陈旦平育肾固经汤治疗肾阴虚型经间期出血

上海市静安区北站医院(上海，200070) 崔玥璐 陈旦平

经间期出血是指月经周期基本正常，在两次月经之间，出现周期性的少量子宫出血者，相当于西医学的排卵期出血。因本病是以氤氲期发病为特点，此时是种子之时期，若出血期长，或反复出血，可引起月经周期紊乱、崩漏、不孕症等。陈旦平医师是海派中医蔡氏妇科第八代传人，宗其师我国妇科界泰斗蔡小荪先生治疗妇科病育肾调经之旨，创立育肾固经汤，治疗肾阴虚型经间期出血，临床效果甚佳。

育肾固经汤

药物组成：生地炭、茯苓、石楠叶、当归各15 g，公丁香、知母各6 g，熟地、墨旱莲、丹皮、丹参、炙鳖甲、制香附、泽泻、仙茅、仙灵脾各10 g，女贞子30 g。

方解：方中生地炭、熟地为君药，补益真阴、止血。女贞子、墨旱莲、炙鳖甲、石楠叶为臣药，补益肝肾、滋阴止血。丹参、丹皮凉血散瘀止血，知母清热泻火，当归补血活血，仙茅、仙灵脾、公丁香补肾精、温肾阳，亦为臣药。茯苓、泽泻为佐药，健脾和胃、泄热利水。香附理气解郁调经，亦为佐药。诸药合用，具有益肾填精、滋阴止血之功。现代药理学研究表明，生地炭、熟地具有止血作用，又有抗凝血功效，生地炭、熟地、公丁香、当归、丹皮、香附具有抗炎功效[1]。女贞子具有雌二醇样激素物质活性[2]，丹参酮具有雌激素样活性[3]，香附挥发油具有轻度雌激素样活性[4]。

临床疗效

肾阴虚型经间期出血的诊断标准参照《中医妇科学》[5]有关内容制定。疗效标准参照人民卫生出版社出版的《中医常见病诊疗常规》拟定。选取妇科门诊符合标准的女性患者72例，随机分为治疗组和对照组。治疗结果显示：(1)治疗组总有效率为91.67%，对照组总有效率为86.11%，差异有统计学意义(P<0.05)。(2)治疗前两组患者E2、P比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患者E2、P均较治疗前上升，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后治疗组患者E2、P均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。(3)治疗前两组患者中医临床症候积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患者中医临床症候积分均较治疗前上升，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后治疗组患者中医临床症候积分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。

验案举隅

刘某，女，29岁。初诊2020年5月13日。主诉：反复经间期出血1年余。现病史：患者时有经净1周后阴道少量出血4～6天，色红。月经30天一行，经期7天，量中，色红，无血块，经前微乳胀，有时第一天小腹胀痛。末次月经：5月11日，量中，色红，无血块，经前微乳胀。带下色黄，量少，无异味，无阴痒。已婚1年，不避孕，未孕，配偶精液检查正常。平素口干欲饮。刻下：神疲，胃纳可，二便调，夜寐晚。舌红，苔薄白，脉弦细。诊断：经间期出血。证型：肾阴亏虚。治则：益肾填精、滋阴止血。方药：生地炭15 g，熟地10 g，女贞子30 g，墨旱莲10 g，石楠叶15 g，炙鳖甲10 g，丹参10 g，牡丹皮10 g，知母6 g，当归10 g，仙茅15 g，仙灵脾15 g，公丁香6 g，茯苓15 g，泽泻10 g，制香附10 g，柴胡12 g，党参10 g，炒白术15 g，14剂。嘱经净3天后服药，每日服用2袋代煎剂，每次150mL，分2次饭后温服。予子宫附件B超检查、性激素检查，测量基础体温。

二诊日期：2020年5月27日。患者无经间期出血，带下减少，色白。乏力，胃纳可，二便调，夜寐安。2020年5月13日性激素检查：促卵泡生成素(FSH) 7.7 mIU/L，促黄体生成素(LH)9.2 mIU/L，催乳素(PRL)227.9 μIU/mL，E2192.24 pmol/L，P 2.83 nmol/L，睾酮(T)1.31 nmol/L(↑)。B超检查示内膜5 mm，其余无特殊。舌红，苔薄白，脉弦细。继予前法，上方去公丁香、党参、白术，加菟丝子15 g，14剂。

继服半年，未再出现经间期出血。

按：该患者经间期出血色红，平素口干欲饮，夜寐晚，带下色黄，雄激素偏高，素体阳盛阴亏，肾阴暗耗，冲任受损，经间期阴阳转化失司，血海固摄失职，出现经间期出血。予育肾固经汤益肾填精、滋阴止血。方中生地炭、丹参、丹皮凉血止血，固涩之中不留瘀。熟地、女贞子、墨旱莲、鳖甲大补肾阴，阴血得养，如久旱之地逢甘露降临。石楠叶、仙茅、仙灵脾、公丁香温肾阳，促排卵，配伍知母、泽泻泄热存阴，并制温肾阳药燥热之性。当归补血活血，香附、柴胡调理气机，可治疗经行腹痛和经前乳胀。同时予党参、炒白术、茯苓健脾益气，培其本损。用药之时不仅对症止血治疗，还兼顾患者本虚，可见陈旦平用药之精妙。

讨 论

本病现代医学以排卵期出血命名，虽然病因病机未完全明了，但目前的研究主要认为，本病是由成熟卵泡排卵后雌激素水平急剧下降或雌孕激素受体失衡引起，或子宫内膜对雌激素波动过于敏感,或子宫内膜局部因素的异常,不足以维持增长的子宫内膜，从而出现少量的突破性出血，与卵巢因素、中枢神经传递等综合作用关联性大。西医对于本病的治疗多采用对症治疗，补充少量雌激素修复子宫内膜，或对症止血等治疗，但疗效欠佳，且远期疗效不甚理想。

陈旦平医师师从我国著名中医妇科泰斗蔡小荪先生，在月经失调等妇科病症的治疗方面颇有建树。陈师宗蔡氏“调肾”理论，结合中医经典《傅青主女科》中“经水出诸肾” 理论，“先期经来只一二点者……肾中火旺而阴水亏”，认为在现今紧张而快节奏的生活方式下，人们或因思虑过度、或因烦心过重、或因长期熬夜、或过食辛辣食物等，耗损精血，损伤阴液；肾阴亏虚则阴长较慢，氤氲期阴精不能接近充盛，虽有氤氲之候，但转化不利；而阳气已动，故易损及阴络；导致冲任失固，胞宫失藏，血溢于外，影响子宫藏泄，出现经间期出血。陈师认为，此期需清补兼施，自创育肾固经汤，以滋养肝肾、清热凉血，标本同治，以补为要，佐以清法。

陈师治疗月经病主张调补肝肾。首先，肾主生殖，女性的经带胎产，均与肾气肾精关系密切。因此，肾气肾精亏虚，对女子月经病的发生起着至关重要的主导作用，经间期出血的发生亦是如此。当肾阴肾阳转化不利，则冲任失固，以致经间期出血。此为肾阴亏虚所致，治疗上不能一味止血，而尤需补肾气、滋肾阴、益肾精，动态调肾以治本，并贯穿于月经周期的全过程。其次，陈师非常注重疏肝柔肝。陈师非常赞同明代李中梓《医宗必读》提出的“乙癸同源，肾肝同治”的理论观点[6]。肝藏血，肾藏精，肝肾母子相生，经气相通，八脉同隶，相互滋养，相互制约。女子以血为用，经、胎、产，无不耗伤肝血。肝开窍于目，当下社会，人们长时间使用手机、电脑等电子产品，亦是暗耗肝血。女子以肝为先天，阴性凝结，易于怫郁，肝气郁结，日久化热，耗伤肝阴，更无以制约肝阳，肝阳化火，煎熬肾水，肝阴肾阴皆虚，故治疗上需养血柔肝、疏肝调气。第三，陈师还不忘蔡氏妇科时时顾护脾胃之理念。脾胃乃后天之本，气血生化之源，故而也是肝肾精血的后天之源。女子易多思多虑，思伤脾，加之现代社会工作节奏快，饮食不节或偏嗜，极易损伤脾胃功能，以致气血生化乏源，不能滋养肝肾，加重了肝肾亏虚，故陈师会在处方中加入少量健脾养胃之品。最后，在调补肝肾的同时，亦需凉血清热。阴虚则阳胜，阳胜则热，血热则妄行，溢于冲任二脉之外，出现出血症状。急则治其标，此时需配伍凉血清热药以釜底抽薪，热祛则血静。

陈师认为，治疗经间期出血时还需阴阳并补。肾为水火之脏，肾阴肾阳互生互长，两者需兼顾，才可使精血俱旺，水火共济。张景岳在《新方八略引》中说:“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”阳药中不能失了补肾阴精之品，阴药中也不能少了补肾阳之义[7]。故在养肾阴时加用一些补肾阳的药物，效如桴鼓。陈师紧抓经间期出血时期，阴阳转化之际，肾阴不足，阳气内动，血溢冲任脉外的病机特点，予育肾固经汤以填肾益精、滋阴止血，疗效甚佳，可供临床参考使用。