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李良泉活用四物汤加味治疗慢性病的经验总结

2021-01-04邹新蓉

中国医药导报 2021年18期
关键词:李教授四物汤腰痛

王 悦 邹新蓉,2,3▲

1.湖北中医药大学中医临床学院,湖北武汉 430061;2.湖北省中医院肾病科,湖北武汉 430061;3.湖北省中医药研究院,湖北武汉 430074

李良泉教授,副主任中医师,业医家庭出身,幼承其父名老中医李丹初之学,行医40 余载,擅长内、妇、儿各科的疑难杂症治疗。李教授灵活运用四物汤加味调治各种疾病,疗效颇著。四物汤方出自《仙授理伤续断秘方》,有补血调血之效,是治疗营血亏虚、血行不畅的常用方剂[1]。虽然四物汤应用从妇科拓展到内科和外科,但多为因虚导致的病症[2]。该方临床运用的核心是不着眼于病的异同,而着眼于证,一切血证,皆可适用,“一切补血诸方,又当从此四物而化也”[3]。一系列现代研究表明,四物汤具有补血、抗炎、调节肾功能、提升血红蛋白水平、抗氧化、调节免疫、降血脂、尿常规改善等作用,其原方及加减方在多种原因引起的贫血、肾功能异常、泌尿道感染、糖尿病、腰痛、脱发、妇女月经不调及痛经等临床疾病中广泛应用[4-9]。李教授平日门诊患者多为慢性病,慢性病病程长久,正气损耗,邪气亢盛,缠绵难愈,久病多虚是慢性病发展过程中的首要因素[10-13]。李教授认为,久病入络,致瘀血内聚,一切慢性病的发生、发展与瘀血有着密切关系;四物汤补血行瘀,能治疗多种慢性病。现将李教授运用四物汤治疗慢性病的经验介绍如下:

1 慢性病

1.1 肾结石日久

肾结石,祖国医学称为“石淋”,主要表现为尿中夹砂石、排尿涩痛、少腹拘急隐痛等不适。李教授认为本病初起多为湿热实证,初期临床治疗肾结石多以清热祛湿、通淋排石的治则为主[14],石韦散在肾结石病例临床观察中疗效显著[15]。而其病位在下焦,湿热日久伤阴,引起阴血亏损,且大量利湿药难免亦耗伤阴津。而营血煎熬,亦生血瘀,结石日久已生有形结滞,一般活血之药桃仁、红花恐难见效,必须应用三棱、莪术类破血祛瘀之品[16]。故清热利湿排石的同时亦当养阴破血补血,顾护正气。故李教授常用四物汤合并石韦散加三棱、莪术标本同治。

方中四物汤养血益阴,石韦散利湿通淋排石,多药合用,共奏利湿通淋、破血滋阴之功。李教授认为三棱可治一切有形之积,有形结石亦为积聚结块的一种,非三棱不可效也。三棱善于化血分瘀滞,莪术强于化气分郁结,并且二药皆性温,结石有形积聚当用温通之药化结散瘀。对于腰腹绞痛甚则呕吐者,予甘草、延胡索缓急止痛;情绪抑郁、胸胀胸闷者,加用乌药、木香行气止痛通淋;血瘀明显者,加用桃仁、红花、皂角刺等,增强破血行气、软坚散结之力;遇身凉怕冷、小便清长、受寒易发者,加用巴戟天、淫羊藿温肾助阳通淋。

1.2 慢性肾炎

慢性肾炎是临床最为常见的肾脏疾病之一,也是导致终末期肾病最常见的病因,其临床表现多为蛋白尿、水肿、血尿等,属于中医“水肿”“虚劳”等范畴。《诸病源候论》曰:“虚劳尿精者,肾气衰弱故也。”《医经精义》指出:“脾土能制肾水,所以封藏肾气也。”脾为后天之本,后天之本不足气血生化无源,先天之精无以充养。李教授认为慢性肾炎的病机为脾肾两虚,湿浊血瘀,其本质乃本虚标实,故治疗宜补益固摄为主,祛湿泄浊化瘀为辅,标本同治。

李教授常用四物汤合二仙汤加丹参治疗,其中四物汤养血补血与二仙汤合用以补虚治本;丹参擅长消徵通络,祛瘀生新,且对血虚血瘀引起的腰背骨节痛,效果显著[17],偏于泄浊治标。李教授认为丹参善治血分,可祛瘀行血养血,丹参一物,有四物之功效;亦可入肾经,强腰脊。二仙汤可补肾益精,现代临床亦有二仙汤加味的对照试验,显示二仙汤加味可显著改善肾功能[18-21]。针对肌酐高的患者,李教授常加益母草、地肤子改善肾功能;血尿患者常加生地榆、小蓟凉血止血;蛋白尿患者常加芡实、鹿含草益肾固涩;伴有水肿的患者常予车前子、泽泻利水消肿。

1.3 遗精

遗精在临床上有生理性和病理性之分,生理性遗精是指健康男性自青春期开始可出现精液溢出,病理性遗精则是指未婚成年男子或婚后长期分居者,每周遗精2 次以上,甚则每天遗精数次。李教授认为本病的病机为肾气虚弱,气虚不摄,故精溢也。而肾生髓生成肝藏血,肾气虚弱,血分亦不得生,遗精日久,引起营血亏虚,故涩精止遗的同时也要注意养血。李教授临床多用四物汤合水陆二仙丹治疗。其中四物汤养血补血,水陆二仙丹出自《洪氏集验方》,金樱子涩、酸、平,功能涩肠止泻、固精缩尿止带,芡实涩、甘、平,功能健脾止泻、益肾固精、除湿止带[22],在多种男科疾病的临床治疗中疗效显著。二方合用,营血得充,精得收敛则止,常效矣。

1.4 老年女性泌尿道感染

中医认为本病属“淋证”范畴,主要表现为尿频、尿急、尿道口灼热疼痛等症状,实验室检查伴有尿中白细胞增多,李教授临床常用四物汤合程氏萆薢分清饮加减治疗。老年女性天癸已竭,冲任亏损,精血不足,正气虚邪气易扰。而多食肥甘厚腻或是下阴不洁则生湿热,容易频发泌尿道感染,治疗当以养血祛湿。其中四物汤养血扶正,程氏萆薢分清饮载于《医学心悟》,原书记载本方治赤白浊属湿热者,诸淋,尤宜于膏淋清热利湿祛邪,两者合用,正气得固,虚邪得除,尿路症状自消。伴有血尿者,常予小蓟、生地榆、白茅根凉血止血;小便清长等肾阳虚者,常予巴戟天、淫羊藿补益肾阳;小便黄赤、热痛明显,常予丹皮、连翘清心泻热;舌苔暗等血瘀者,常予丹参活血化瘀。

1.5 腰痛

腰为肾之府,李教授认为腰痛与肝肾不足密不可分,肝主筋,肝失所养则筋脉拘紧,腰部筋脉肌肉拘紧则腰痛。对于腰痛治疗,李教授认为当补肾为先,后随邪之所见,随症施治。常拟治法补肾养血,活血濡筋,以四物汤合金匮肾气丸加减治疗腰痛,其中四物汤养血活血,金匮肾气丸补肾助阳化气,可用于治疗各种肾精不足、肾阳虚衰所致的虚劳腰痛,临床疗效显著[23-24]。舌质暗紫,腰痛如刺,证属瘀血腰痛者常加郁金、香附行气活血、通络止痛;阴雨天气加重,苔腻,兼有风湿者,加木瓜、狗脊舒筋通络固肾止痛;兼有口燥咽干、手足心热证属阴虚者,加枸杞子、菟丝子温肾壮腰,阳中求阴;兼有喜温喜按,肢冷畏寒,舌淡脉沉证属阳虚者,常加杜仲温补肾阳。

1.6 脱发

发为血之余,肾其华在发,李教授认为发乃足少阴之经血所荣,血气盛则须发得荣,血气衰则须发脱落,肾经血虚会导致脱发,治疗宜从补血益肾入手,故临床多用四物汤合侧柏叶、制首乌加减。四物汤补血助精生,制首乌补益肝肾,侧柏叶具有凉血止血、生发乌发的功效,临床病案亦有显著疗效[25],且动物实验也验证了其对小鼠毛发增长具有显著效果[26]。精血得生则血有余,足少阴肾经之血亦荣,血之余须发则长。

2 病案举隅

患者,女,63 岁,2020 年9 月16 日因“间断肢体麻木2 年余”初诊,患者2 年前因手麻僵硬,偶有疼痛,腰部酸痛,曾于2018 年10 月中旬于中南医院治疗,诊断为神经根型颈椎病,经中西医综合治疗后,症状缓解。近日因受凉劳累症状加重,平素食欲差,心情抑郁,睡眠一般,大便干结,神情疲惫,倦怠乏力,舌质淡边有齿痕、苔厚腻,脉濡滑,自述心情不佳。既往无高血压、心脏病史,无吸烟饮酒史,无食物药物过敏史,无外伤手术史。中医诊断为肝郁气滞证,兼有痰浊中阻。处方:当归、白芍、熟地、川芎、香附、茯苓、玉竹、法半夏、陈皮各10 g,郁金、丹参、骨碎补、党参各15 g,黄芪30 g。每天1 剂,水煎服。二诊:服7 剂后,诉心情好转明显,手部僵硬缓解明显,大便顺畅,近日搬重物后腰痛,李教授予原方加续断10 g,14 付继续服用,症状消失。

按:本例患者为老年女性,女性以肝为用,以血为养,老年人素体多有血虚阴虚,肝血亏虚肝气生发不利则肝郁。肝郁乘脾,引起脾失健运故食欲差;丛生痰湿,阻碍气机运行,加重气血郁滞,使血行不畅,气血不达四末,不通则痛,故手麻僵硬疼痛,腰部酸痛;夜卧血归于肝,肝血不足血虚日久,血行不畅,虚热内扰,魂失所依,故见入睡困难易醒等;中虚精气难以灌百脉、至全身,故疲惫倦怠乏力。方中当归、白芍、熟地、川芎取四物汤之意,旨在养肝血化血瘀以治本,法半夏、陈皮、茯苓取二陈汤之意,意在化痰调气以助血行,黄芪、党参补脾益气以生血,丹参活血化瘀以解骨节之痛,骨碎补强腰脊,全方以补气养血为主,又重在理气化痰,活血消瘀,气血同调,风火同治,配伍严谨。

3 小结

李教授擅长运用四物汤加减治疗多种疾病,尤其是慢性病,缘于久病多虚多瘀,血虚血瘀尤其常见。四物汤中熟地黄、白芍阴柔,专于养血敛阴,称之为“血中血药”;当归、川芎温通,补中有行,称之为“血中气药”。前者重在补血,后者重在活血,四药相伍,能养血行气活血,气血充盈则一身气机畅通瘀血乃去,新血得生,病自除。故李教授常从生理病理入手,着眼于久病多血虚血瘀,临床应用四物汤方加味取其补血活血之功治疗内、外、妇各科疾患均能取得较佳疗效,缘于治病不离于血、求之于血之理。

李教授对于此方的运用绝不是将其视为能治疗百病的万金油,而是在辨证论治的基础上认为患者有气滞血瘀此病机,在“治病必求于本”思想的指导下应用。李教授用药还有以下特点:①补血的同时注重补气。对慢性肾病患者喜用大剂量的黄芪(30~100 g)和中剂量的党参(20~40 g)配伍;慢性肾病日久,精微外泄,易倦怠乏力,机体免疫能力下降,临床报道有大剂量黄芪能减少肾病蛋白尿、降低肌酐水平、缓解倦怠乏力的作用[27-28]。现代研究表示党参与黄芪配伍,可通过增强网状内皮系统的吞噬功能,以提高机体的抗病能力,从而达到“扶正”作用。②重视气机宣畅,调和肝脾。现代生活方式的改变及疾病的病理变化极易影响肝的宣发功能,从而影响气机的升降;李教授临床常用柴胡升阳疏肝,半夏辛开苦降,郁金、香附行气解郁。③注意平日作息饮食。俗话说“三分治,七分养”,好的习惯对疾病康复有着重要影响,李教授对患者的普遍要求是“吃得慢、拉得好、睡得早”;吃得慢,减轻脾胃消磨运化五谷的负担,吸收好;拉得好,避免毒素积累,代谢好;睡得早,“卧则血归于肝”,血分得养。笔者有幸随李教授学习,深感李教授对患者之体贴入微,治疗上辨证论治诸多精妙处方,用药不拘一格,我等后辈当努力学习。

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