“提壶揭盖”法治疗IgA 肾病的理论探讨

汤文丽 占永立 杨丽平

1.中国中医科学院广安门医院肾病科，北京 100053；2.北京中医药大学研究生院，北京 100029

“提壶揭盖”字面意思为揭开壶盖，使得空气进入壶中，以顺利倒出满壶之水。其理论首载于朱丹溪之《名医类案》：“一人小便不通……此积痰在肺……上焦闭则下焦塞。如滴水之器必上窍之水出焉。以药大吐之，病如失。”后汪莲石于《伤寒论汇注精华》中将此法总结为“提壶揭盖”法[1]。经过后世医家的不断发展，“提壶揭盖”法已不局限于古时的开肺以利尿之意，而是延伸用于治疗癃闭、便秘、闭经、水肿等多种疾病[2]。IgA 肾病是病理诊断病名，是以IgA 或IgA 为主的免疫复合物在肾小球的系膜区沉积为主要特点的一种原发性肾小球疾病。一项纳入6366 例肾穿刺活检病例的单中心回顾性研究[3]发现，IgA 肾病是最常见的原发性肾小球疾病，占比47.9%，高发于19～40 岁的中青年，且近年来其发病率有所上涨。中医无对应病名，可归属于“尿血”“溲血”“水肿”“腰痛”等范畴。本文主要对以“提壶揭盖”法治疗IgA 肾病进行介绍，以期为临床中医药治疗IgA 肾病开拓新的思路。

1 “提壶揭盖”法的理论内涵

中医基础理论认为，肺与水液代谢有着密切的联系。肺主气，一方面，通过调节呼吸之气，进一步影响全身气机的升降出入；另一方面，肺之清气与脾胃运化之水谷精微在肺的作用下形成宗气，对全身脏腑的正常功能活动起到重要的维持作用。肺主宣发肃降，脾转输而来的津液和精微物质在肺的作用下升清降浊，布达周身，并通过卫气的宣发作用以调节腠理开阖，通过汗液的排泄对水液的代谢循环形成重要的调节作用。故有“肺为华盖”“肺为水之上源，肺主通调水道”之说。当肺气郁闭，水液代谢受到影响，则可出现水肿、小便不利等，此时宣发肺气以启郁闭之肺，则小便自利，水肿自除，即为“提壶揭盖”。详而论之，开郁闭不必局限于宣发肺气一法。气虚为主者可补肺气以助宣肺，阴虚为主要病因者可滋补其阴以滋养肺体；实邪如痰浊阻肺者当化其痰浊，瘀血内阻致肺失宣降者，当活血化瘀通络以达助肺宣通之效。此外，吐法、取嚏法等祛除邪气，通畅胸中郁滞之气以间接达到开肺郁之效，亦属于“提壶揭盖”法的范畴[4]。

随着临床实践的不断丰富与扩充，“提壶揭盖”法的内容也逐渐丰富，其核心要义在于使机体的气机畅达于周身。正如《素问·六微旨大论》所言：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”“提壶揭盖”法的作用即开上焦以启下焦，推而论之，人体有着诸多官窍，如眼、耳、口、鼻、二阴、玄府等，皆在气机之升降出入作用下相互协调，共同构成一个整体，郁闭一窍可对另一窍产生影响。将人全身之气视为一个整体时，下焦相当于“壶”，上、中焦相当于“盖”；亦可将中焦视为“壶”，上焦视为“盖”。此为对“提壶揭盖”法的理论内涵的进一步扩充。

2 “提壶揭盖”法在IgA 肾病中的应用

2.1 外邪侵袭、肺卫不固常为IgA 肾病的起病特点

外邪侵袭往往是影响IgA 肾病发生、发展的重要环节，外邪常以风邪为主，可夹杂寒、湿、热邪，外邪入里化热，蒸灼津液而生湿热，久病入络加之水液停聚阻碍血行可生瘀血，湿热、瘀血等标实相互错杂，使病情进展或缠绵难愈[5]。一项数据挖掘结果显示[6]，IgA肾病主要症状为血尿、蛋白尿、腰痛、咽痛、水肿、乏力、咳嗽、口干、咽干。其病位主要为肺、肝、脾、肾，病性属本虚标实，其中标实之风热之邪与IgA 肾病的发病及病情变化关系密切。张惜燕等[7]对中医药治疗IgA 肾病的既往研究成果加以总结，结论认为风邪外扰是导致IgA 肾病发病的首要病因，其入侵途径主要为从咽至肺（胃）再至肾。

临床研究证实[8]，黏膜免疫功能异常与IgA 肾病的发病密切相关。患者发病或病情加重时，常伴有近期上呼吸道或胃肠道等感染病史，感染以扁桃体感染、炎症肠病更为常见[9-10]。扁桃体炎可通过Th22 细胞及CCL27/CCR10 轴参与IgA 肾病发病，并加重其临床症状及病理损伤[11]。全基因组关联研究结果显示[12]，IgA 肾病发病的风险基因位点，与炎症肠病、肠黏膜屏障、肠道病原体免疫应答的基因位点高度相关。炎症导致黏膜分泌的IgA1 分子O-糖基化异常，半乳糖缺陷Gd-IgA1 增多，Gd-IgA1 及其自身抗体产生循环免疫复合物沉积于肾小球系膜区，导致肾小球损伤。现代中医认为，主要以屏障功能和免疫功能为特点的黏膜免疫系统与中医之“肺卫”的防御功能相似[13]。肺主皮毛，肺卫不固则易受外邪侵袭。

由上可见，IgA 肾病的发病与病情的加重，多与外邪扰肺、肺卫不固密切相关。《灵枢·经脉》中记载：“足少阴之脉……其直着，从肾……入肺中，循喉咙，挟舌本。”《灵枢·本输》又言“肾上连肺”。肺金为肾水之母，肾为先天之本充养肺体。说明肺肾两脏互相联系，关系密切。另一方面，在生理功能上，肺肾二脏相辅相成。肺为华盖，主宣发肃降，将水谷精微、津液向上宣发布散全身，并通过控制腠理开合以汗液形式排泄一部分水液，从而对水液代谢进行调节；其肃降作用将水谷精微、津液输注于肾，肾主水，其蒸腾气化作用将水谷精微重新回运至肺，并以尿液形式排泄部分水液，以调节水液代谢平衡。同时，《素问·上古天真论》曰：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”五脏六腑之精固藏于肾，并化生精气，肺之宣降作用将精微物质布散周身，并充养内脏。当肺经受邪，失于宣降，母病及子，则两者协同水液代谢之职障碍，水液停聚，可见水肿；肺之宣发肃降失职，精微物质失于布散，肾之先天失于后天充养，封藏失司，故见精微物质随尿排出而见蛋白尿；肺经热盛，肺金传至肾水，热邪灼伤肾之脉络，迫血妄行，则血不循经，可见血尿。《保婴撮要·肾脏》曰：“肺属金射于皮毛，所主者气。肾属水主于骨髓，所藏者精，气之轻浮能上而不能下，精之沉重能下而不能上，此物性之自能。今肺气得热而上蒸则不能下，生于肾而受邪矣……此肾病必先求肺。”故外邪不去、肺卫不固，则诸症难除。因而对于以外感风邪为主的外邪证导致发病或急性加重的患者，可考虑从肺着手，以玉屏风散、银翘散等固护肺卫、透邪外出。相关研究表明[14]，玉屏风散合银翘散为主要组成药物对IgA 肾病单纯血尿有明显疗效，同时可以较好地降低尿蛋白、血肌酐水平。

总而言之，外邪扰肺、肺卫不固是IgA 肾病发病或急性加重的重要病机特点，因此，对于此类以外感风邪为主的外邪证导致起病或病情加重者，可用玉屏风散、银翘散等“提壶揭盖”以固护肺卫、透邪外出。

2.2 调畅全身气机为治疗IgA 肾病的核心

人体全身之气升降相因，阴阳协调，构成一个整体，维持机体生理功能。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》记载：“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散。”周身气机条畅，邪气自可驱散[15]。《诸病源候论》中有言：“恐则精却，精却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气不行。”临床上可以看到一些IgA 肾病患者同时伴有咳嗽、呼吸表浅、喘促等肺气郁闭症状，上焦气机郁闭，全身气机运行受其影响，致使下焦气行不畅，病由丛生。肺之通调异常，肾之气化失常，水液输布排泄障碍，聚而为水肿；肾失封藏，精微物质不能固藏，则为蛋白尿。此时，若能及时调节肺之气机，解其郁闭，揭其“壶盖”，则全身气机这一“壶体”自能运转，肾之气化固摄功能则能得以恢复，则尿蛋白水平、水肿程度可以减轻[16]。《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》中提到“脾胃既为阴火所乘，谷气闭塞而下流，即清阳不升，九窍为之不利”。中焦气机失常，清阳不升，则通过影响全身气机可致“九窍不利”。部分IgA肾病患者同时并见长期腹泻、便溏等症状[17]。长期脾胃运化失常，中焦枢机不利，全身气机随之紊乱，作用于九窍之前阴，小便不利，水液停聚体内则为水肿；作为五脏之气的重要组成部分的肾气受其影响，不能固摄，精微外泄则表现为蛋白尿。此时，升举阳气，鼓舞脾土升发，如同打开“壶盖”，使得升发之气带动全身气机这一“壶体”，气机条达则诸症可缓。

另外，IgA 肾病慢性迁延期除正气亏虚外，多兼有湿热、瘀血等实邪。实邪久而积滞则会阻碍气机、耗损正气。此时，气机失于条达为疾病缠绵难愈的重要原因。《丹溪心法·六郁五十二》有言：“气血冲和，万病不生，一有佛郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”朱丹溪所论六郁包括气、血、痰、火、湿、食，其中气郁为六郁之首，气机郁滞，推动运行无力，可产生乃至进一步加重瘀血、痰浊、湿热、水湿、食积等标实证[18]。因此，对于临床疗效欠佳或易于复发的慢性迁延期IgA肾病患者，可在扶助正气、兼清热利湿、活血化瘀以祛实邪的基础上，从“提壶揭盖”法调畅气机着手，解气分郁滞，畅达全身气机，从而推动血液运行、水液代谢功能恢复，以起到事半功倍之效。

对于位于下焦之肾而言，“提壶揭盖”之“盖”主要包括上焦以肺气为核心的气机和中焦以脾气为核心的气机，因此调畅气机包括了两个方面的内容。其一，对于以肺气郁滞为主的患者，可少佐桔梗、杏仁等开宣肺气以起“提壶揭盖”之效。桔梗，味苦、辛，归肺经。《本草求真》道其“系开提肺气之圣药，可为诸药舟楫，载之上浮……俾清气既得上升，则浊气自克下降”。在调节气机的同时，亦可载药上行入肺，借助肺朝百脉的特点将药物布散周身，兼可清利咽喉以防外邪入侵[19]。杏仁，苦、微温，有小毒，归肺、大肠经。《本草备要》曰：“杏仁，能解肺郁、利小便。”杏仁可宣利上焦肺气，升中有降，通利小便，兼有润肠通便之效，二便通畅，则可进一步通畅全身气机。近代医家曹颖甫先生多在治水方中加此二药，宣上窍以求利下窍，常获良效；后世医家治疗慢性肾炎之水肿、蛋白尿时加入此二药，也确有疗效[20]。其二，对于中焦脾气之气机失常者，可加少量升麻、柴胡等以升举清阳以起“提壶揭盖”之效。柴胡，味苦、辛、微寒，归肝、胆、心包、三焦、胃经。《本草经解》中道其“久服清气上行”。升麻，辛、甘、微寒，归肺、脾、大肠、胃经。《雷公炮制药性解》记载其可“引诸药游行四经，升阳气于至阴之下”。两者轻剂量使用可升发阳气、助生脾阳，两者相须为用，升阳之效益增。清阳得升，则浊阴自降；中焦气机恢复，则下焦诸症自去。临床也有报道使用此二药升举中气，提壶揭盖以治疗水肿，取得较好的疗效[21]。

综上，全身之气共同构成一个整体，调畅周身气机以“提壶揭盖”，对于治疗特别是临床疗效欠佳或易于复发的IgA 肾病具有重要意义。临床上可根据其气机失常的具体特点，分而论治：以上焦肺气郁滞为主要病机者，可少佐桔梗、杏仁等开宣肺气；中焦脾气之气机失常为重要病机者，可加少量升麻、柴胡等以升举清阳。

3 小结

IgA 肾病是我国慢性肾小球肾炎常见病理类型之一，其病程常迁延难愈，30%～50%的患者在20～30 年的随访中进展至终末期肾病[22-23]。目前IgA 肾病的西医药物治疗主要包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂、激素及免疫抑制剂，针对肠道相关淋巴组织的靶向治疗是近年来治疗IgA 肾病的热点方向[24]。而激素及免疫抑制剂的有效性及安全性尚未形成统一意见，其使用仍有争议[25-26]。中医药治疗IgA 肾病，多根据其本虚标实的病机特点，或以补虚为主，或以祛除其标实为主，对于本病症状的缓解、生活质量的提高具有重要意义[27-29]。值得注意的是，临床上IgA 肾病的起病或加重常具有外邪扰肺、肺卫不固的特点，其慢性迁延期往往具有气机不畅的病机特点。“提壶揭盖”主要包括扶正祛邪以启郁闭之肺和后世发展出来的通行五脏壅滞以条畅周身气机两个方面涵义。因此，“提壶揭盖”可用于以风邪为主或夹杂其他邪气侵袭肺卫的发病初期或急性加重的患者；对于慢性迁延期临床疗效欠佳或易于复发的患者，可从调畅气机着手，根据其具体的证候特点，适当畅达上焦或中焦气机，以达“提壶揭盖”之效，或可事半功倍。