炙甘草汤方义刍议*

北京中医药大学(北京，100029)

炙甘草汤，又名复脉汤，最早见于《伤寒论》第177条“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，是张仲景用于治疗“脉结代，心动悸”的著名方剂。原方记载为：“甘草四两(炙)、生姜三两(切)、人参二两、生地黄一斤、桂枝三两(去皮)、阿胶二两、麦门冬半斤(去心)、麻仁半升、大枣三十枚(擘)。上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。”现代临床多用于治疗心律失常，然而关于其君药、功效至今仍存有争议。本文通过阅读和梳理古今医家对炙甘草汤君药及功效主治的见解，对其展开研究和思考，进行新的解读。

君药之争

关于炙甘草汤的君药确立问题，历代医家众说纷纭。通过阅读古今文献并参考近代总结，我们发现，其中持以炙甘草为君药、以生地黄为君药、以炙甘草与生地黄共为君药[1]这三种观点的医家居多。这三者之中又以炙甘草为君药这一观点的拥护者数量最为广泛。然而我们通过对君药含义的深入理解以及对本方的进一步剖析，认为此观点尚有值得商榷之处。以下我们将从方名、用量、方剂主病主证及药物疗效等方面进行阐述和讨论，对以炙甘草为君药的观点提出存疑之处，以期为炙甘草汤的君药判定提供些许参考和新的思路。

1.方名

多数持炙甘草为君药观点的医家认为其符合以君药命方的原则，如钱潢在《伤寒溯源集·卷之二》中有言“此方以炙甘草为君，故名炙甘草汤”。然而通过对君药概念的解读，我们了解到，君药是针对主病或病证主要方面起到主要治疗作用的药物，通常具有药力较强、药味较少、用量相对较大的特点[2]，而与方剂名称并无直接关联。如十枣汤虽以大枣命名，却是取其补益中焦、培土制水，并缓和诸药毒性和峻烈之性的作用而为佐使药。因此，由命名而推断君药的观点是片面而武断的。

2.用量

亦有医家表示炙甘草在此方中的用量为四两，超过其常用剂量，应以之为君药。甘草是仲景使用频率最高的一味药物，生用有清热解毒之功，炙用有补脾益气、润肺化痰、止咳平喘、缓急止痛、调和药性之效。纵览《伤寒论》与《金匮要略》群方，含甘草的制方数量达128首[3]。其中甘草用量最大者为橘皮竹茹汤，达五两，另有甘草泻心汤、芍药甘草汤、甘草干姜汤等方中用量为四两。而在这些方剂中，炙甘草分别起着补中益气、甘缓止痛、调和诸药等不同药效，并非均作为君药之用，故不能因用量稍大而以之为君。且若遵李东垣“君药分量最多”之说法，本方中尚有生地黄用量高达一斤，炙甘草用量仅为其四分之一，故因此而以之为君药论据不足。

3.本方主病主证及药物疗效

元代李东垣在《脾胃论》中提出：“凡药入所用，皆以气味为主，补泻在味，随时换气，主病为君，假令治风，防风为君，治寒，附子为君……兼见何病，以佐使药治之，此治方之要也。”因此，我们要探究一首方剂的君药就要以方剂主病主证和药物功效作为切入点。仲景此方是为伤寒“脉结代，心动悸”所设，第178条中对此进行描述“脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也；脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也。”后世医家多遵此原文所提及之主治病证，但亦有根据方义有所发展者。如清代王晋三有云：“此汤仲景治心悸，王焘治肺痿，孙思邈治虚劳，三者皆是津涸燥淫之证。”后世吴鞠通据此方所化裁之加减复脉汤、大定风珠及一甲、二甲、三甲复脉汤等用以治疗温病后期伤阴之证。究其根本，虽所治病证不同，然核心病机始终为阴阳气血受损，而以阴血亏虚为主，故治疗上，须以滋阴养血为主，辅以温阳益气，使气血生化有源，共奏充脉养心之功。

与现代常以干地黄为生地黄不同，本方中生地黄实为鲜地黄。《神农本草经·卷一》中论述“干地黄，味甘寒……逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹，生者尤良”。《名医别录·上品》中首载生地黄之名，谓其“大寒……瘀血，留血，衄鼻，吐血，皆捣饮之”。《医学启源·卷之下》又谓“生地黄气寒味苦，凉血补血，补肾水真阴不足”。《本经逢原·卷二》中则记载“干地黄既经炙焙，力能止血，安有伤中血痹，折跌筋伤等治乎……”由此可见生地黄与干地黄功效迥异，生地黄鲜用多汁，为补阴养血、充脉行血之良药。柯琴在《伤寒来苏集·伤寒附翼》中论述：“生地黄为君、麦冬为臣、炙甘草为佐，大剂以峻补真阴，开来学之滋阴一路也。”方中又有麦冬、大枣、火麻仁、阿胶大队滋阴养血药与生地黄相配，更彰显其在本方中的重要地位。

《名医别录·上品》记载炙甘草可“通经脉，利血气”，又可补益中焦，遵从《灵枢·决气》“中焦受气取汁，变化而赤”之义。然纵览全方，炙甘草补益中气之力不及人参，温阳通脉之力不及桂枝，滋阴养血之力不及地黄、麦冬、火麻仁、阿胶，实难统诸药而为君。而以炙甘草为方名，一则因其可于气血阴阳共补之中调和诸药，使补虚药效缓慢持久，寓补虚于“和”之中，使补而不壅；二则取其可补脾胃益中气之效，以滋气血生化之源。

配伍分析

1.炙甘草汤为气血阴阳俱补之方

炙甘草汤方中麦冬养阴生津、润肺清心，火麻仁润以养阴，阿胶滋阴补血润肺，生地黄滋阴养血、充脉养心，诸药合用，共补阴血，此外尚可补阴精以化阳气，从“阴中求阳”之意；桂枝温阳通脉、助阳化气，生姜辛行温通，二者相合温心阳，通血脉，又防大队滋阴之品过于厚腻；人参、大枣补益中气，以滋气血生化之源，同时使气生则血行；炙甘草调和诸药，兼能配伍人参、大枣补益中焦，又可配伍桂枝辛甘化阳。

自仲景制方以来，后世医家多宗本方为治疗伤寒“脉结代，心动悸”之祖方，方中诸药合用以治疗阴血亏虚，阳气虚弱，邪少虚多所致的脉气不相接续，脉来或结或代。纵观本方，诸药配伍精当，共奏养血、滋阴、温阳、益气之功，不仅可充心之血脉，亦具有治疗虚损之证的功效，实则为后世应用补益之剂开拓思路。

金代成无己《注解伤寒论·辨太阳病脉证并治法下》中称炙甘草汤“益虚补血气而复脉”；清代唐容川《血证论·卷七》谓其为“补血之大剂……生血之源，导血之流，真补血第一方”；又有清代尤在泾在《伤寒贯珠集·卷一》中指出本方“扩建中之制，为阴阳并调之法”；清代喻嘉言在《医门法律·卷六》中提及“炙甘草汤，仲景伤寒门内治邪少虚多，脉结代之圣方……《千金翼》用之以治虚劳……《外台》用之以治肺痿……究竟本方所治，亦何止于二病哉”。我们亦认为仲景此方非仅为伤寒脉结代之证所设，而实为补虚之要方，可为后世调补气血阴阳之所宗。

2.清酒的功效

清酒的妙用恰是本方的精辟之处。根据历史考证，本方中清酒并非白酒或黄酒，而是糯米酒之上层清澈部分[4]。历代医家多以其为温散、升提之用，著述中亦鲜少专论及此，唯柯琴《伤寒来苏集·伤寒附翼》提及“酒七升，水八升，只取三升者，久煎之则气不峻，此虚家用酒之法，且知地黄、麦冬得酒良”，启后世之学，强调了酒水合煎的重要功效。本方中清酒经久煎过后，其中的乙醇成分得以挥发，并非直接起到温阳通脉之功效。结合对清酒的传统认识和现代研究，其功用主要可概括为以下三点：其一，酒水合煎是虚证煎药的妙法，大量酒水合用，久煎，使补益之剂缓缓释出，增进药效并缓和药力；其二，地黄、麦冬得清酒配伍可增强药效，清酒既可增加地黄、麦冬有效成分的药理作用，又可作为溶媒，其中的乙醇可使药物中脂溶性的物质更好地析出[5]；其三，传统医学认为酒为水谷之气，醪糟有补益之功，我国广东部分地区现在仍有妇女产后服用糯米酒加入生鸡蛋煮熟以补养虚弱的习惯[6]。

补虚思路指导下的古方今用

通过对炙甘草汤配伍特点的进一步分析，可见其具有气血阴阳俱补之功效，从而使其临床应用不再拘泥于“脉结代，心动悸”之心系疾病，而是更加广泛地应用于各类虚损之证，符合中医“异病同治”之法。王志萍[7]以炙甘草汤加减治疗气血阴阳俱虚之更年期综合征，8剂后诸症状均有所减轻；宋建中[8]用炙甘草汤加味治疗气血阴阳俱虚之盗汗证，20剂后汗止；赛自金等[9]以炙甘草汤治疗阴阳失调、气血不足之溢泪症、白塞综合征、视网膜分支静脉阻塞等眼科疾病患者，均取得显著疗效。可见炙甘草汤用于治疗气血阴阳俱虚之证可收获良效，如进一步结合具体辨证进行加减化裁，则可以有所侧重地应用于更多种类虚证的治疗。袁志光等[10]以炙甘草汤加菟丝子、鸡血藤、炮穿山甲、苦参，并去辛散之桂枝、生姜，治疗气阴两虚之白细胞减少症；黄国栋等[11]以炙甘草汤随证化裁治疗化疗后脏腑受损之胃肠道功能紊乱，可有效缓解患者的胃肠道反应。

结 语

炙甘草汤为仲景治疗伤寒“脉结代，心动悸”的方剂，尊炙甘草为君药的医家众多。本文通过论述，证明此观点有待商榷，并为生地黄为君药探索了相关证据。在功效主治方面，考据医家著述并通过对方义的分析，论证本方不仅为外感后邪少虚多之脉来不能接续而作，而且为气血阴阳俱补之祖方。并对方中清酒的作用展开探索，同时结合现代临床应用实例，希望可以对本方的临证应用起到一定的启示作用。