肾益肺之品，使肾精充足而肺气旺，魄有所附，并精出入，圆转自如，则周身之患俱消。常选用生脉地黄汤、金水六君煎、补肺汤合参蛤散等益肾安肺。

3 小 结

艾滋病伴发急性焦虑障碍是一种严重的传染性疾病伴发神志类疾病，在HIV感染及AIDS病情加重的患者中具有很高的患病率、误诊率。艾滋病伴发急性焦虑障碍的临床表现及病机较为复杂，其中和肾的关系尤为密切。若肾虚不能制恐，肾精耗伤、髓海空亏、肾弱肝旺、心肾不交、魄无所附等皆是造成艾滋病伴发急性焦虑障碍的常见病机，治疗应选用补肾填精法、肝肾同调法、交通心肾法、益肾安肺法等。本文为中医药结合西药抗焦虑治疗辅以心理疗法提供了参考经验[6]。临床中需要根据患者的个体差异来进行辨证论治，随症加减，以期获得满意的疗效。