基于“重阳思想”论原发性骨质疏松症的病因病机与治疗

高美 唐爱华 陈文辉 李双蕾 许淑华 张志勇

1.广西中医药大学研究生学院，广西 南宁 530000

2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023

骨质疏松症是由骨量降低、骨组织微结构损坏，引起骨脆性增加、骨折风险升高为主要特征的疾病，骨质疏松症包括原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症。随着我国人口老龄化进程的加快，原发性骨质疏松症的患者逐渐增加，且此病对发病人群的生活质量、家庭及社会负担有较大影响[1]。西药治疗原发性骨质疏松症的不良反应较多、治疗效果一般，而中医药治疗原发性骨质疏松症不良反应较少。“重阳思想”以“阳主阴从”为其核心观点，认为顾护阳气在治疗疾病中具有重要的意义，本文自“重阳思想”出发来讨论脾肾阳虚与原发性骨质疏松症发生的关系，从而进一步探讨应用温肾健脾的中药治疗原发性骨质疏松症的疗效及作用机制，认为治疗原发性骨质疏松症应重视温肾健脾。

1 “重阳思想”的内涵

“重阳思想”源于《黄帝内经》，是中医认识疾病、治疗疾病的重要思想理论之一。《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也。”认为人体内之阳气与自然界之天气相应，阳气的盛衰与人体健康呈正比。又曰：“凡阴阳之要，阳密乃固。”此句明确指出阳气对于人体的重要程度，这也指导着后世的日常保健和疾病观。后世医家对“重阳思想”进行了继承和发展，张仲景认为调护机体阳气是治病之本，其著有的《伤寒论》一书中大部分的方剂至今仍广泛运用于临床，如“桂枝汤、理中汤、四逆汤、附子汤等”，这些方剂的配伍都重视温阳、扶阳之法的应用。郑钦安认为“人身一团血肉之躯，阴也，全赖一团真气运于其中而主命，阳也。”指出“人之所以立命者在一口气乎，气者阳也，阳行一寸，阴即行一寸，阳停一刻，阴即停一刻，可知阳者阴之主也，阳气流通，阴气无滞，自然百病不作”的观点，在选方配伍上注重调护阳气，并善用干姜、附子、肉桂等辛热之品。卢铸之提出：“病在阳者，扶阳抑阴；病在阴者，用阳化阴。”同样说明重视阳气的顾护在防治疾病中的重要性。

2 脾肾阳虚与原发性骨质疏松症的关系

2.1 肾阳虚为发病之根本原因

《素问·逆调论》曰：“肾者，水也，而生于骨，肾不生，则髓不能满，故寒甚至骨也……名曰骨痹。”肾为水脏，若肾阳不足，引起外寒侵袭或寒邪内生，可致骨痹即原发性骨质疏松症，因此认为肾阳虚可致原发性骨质疏松症。现代研究表明肾阳虚为原发性骨质疏松症的主要证型，谢雁鸣等[2]对520例原发性骨质疏松症患者进行聚类分析研究，结果显示原发性骨质疏松症主要证型有7个，其中肾阳虚型有109例在7种证型中居首位。

2.2 脾阳虚为发病之重要原因

《素问·太阴阳明论》云：“四支皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四支不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”水谷虽饮入于胃，但精微物质的布散均赖于脾，且脾脏的运化、布散功能得益于脾阳的激发、推动，脾阳虚不能为胃行津液，则四肢筋脉肌肉失养，骨节活动不利，四肢不用；阳虚运化无力，气血生化无源，无以养先天之本-肾脏，可使髓无所生，骨无所充，引起骨代谢异常，骨密度下降；诚如《脾胃论·脾胃胜衰论》载：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，足为骨蚀，令人骨髓空虚。”根据五行生克制化，脾病可累及肾脏，引起骨病，因此认为脾阳虚是原发性骨质疏松症发病的重要原因。

3 温肾健脾法防治原发性骨质疏松症

3.1 温肾健脾中药治疗原发性骨质疏松症的临床疗效

脾为先天之本，肾为后天之本，脾脏化生的气血可充养先天之肾精，助肾精化髓化骨，脾肾二脏正常的配合可以使筋骨坚强，四肢肌肉充满灵活，且《阳气盛衰论》认为：“阳气者，乃化生精血、津液之本源，为人生立命的根本。”若脾肾阳虚则气血乏源、骨无所充，致骨枯髓空，故在原发性骨质疏松症的防治中温补脾肾之阳非常重要。巩彦龙等[3]应用有脾肾双补、助阳壮骨之效的固本增骨方(炙黄芪、党参、淫羊藿、补骨脂等)治疗老年原发性骨质疏松症脾肾阳虚型患者，结果实验组骨密度(BMD)升高程度高于对照组，且临床症状也明显改善。孟山明[4]使用独活寄生汤加减联合西药治疗脾肾阳虚型的骨质疏松症患者临床总有效率显著高于对照组，可以减轻患者的疼痛程度、增加腰椎及股骨颈骨密度、降低血清骨钙素水平。另有研究指出应用补肾健骨汤配合针灸推拿治疗脾肾阳虚型骨质疏松症除可改善患者临床症状及生活质量外，还可提高其血钙、血磷水平及骨密度[5]。徐浩军[6]研究发现具有温肾健脾功效的温肾强骨丸治疗脾肾阳虚型的老年性骨质疏松症患者，可以降低骨吸收指标(DPD/Cr值)，提高骨密度，改善骨代谢，使脆性骨折的发生率降低。黄琳玲等[7]运用益肾健脾的方药治疗脾肾阳虚型的绝经后骨质疏松症可以提高患者的雌二醇(E2)及胰岛素生长因子(IGF-1)水平进而改善骨代谢、增强骨密度。以上研究表明温肾健脾中药治疗原发性骨质疏松症在临床上具有一定的优势，可以改善患者的临床症状、激素水平，提高其骨密度，降低血清骨钙素及骨吸收指标。

3.2 温肾健脾中药治疗原发性骨质疏松症的作用机制

脾主肉，肾主骨，脾肾阳虚，四肢肌肉失养，骨骼充养不足，是原发性骨质疏松症发病的关键病机，目前诸多研究指出温肾健脾中药治疗原发性骨质疏松症可以改善机体的骨代谢及肌肉代谢。例如，强胜林等[8]对摘除双侧卵巢的大鼠给予具有温肾健脾之功的补肾固本方(淫羊藿、补骨脂、炙黄芪、党参等)，12周后研究发现大鼠骨钙素(BGP)、骨特异性碱性磷酸酶(BALP)的含量均降低，认为补肾固本方具有保护骨小梁结构，降低破骨细胞分化的作用。也有学者应用补肾壮骨汤(山药、牡蛎、生地黄、黄芪等)治疗骨质疏松性脊柱骨折患者，足疗程后对比实验组与对照组的实验室指标提示实验组的血清碱性磷酸酶(ALP)、血清抗酒石酸酸性磷酸酶-5b(TPACP-5b)均有较大幅度的下降(P<0.05)，认为具有温肾健脾功效的补肾壮骨汤可以通过降低ALP、TPACP-5b来抑制骨吸收、降低骨转化率[9]。有研究显示补肾健脾壮骨方可能通过降低Ⅰ型胶原羧基末端肽(CTX)、骨特异性碱性磷酸酶(B-ALP)和Ⅰ型前胶原N端前肽(PINP)来提高绝经后骨质疏松症患者的骨密度[10]。另有研究指出温肾健脾中药可能通过调节骨重建的信号通路来达到靶向治疗的目的，例如：蛇床子素可激活β-Catenin-BMP信号通路；女贞子可调节OPG/RANKL信号系统；肉豆蔻中的提取物硫磺菊素可激活TGF-β信号通路；淫羊藿水提液可激活Wnt/β-Catenin信号通路；人参皂苷能够影响Ras-ERK1/2信号通路；黄芪多糖能调节BM-SCS的代谢[11]。

4 小结

中医古籍中并没有原发性骨质疏松症这一病名的记载，中医多根据其病因病机及临床症状将其归于“骨痿”“骨痹”“骨枯”等范畴。肾藏精，主骨生髓；脾为后天之本，脾虚则先天之肾精生化乏源，髓无以化，骨无以充，因此认为脾肾亏虚与原发性骨质疏松症的发生发展密切相关。现代研究证明中药治疗原发性骨质疏松症有极大的优势，不仅具备有效性，其不良反应发生率也较西药低[12]。有学者归纳总结了治疗原发性骨质疏松症的方剂，发现其中补益药的使用数量最多，而温补肾阳的药物占绝大多数，其次为健脾、补益气血之品[13-14]。

“重阳思想”作为中医学的重要思想理论之一，其核心思想为阳主阴从观，在治疗疾病上重视使用扶阳、温阳之法。通过对古代相关文献的整理及归纳，认为原发性骨质疏松症的主要病机为脾肾阳虚，经分析脾肾阳虚与原发性骨质疏松症发生的关系及温肾健脾中药治疗原发性骨质疏松症的疗效及作用机制，认为温肾健脾中药治疗原发性骨质疏松症具备一定的科学性、可行性，故遣方用药时需注意添加温肾健脾之品。但目前关于原发性骨质疏松症的辨证分型尚不统一，相关作用机制的研究也缺乏大样本、多中心的完全随机对照实验。因此，可以加强对温肾健脾中药治疗原发性骨质疏松症作用机制的研究，发掘中医理论与现代科学的结合之处，以发展、发扬我国中医药理论的优势。