陈霞波从三焦气化治疗糖尿病合并慢性尿路感染经验*

浙江中医药大学第三临床医学院(杭州，30053) 庄 宁 罗冬艳 黄利兵 陈霞波

糖尿病(diabetic mellitus， DM)合并慢性尿路感染(chronic urinary tract infection，CUTI)是由于长期糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱， 引起免疫功能低下，病原微生物在体内尿液中生长繁殖并侵犯尿路黏膜或组织而引起的尿路炎症[1]，是糖尿病患者发病率最高的感染性疾病。因生殖道结构原因，女性易感该病，常于老年女性多见。临床上多见反复性、难治性尿路感染， 长期尿路感染会导致或加重糖尿病肾损害。

陈霞波教授，第三批全国名老中医王晖的学术继承人，浙江省名中医。陈师临床经验丰富，擅长运用中医药治疗内分泌系统疑难杂症。兹将陈师辨治糖尿病合并慢性尿路感染经验介绍如下。

三焦气化理论简述

三焦气化理论首见于《黄帝内经》。《灵枢·营卫生会第十八》有曰“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，高度总结了三焦的功能活动。上焦布散精微，如雾露之灌溉周身；中焦腐熟水谷，化生精微，以生营、血、津、液；下焦的功能为通过前后二阴排泄水谷之糟粕，并通过膀胱的气化功能调节一身气机的运行。三焦作为六腑之一，有名有实，广泛认为是包裹脏器的胸腹腔膜。《难经》称其为“原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑”，《黄帝内经》称其为“决渎之官”。综合上述观点，可得出结论，三焦具有吐故纳新的代谢作用，为气机和水液运行的必经之路，与脏腑正常生理功能息息相关。糖尿病患者长期存在糖、脂肪、蛋白质等供能物质的代谢障碍，与三焦气化理论有较好的相兼性和相容性。

三焦气化失常为重要病机

在中医古籍中，糖尿病属于“消渴”范畴，尿路感染属于“淋证”范畴，而对消渴兼淋证的病机未有过多阐述。陈霞波教授结合《黄帝内经》气化理论提出，糖尿病是一组由真气不足、气化功能失调开始，以脏腑经络气血瘀滞，阴阳气化逆乱而终的多系统、多脏器病变的虚实寒热夹杂的内科杂病综合征[2]。糖尿病合并慢性尿路感染，中医则称为消渴淋证，为本虚标实之病，其病位在下焦、肾与膀胱，但与三焦气化失常密切相关，不可独责于某一脏腑或某一部位。

1.真气不足乃三焦气化失常之本

真气，李东垣在《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》中解释为“三焦之气”，实则为一身之气，其概念涵盖了元气、卫气、宗气，比脏腑之气的内涵更丰富，功能更强大。三焦作为气机转运之通道，其正常生理功能的前提是真气充足。当真气不足时，三焦升降出入则失常，气、血、津液、精的新陈代谢和脏腑活动受到阻碍，易产生瘀、浊、痰等病理产物，更易阻滞气机。

2.三焦气化失常乃消渴淋证之源

《素问·经脉别论》云:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”人体正常水液代谢过程是在多个脏腑协调作用下完成的，其功能依赖于作为“水道”的三焦，又以三焦作为运行通路。《灵枢·本输》亦云:“肾合膀胱， 膀胱者， 津液之腑也。少阳属肾，肾上连肺，故将两脏。三焦者， 中渎之府也， 水道出焉， 属膀胱， 是孤之府。”肾与膀胱相表里， 司决渎排泄，开窍于前后二阴，水液通过三焦渗入膀胱，赖肾阳蒸腾升清排浊，通过前阴排泄浊尿。三焦气化失常，水道不行，则有碍尿液的生成排泄。

消渴淋证病机为，当真气不足，气机怫郁，由郁化热，热而成燥，因燥伤津，进而阴液受损，出现消渴经典病机“阴虚燥热”。其本乃真气不足，其标为阴虚燥热。同时，真气不足引起三焦气化失常，下焦气化无权，关门不利，则湿毒外邪易侵犯机体。而湿性趋下，故湿毒外邪易留恋膀胱。阴虚燥热本属消渴经典病机，外邪易从之热化。湿浊瘀热之邪蕴结膀胱，发为消渴淋证。表现为尿频， 排尿淋沥刺痛或疼痛不明显， 溺色黄赤，伴少腹拘急胀痛，尿后伴神疲气短，腰酸腿软。

临证思路

陈霞波教授指出，消渴淋证属本虚标实之病，虽临床主要表现为尿频、尿急、尿痛，但患者大多在劳累后出现症状，或尿后伴有神疲乏力、气短、腰腿酸软等正虚特点。大多数糖尿病合并慢性尿路感染患者为老年女性，因女性尿道解剖结构特殊，尤易招致湿毒外邪，邪恋膀胱，发为消渴淋证。因此，消渴淋证的病本在于真气不足，三焦气机不利，病标在于湿毒外邪。

张景岳《类经》载：“少阳，三焦也。三焦之正脉指天，散于胸中，而肾脉亦上连于肺，三焦之下腧属于膀胱，而膀胱为肾之合，故三焦亦属乎肾也。”陈霞波教授化裁小柴胡汤，疏理气机，着眼少阳三焦，自拟方药如下：柴胡、黄芩、姜半夏、生甘草、生枳壳、泽兰、车前草、白花蛇舌草、白茅根、桑寄生、益智仁、乌药、淮小麦。小柴胡汤为少阳枢机不利的经典处方。《素问·阴阳离合论》载：“太阳为开，阳明为合，少阳为枢。”少阳之枢，一则可以条畅三焦气机，二则可以疏调水道，使三焦通利，水液代谢顺畅，三则可以枢转邪气。姚荷生[3]认为，少阳包括手足两经，少阳病证自然涵盖手经三焦病变，其中小柴胡汤证以手少阳三焦经为主，可通过加减治疗三焦病证。王庆国等[4]继承伤寒大家刘渡舟思想，提出小柴胡汤亦可治疗少阳枢折致郁，使气机流转无阻，阴阳贯通，水道疏通。陈师指出，消渴淋证隶属于少阳三焦病证；若少阳胆气郁结，则半表半里之气不和；三焦既为通调行水之道，又为元气之别使，主持协调上下诸气之升降出入，可独居表里之半而为转关之枢机。少阳三焦枢机不利、表里气机不畅，则易滋生水液、瘀滞、气滞等一系列病邪，这些病邪进一步阻滞三焦气机。邪攻上焦，心肺气机受阻；心主血运，血液不能濡润肢体末节，瘀结内生；肺气不利，卫外功能削弱，体虚易感。邪阻中焦，则胃脘痞胀，不欲饮食。邪循下焦，影响肾和膀胱气化功能，则见腰酸腿软，小便不利，内外合邪，致病尤甚。

医案举隅

患者女性，59岁，初诊日期：2019年11月22日。主诉：尿频、尿急半年余。患者既往有糖尿病史10余年，现服西格列汀、米格列醇控制，近期血糖较平稳。半年前患者无明显诱因出现尿频、尿急，小便淋漓涩痛，色黄，尿味重，一日数十次，伴有小腹拘急，遂至当地医院检查，尿白细胞(+++)，提示尿路感染。西医予以抗生素治疗，患者服药后虽症状缓解，但时常在外感或疲劳后发作，迁延至今。近日上述症状加重， 遂来就诊。刻下：尿频，尿急，痛感不甚，体虚易感，偶感乏力，腰酸腿软，下肢发凉，夜寐差，易醒，胃纳一般，大便调。舌暗红，苔薄腻，舌下络脉紫暗，脉弦细。辅助检查：尿白细胞(+++)，空腹血糖(FPG)7.63 mmol/L，糖化血红蛋白5.6%。西医诊断:2型糖尿病，尿路感染。中医诊断：消渴病；淋证。证型：真气不足，三焦气化不利，膀胱失约。治法：疏利三焦，通调水道，清利湿热。予小柴胡汤加减治疗。柴胡6 g，黄芩12 g，姜半夏9 g，生甘草5 g，生枳壳15 g，泽兰10 g，车前草15 g，白花蛇舌草15 g，益智仁10 g，乌药10 g，白茅根15 g，桑寄生15 g，生龙齿(先煎)15 g，7剂。

二诊：2019年11月29日。患者诉尿频尿急次数减少，复查尿白细胞(++)，乏力肢冷好转，夜寐转佳，苔腻渐化。于上方加淮小麦 30 g，再进 7 剂。

三诊：2019年 12月 6 日。 患者诉尿频尿急次数减少，近日疲乏大减，无腰酸腿软，纳寐可，复查尿白细胞(+)。药证合拍，上方继服。此病易反复，应徐徐图之，随诊3个月，诸症皆罢，尿检结果恢复正常。

按：本案治法，如若清利膀胱湿热则仅治其标。陈师不循清利湿热等常规治疗思路，而是紧抓三焦气机不利的关键病机。陈师治疗三焦腑病从少阳枢机入手，标本兼治，恢复气机升降，诸药合用，终获良效。方中柴胡味苦性微寒，入肝胆、三焦经，疏肝解郁，得黄芩之降泄可清解邪热；柴胡质轻升散，升清降浊，推陈致新，配枳壳通利下气；黄芩配半夏辛开苦降，同具一升一降、气机流转、三焦得通之效；泽兰、车前草、白花蛇舌草、白茅根清热利湿，活血化瘀，符合“洁净府，去菀陈莝”之说，使邪从小便去；益智仁、乌药性温辛散，有培补肾气、固精缩尿之功，同时可制约前药之寒凉；桑寄生味甘性平，补肝肾、强筋骨，药理研究显示其具有降低血糖的作用[5]；淮小麦益气养阴、除烦止渴，《本草便读》言其“甘凉养胃气，润泽益心神”。全方温清并用，消补兼施，别出心裁，紧扣病机，用药精当，因而获得满意疗效。

现代医学针对糖尿病合并慢性尿路感染的主要治疗手段是用抗生素输液。但抗生素不良反应较大，较易引起菌群失调及霉菌感染， 且停药后易复发， 反复发病易导致患者免疫功能低下[6]。而中药基本无耐药性，在临床上具有良好的效果。陈霞波教授结合消渴淋证本虚标实之特点，化裁古方；既疏利三焦，得气机之流转、水道之通畅，又使邪从小便去，兼清利膀胱湿热；辨病与辨证相结合，祛邪不伤正，补益不滋腻，用法精妙，为治疗该病提供了新思路。