浅析目藏于脾

陈婧娴，邱满玲，尹灵，金威尔，潘铭东，徐朝阳，刘光辉

“目藏于脾”之说首见于明代医家王肯堂所撰《证治准绳》中，其曰：“大抵目窍于肝，生于肾，用于心，运于肺，藏于脾”[1]，后载于《审视瑶函》《冯氏锦囊秘录》《银海指南》《金匮启钥》诸书。“目藏于脾”这种谓语后加介宾句式常见于古汉语中，用于表达主动或被动语态。句中“藏”在古汉语中通“臧”，为多音多义词。音“cáng”做动词时，本义为“保藏、隐藏”等，如《荀子·王制》[2]曰：“春耕，夏耘，秋收，冬藏”；后引申为“收藏、储藏、怀蓄”等之义，如《周易·系辞下》[3]曰：“君子藏器于身，待时而动”。音“zàng”做名词时，本义指“仓库”，《史记·平准书第八》[4]曰：“山海，天地之藏也”；尤其特指“贮藏珍贵物品之处”，如《说文解字注》[5]云：“凡物善者，必隐于内也”，即“藏”乃贮藏善物（珍品）之所。在中医学中，“藏”被释义为“贮藏、受纳、脏器”等[6]。故“目藏于脾”从字面意思而言，当为目窍以脾脏为藏（zàng）、目窍有赖脾脏中所藏（cáng）精微及功能。然而，“目藏于脾”相关条文及论述只是笼统概述了脾等五脏与目的关系，但并未进行详细展开。中医之脾脏被认为是涵盖现在解剖学之脾在内的概念性脏器[7]，笔者拟结合中医典籍及现代医学的相关研究，对于“目藏于脾”的内涵及临床意义行进一步的探讨，以启发思路。

1 脾为后天之本，盛精育目

精是构成人体的基本物质[6]，《素问·金匮真言论》[8]曰：“夫精者，身之本也”。人体眼目诸窍亦由精构建，《灵枢·大惑》[8]云：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精，精之窠为眼”，意为目窍的形成、发育均是五脏六腑精气不断输注的结果。同时，精还是维持人体生命活动的基本物质[6]，推动眼目诸窍功能的发挥与维护，《目经大成》[9]谓：“真精真气，百骸滋其培渥，双睛赖以神明”。

然而，“真精者，乃先后天二元气所化之精汁”[1]。先天之精即生殖之精，后天之精即水谷之精，为饮食水谷化生的精微。目窍承先天之精发生，生后目形初俱，但是神蕴未全，此时目窍尚不具备完整的视觉功能，只有不断地接受后天之精的滋养，随着人体的发育才能形成完善的视觉功能[10]。先贤傅仁宇认为，目窍始于先天之精，更重后天之精的培育，其在《审视瑶函》[1]指出：“目乃先天之空窍，肇始之元明”。现代医学研究[11]也证实，幼儿刚出生时，视力始于光感，随着年龄增长，视功能逐渐发展，到5～6 岁时视觉发育方接近完成，达到1.0 的视力，并在期间形成双眼固视、双眼单视、融合视觉、立体视觉等高级视功能。

滋养目窍的后天之精化生于脾。在中医藏象理论中，脾主运化，具有把饮食水谷转化为水谷精微，并将其吸收、转输、贮藏于全身脏腑的生理功能[12]。人出生之后，有赖于脾的运化，将饮食水谷之精吸收入脏，结合清气转化为气血津液等各种精微物质，藏精于自身及其他四脏，并转输至形体，以维持正常的生命活动，使机体不断发育、成长和壮大。目窍为形体诸窍之一，亦受五脏之精濡养而成精明，《审视瑶函》[1]曰：“眼乃五脏六腑之精上注于目而为光明”。五脏之中，脾为后天之本、生化之源，五脏精微皆源出于脾，故脾精与目的关系受历代医家重视，如李东垣在《兰室秘藏》[13]中指出：“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目”。

鉴于此，若脾运健旺，运化有力，脏腑之精充沛，得以上输于目，则目得精所养，视瞻精明；若脾气亏虚，运化失司，生化乏力，精气无法上注归明于目，则目失所养而失其所视。《灵枢·大惑》[8]谓：“精散则视歧”。《素问·玉机真脏论》[8]指出，脾虚运化不及可致目窍等诸窍疾病，其曰：“其不及，则令人九窍不通”。李东垣[14]认为，“脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目也”，其突出了脾虚致五脏精乏与目窍功能的关系。现代中医眼科也认为脾虚等后天不足与诸多眼病的发生及发展相关，如弱视、疳积上目、圆翳内障、高风内障等[15]。尤其是儿童眼病，因儿童往往脾禀未充，运化力弱，存在脾常不足的生理特点[16]。袁兆聪等[17]研究发现，儿童弱视患者脾虚气弱者占比高达24.1%。临床上，对于脾虚生化乏力，目失濡养的眼病，调理脾胃也受到了医家的认同。常用的治法有健脾、温中、运脾等[18-19]，常用调理脾胃的药物有党参、茯苓、白术、山药、黄芪、白扁豆等[17,20]，常用的方剂有四君子汤、六君子汤、补中益气汤、参苓白术散、理中丸等[15-16]，这些仍在当今眼科临床中运用。

2 脾行升降之事，运气明目

在中医学中，气是重要基础元素，其构成并推动人体生命活动。气机是人体气的正常运行机制，包括脏腑诸窍等的功能活动[6]，具体表现为气的升、降、出、入等运动形式。其中升降是人体自身内部的气的运动。在五脏六腑中，脾胃居于中土，运作四象，为气机升降之枢纽。清代医家黄元御在《素灵微蕴》[21]指出：“脾为阴体而抱阳气，阳动则升，胃为阳体而含阴精，阴静则降”。李际强等[22]认为，脾胃的“升清降浊”可看为人体新陈代谢的一个过程。脾通过升发清阳，将人体吸收的有用物质输布于全身，将其存留于人体并供人体生命活动所需要，而胃之降浊则可把输布过程中残留的糟粕下输乃至排除体外。脾胃通过升清阳之气，降浊阴之物，行其升降之事，助气机运行。

目为清窍，其以通为用。目窍及全身清浊因脾胃循序升降，则玄府通利，目运通畅，视瞻精明，是为目窍以脾脏所藏功能为用。刘光辉等[23]认为，清升浊降正常是发挥视瞻的前提，清阳升则清窍得以濡养，浊阴降则玄府得以通利。《眼科阐微》[24]亦指出：“十二经络，三百六十脉络，皆一身精气上升，入通灵空窍，而为光明”。诚然，清浊升降与诸脏相关，但惟以脾胃为重。脾行升，胃行降，脾胃健则清阳升、浊阴降，浊阴降则水湿化、痰饮消、瘀血除，玄府自利，目窍自明。因此，脾胃升降失序导致清阳不升、清窍失养及浊阴不降、窍道壅滞，是眼病发生发展的重要病机。若脾气亏虚，则清阳难升，精微物质无以上输濡养清窍，可导致目窍失养，甚至神光发越乏力，表现为上胞下垂、视瞻昏渺、青盲等。如李东垣[14]所道：“……有形之土填九窍之源，使之不能上通于天……清气不升，九窍为之不利”。若脾失运化，无力运化水湿，痰湿壅滞，阻滞气机，可导致浊阴不降留于目窍，表现为胞生痰核、云雾移睛、眼底出血渗出，阻碍神光发越，发为暴盲。如倪维德[25]所云：“其病生翳，睫闭不能开，眵泪如糊，久而脓流竟枯两目，何则，为阳气下走也，阴气反上也”。同时须知，升降往往相互影响，清阳不升则浊阴难降，浊阴不降则清阳难升，在临床中往往形成虚实夹杂的病症。

在临床中，调理脾胃、升清降浊一直是眼科常用的治疗方法。针对脾气虚弱、升举无力所致目视昏瞻之病治以补中益气升清，针对目中水湿瘀浊存留之病治以健脾利水化浊，或配合共用。魏伟等[26]报道采用健脾化浊法治疗湿性年龄相关性黄斑变性，可有效促进视网膜水肿的吸收、减少渗出。用药选择方面，吕璐等[27]总结中医眼科用药规律发现，针对脾虚升举无力常以黄芪、党参、柴胡、升麻等做益气升清之用，还常搭配辛温升散类具有升阳作用的药物，如防风、荆芥、羌活等。

3 脾为生血之源，摄血养目

血是具有濡养作用的精微物质，能为机体提供营养，《难经·二十二难》[28]指出：“血主濡之”。人体脏腑诸窍均依赖血的濡养发挥生理功能，目视、耳听、鼻嗅等莫不如是。故《审视瑶函·开导之后宜补论》[1]曰：“夫目之有血，为养目之源”，《古今医统·眼科》[29]谓：“目得血而能视，故血为目之主”，这些说法彰显了血濡养功能对目窍之重。血对目窍的濡养作用与血的供应和运行与否息息相关。血的供应涉及养目之血的生成是否充沛，血的运行涉及行目之血所受推动力、固摄力是否正常。脾脏所藏功能对血的生成及固摄具有重要的影响。

在血液的化生物质基础中，水谷精微是生成血液的基本物质，其出自脾脏。《灵枢·决气》[8]谓：“中焦受气取汁，变化而赤，谓之血”，指出了血液化生所需要物质的大概取材位置——中焦。《景岳全书》[30]则明确其具体位置在脾，其指出：“血者水谷之精也，源源而来，生化于脾”。由于脾在血液生化中的重要作用，其素来被中医学认为是“气血生化之源”。现代医学研究[31]亦表明，脾是人体胚胎发育期重要的造血器官；成年后，人体脾内仍有少量造血干细胞，在病理情况下可以恢复造血功能。此是为脾为生血之源现代研究之佐证。在血液的运动行进过程中，固摄作用是保障血液不外溢的基本力量，其源于脾气。沈明宗在《金匮要略编注》[32]谓：“五脏六腑之血，全赖脾气统摄”。在脾气的统摄下，血液受控在脉管内流动，广达四肢百骸、形体诸窍，无外溢之虞。现在医学研究[33]亦发现，脾固摄血液与凝血因子及微循环相关指标相关。

眼窍是人体血脉最为丰富的器官之一，是以《素问·五藏生成篇》[8]曰：“诸脉者，皆属于目”。血化生于脾后，在心气的推动、脾气的统摄下到达目络，为目所用，发挥滋养濡润作用。若脾虚血化无缘、统摄无力，则顿生目病。《景岳全书·杂证谟·血证》[30]指出：“盖脾统血，脾气虚则不能收摄；脾化血，脾气虚则不能运化，是皆血无所主，因而脱陷妄行”。临床中，脾胃运化不足，水谷精微乏源，常可导致血液生成不足，出现血虚失养之症，引起视物昏花、疳积上目等眼病。脾不统血，血失其气摄而血行瘀滞甚至溢出脉外，常可引起眼部血络阻塞或出血等疾病，如白睛溢血、视衣出血、暴盲等病症。孙化萍等[34]研究表明，脾虚证为视网膜新生血管、视网膜下新生血管最主要的证型，其认为这与脾虚所致脉空虚、瘀滞相关。

对于脾虚血亏、脾不统血所致眼病，补脾益气养血法是其常用治则。田一伟[35]通过对比研究表明，采用益气养血汤用于治疗气血亏虚型视疲劳有一定优势。龙云生常用四君子汤健脾胃，同时添加仙鹤草、白茅根、茜草、藕节、炒蒲黄、三七等药物，治疗脾虚统摄无权所导致的眼底出血病，获效颇多[36]。张梅芳[37]名老中医在治疗脾虚血不归经致眼底出血等症时，常以归脾汤补脾摄血为佳，特色经验药常用黄芪、五指毛桃等，取其补气固摄之功效。这些对于眼科虚症、血症具有一定的参考价值。

4 脾主胞睑之肌，戍外藏目

中医学之肌肉被认为是包括现代医学的肌肉层及脂肪层在内[38]的人体主要构件，司人身之运动[6]。同时，肌肉分布于全身外周，对脏腑诸窍等起着保护作用，是以《灵枢·经脉》[8]曰：“肉为墙”。中医学认为肌肉为脾所主。《素问·五脏生成》[8]曰：“脾之合肉也”，指明了脾主肌肉之机制。清代医学家唐容川[39]认为：“肌为肥肉，由气所化生，肉为瘦肉，为血所化生”，脾为气血化生之源，是以脾主肌肉。刘友章等[40]研究认为脾主肌肉是依靠脾主运化的功能实现的，脾之运化关乎肌肉盛衰。

胞睑相当于西医学之眼睑，共分上下两部分，亦以肌肉为主要组成成分，由眼轮匝肌、提上睑肌、睑板肌、脂肪、筋膜及皮肤等组成。胞睑在五轮之中为肉轮，从属于脾。《银海精微》[41]云：“胞睑为肉轮，属脾土”。《证治准绳·杂病》[42]云：“肉轮者，目睥是也，中央戊己、辰戍丑未之土，脾主肉，故曰肉轮”，故胞睑与脾脏所藏运化功能密切相关。《素问·平人气象论》[8]云：“脏真濡于脾，脾藏肌肉之气也”，脾之精气充养眼睑，则眼睑饱满有力，眼睑运动功能正常，开合自如，眼球得以保护，抵御外邪。

病理上，若肌肉之真气不得脾藏，无以充养眼睑，则眼睑无法启闭自如，可导致上睑下垂，上举无力。《证治准绳》[42]将眼睑下垂病机归结为脾胃“生意下陷，不能上升”，谓：“此病起自七情五贼、劳役饥饱，故使生意下陷，不能上升”。此外，目居高位，易受外邪侵袭，若眼睑肌肉功能失调、闭合不全，目则容易暴露于外，而受到外邪侵袭，可引起白涩症或黑睛翳障等眼病。

鉴于此，先贤们针对虚症胞睑下垂制定了补脾升阳的治疗原则[43]。国医大师邓铁涛[44]在治疗眼睑型重症肌无力中亦提出，眼睑肌肉无力治疗应以大补脾气为主。在用方上，元代倪维德提出“以群队升发”，并提出了“柴胡复生汤”与“助阳活血汤”两代表方。其中，前者重在升举阳气，后者适用过服苦寒至虚阳下陷。升举名方补中益气汤具有补中益气、升阳举陷之功，则善治脾虚气陷证上睑下垂。《保婴撮要》[45]中有：“眼睫无力而不能开者，用补中益气汤”之说。这些治疗原则及方药仍然运用在当今中医眼科临床。

5 小结

综上所述，“目藏于脾”一说是基于脾目关系的高度概括和总结，涉及目窍的发育、结构，视觉的发挥与维护等。“目藏于脾”提示目窍在发挥视觉生理功能的过程中，有赖脾脏中所藏精微及功能，如脾为后天之本，助目生长发育；脾胃为升降之枢，升清降浊，助目窍通利；脾为生血之源，摄血养目；脾主肌肉，维系胞睑，戍外藏目。这也为目病从脾论治提供了理论依据。当然，以上解读仅为笔者一家之言，希以此为引玉之砖，启发思路。