《临证指南医案》眩晕证治探析*

上海中医药大学附属龙华医院(上海，200032)

《临证指南医案》为中医临床必读之书，是叶天士门人华岫云收集其临床治案辑录而成，为后世研究叶天士的学术观点提供了丰富的资料。叶天士不仅是温病大家，在眩晕等内伤杂病上亦颇有造诣。该书除专立“眩晕”门外，亦于“中风”“肝风”“虚劳”等30个疾病门共计78则医案中提及眩晕。这些病案反映了其对眩晕的分类、病因病机、证候及临证辨治用药特点的认识。本文拟就此作一探析，以期为现代中医临床诊治眩晕提供思路。

病因病机

对眩晕的记载最早可追溯至殷商，出土的此代文物中有“疾王旋”等相关文字记述。[1]历代文献对此病证有多种称谓，仅在《临证指南医案》一书中的描述就不相同，如眩晕、目眩晕、头晕目眩、头眩目花、头眩、头晕等，虽描述各异，但总体还是沿用南宋陈无择提出的“眩晕”病名。《临证指南医案》中眩晕是指以眼目一时昏花或者发黑，头昏旋转，甚则猝倒而不可救为主要临床表现的病证，常兼见头额闷胀、目跳耳鸣、心悸等症状。正如华岫云所总结：“所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳，甚则有昏厥跌仆之虞。”[2]

叶天士辨治眩晕从“阳化内风”立论，将其分为夹火、夹痰、中虚、下虚，认为眩晕的根本在于“肝风”，而引起肝风内动的原因，与脾胃、肾、心有关。叶天士治疗眩晕受到诸多前人学术观点的影响，但法古而不泥古，并多有创见。如肝阴易耗，肝阳易亢，虚风内生，扰动头目，则眩晕跌仆，主张从肝论治，此观点化裁于《黄帝内经》的“诸风掉眩，皆属于肝”；若中焦脾土衰惫，肝失培养，则会导致肝气乘脾，久之引起运化失常，酿湿成痰，阻扰脑窍，则成眩晕，此看法实则是继承于张仲景“痰饮为病”和朱丹溪“痰火致眩”的学术思想；叶天士提出眩晕责之于肾，有“上实下虚”之证的观点，主要得益于张景岳提出的“无虚不作眩”，认为致虚的原因不外乎上气不足、髓海失养。

在此基础之上，叶天士进一步补充了眩晕有“阳升血热”之证。其病机为心血亏耗，阴不涵阳，心君之火夹厥阴相火上炎，扰乱神窍。虽然“阳化内风”最初是阐述“中风”的病机，但“中风”之前多有眩晕，因此叶天士也常以“阳化内风”来阐述眩晕病机。

辨证论治

叶天士根据前人论述，结合自己的认识，在眩晕证治方面多有创见。龚商年[2]在《临证指南医案》“癫痫门”中言：“人身亦一阴阳也，阴阳和则神清气定，一有偏胜，自致不测之疴。”人体阴阳与自然万物类似，一旦失去平衡，则百病由生。治疗疾病本质上是使用药物、针灸等手段来调整阴阳，平衡寒热，阴阳调和则疴疾自消，眩晕证治也是如此。本文试以阴阳寒热虚实为纲加以论述。

1.实证

风阳上扰 此证治以甘味息风。

案一：张 肝风内沸，劫烁津液，头晕，喉舌干涸。[2](《临证指南医案·眩晕》)

案二：梁 木火体质，复加郁勃，肝阴愈耗，厥阳升腾，头晕目眩心悸，养肝息风，一定至理。近日知饥少纳，漾漾欲呕，胃逆不降故也。先当泄木安胃为主。[2](《临证指南医案·肝风》)

此两案均为肝阳上亢、阴虚风动证。叶天士认为此类患者或因阳亢(如案二)，或因忧思恼怒烦劳(如案二、“肝风”门沈案、“木乘土”门唐案)，致雷火不潜，相火升腾，劫灼津液，肝风失去阴液之濡润，疏泄太过，内风上逆，扰动头目，故目跳头晕。

叶天士创立“阳化内风”学说，认为嗔怒动阳，阳化内风，扰动头目，发为眩晕。治疗“阳化内风”，善用甘味药以养肝阴，常用酒制首乌、枸杞子、黑芝麻以补肝肾、益精血，如本案用甘味之阿胶以滋阴补血，此即“甘味息风”；兼用天麻、钩藤、菊花等药以平抑肝阳。此外，叶天士言“肝风内沸，劫烁津液”，认为肝阳上亢，最易劫灼津液，耗伤阴精，因此治疗时常加入生地、天冬、麦冬以养阴生津，肝阴得以濡养，津液得复，则肝风自息，眩晕则止。

阳升血热 此证治以清热凉血、养血息风。

案一：吴 脉弦小数，形体日瘦，口舌糜碎，肩背掣痛，肢节麻木，肤腠瘙痒，目眩晕耳鸣，已有数年。此属操持积劳阳升，内风旋动，烁筋损液，古谓壮火食气，皆阳气之化。先拟清血分中热，继当养血息其内风。安静勿劳，不致痿厥。[2](《临证指南医案·肝风》)

此案为阳升血热证。操持积劳导致心血亏耗，一则阴血无以涵养肝阳，心君之火夹厥阴相火上炎，扰乱神窍，出现口舌糜烂、眩晕等症；二则营液内耗，无以充养肝血，致虚阳上亢，肝风内动。治疗前者，叶天士先用丹参、犀角、羚羊角、连翘、竹叶心以清热凉血，待阳升血热受挫后再予以养血息风，使用何首乌、白芍、黑芝麻、女贞子、墨旱莲、阿胶。针对后者，叶天士提出“养心气以通肝络”，使用小麦、炙甘草、阿胶、茯神等以补心气、养心血、安神定志，待心血充足，则肝血充盈，虚阳自潜。

痰浊上扰 此证治以土木同治。

案一：某 酒客中虚痰晕。[2](《临证指南医案·眩晕》)

案二：某 阳明虚，内风动，右肢麻痹，痰多眩晕。[2](《临证指南医案·中风》)

此两案均为痰浊致眩证。叶天士认为素喜饮酒、饮食不节等因素是眩晕的重要成因。案一患者素喜饮酒，酒家湿热，易酿痰饮，如《素问·厥论》篇所言：“酒气与谷气相搏，热盛于中，故热遍于身内热而溺赤也。”酒辛大热，久则损伤中焦脾土，酿湿成痰，郁久化热，湿热内蕴，损伤胆腑，痰火上炎，扰动头目，故出现眩晕。

叶天士认为，眩晕乃风火痰合而为病，当胆胃同治(如“眩晕”门徐案、某案、汪案)，此即“少阳阳明同治法”。他认为，饮食不节、久病劳倦、烦劳可损伤中焦阳气(“呕吐”门某案、“不食”门郑四三案等)，致使脾胃衰惫。其一清阳不升；其二失于运化，痰湿内生；其三土衰木旺，肝气乘脾，造成湿痰夹肝风上扰清阳之象，且过亢之肝阳，又可横逆犯胃，引起胃失和降，循环往复，形成一个“阳愈亢土愈衰痰愈多风火愈旺的恶性循环”。[3]治疗上若是只镇肝息风，则会劫烁津液，使已伤之脾胃更加衰惫，故应当土木同治，健脾化痰与平肝息风相结合，如吴四五案中强调的“治痰须健中，息风可缓晕”。[2]因此，常用橘红、半夏、茯苓、薏苡仁、白术以燥湿化痰、健脾益气，此为从胃治；用羚羊角、黑山栀、花粉清泄上焦之火，此为从胆治；再佐以天麻、钩藤、菊花以平肝潜阳。

李东垣在《兰室秘藏·头痛》中言：“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗，眼黑头眩，风虚内作，非天麻不能除，其苗为定风草，独不为风所动也。”从叶天士的多个医案中可看出，叶天士宗东垣之法，治疗因痰致眩时常使用天麻、半夏以化痰息风。

血络瘀滞 此证治以辛香化瘀。

案一：钦 初产，汗出眩晕，胸痞腹痛。宜通恶露。[2](《临证指南医案·产后》)

此案为血络瘀滞证。如明代《仁斋直指方》所言 “瘀滞不行，皆能眩晕”。此案患者产后下血过多，元气大损，恶露乘虚上攻，眼花头晕，说明血络瘀滞亦是眩晕的病机之一。叶天士创立“久病入络”学说，认为“瘀”是其基本病理变化。因辛能散瘀、行气，直达络中，驱邪外出，故络病常用辛味药。叶天士治疗因瘀致眩时采用治络之法，以辛为治，如采用辛味之香附、延胡索、郁金调理气机，再配赤芍、牛膝以散瘀止痛，此即“辛香流气”之法。

2.虚证

华岫云在《临证指南医案·肝风》中言：“故肝为风木之脏，因有相火内寄……全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之。”[2]肝脏有赖于肾精、脾气、精血等精微物质的濡养。若肝阴失于上述精微物质的濡养，则肝阳易亢，虚风内生，扰乱清窍，发为眩晕。

血虚生风 此证治以辛甘化风。

案一：严四五 营虚，内风逆，心悸头晕。[2](《临证指南医案·眩晕》)

案二：陈四五 操持烦劳，五志阳气夹内风上扰清空，头眩耳鸣，目珠痛。但身中阳化内风，非发散可解，非沉寒可清，与六气火风迥异。用辛甘化风方法，乃是补肝用意。[2](《临证指南医案·肝风》)

此两案为血虚生风证。《证治汇补·眩晕》提出“眩晕生于血虚也”，或久病体虚，脾胃虚弱，气血化生无源，或外伤、妇女产后，失血过多，气随血耗，气虚则清阳不升，血虚则清窍失养，因此发为眩晕。

案一患者不知何因导致营血虚，心神失养、髓海失充，故出现心悸头晕。叶天士遵从巢元方“由血气虚，风邪入脑，而引目系”的观点，从“风、虚”立论来阐释眩晕的病机，认为营血亏虚，不仅血虚无以濡养脑窍，而且肝血亏耗，阴虚无以制阳，虚风内生，内风上逆，清窍被蒙，故出现头晕，这也是“阳化内风”学说的内容。治疗上，叶天士选用辛甘化风法，创立“养血息风方”和“枸杞桂圆方”以养血息风。此法化裁于“肝苦急，急食甘以缓之”之说。如病案中使用甘味之品炒杞子、桂圆肉、柏子仁、川石斛以补养肝血，血充则风自息，再佐以生牡蛎、冬桑叶、甘菊炭以平抑肝阳。

脾胃阳虚 此证治以温补中阳。

案一：某 积劳伤阳，先已脘痛引背，昨频吐微眩，脉弱汗出。胃中已虚，肝木来乘，防有呃忒吐蛔。仿仲景食入则呕者，吴茱萸汤主之。[2](《临证指南医案·呕吐》)

此案为脾胃阳虚证。叶天士在多个医案中谈及积劳损伤阳气，且“卫外之阳内应乎胃”，卫阳与胃气相通应，阳气受损，一则清气不能上达，二则肝乘虚横逆犯胃，胃气上冲，再则脾虚则痰湿内生，浊阴上逆，故出现呕吐、眩晕。治疗上，叶天士化裁张仲景的吴茱萸汤，取辛热之吴茱萸、姜汁，以达温胃散寒、降逆止呕之功，佐以半夏、茯苓以燥湿化痰、增强止呕之效，再用粳米以顾护胃气。

肾精不足 此证治以滋水涵木。

案一：某二四 晕厥，烦劳即发。此水亏不能涵木，厥阳化风鼓动，烦劳阳升，病斯发矣。据述幼年即然，药饵恐难杜绝。[2](《临证指南医案·眩晕》)

案二：田二七 烦劳，阳气大动，变化内风，直冒清空，遂为眩晕。能食肤充，病不在乎中上。以介类沉潜真阳，咸酸之味为宜。[2](《临证指南医案·眩晕》)

此两案为肾精不足证。肾为先天之本，主藏精生髓，脑为髓之海。《灵枢·海论》言：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见。”说明肾精耗伤，无以充养髓海，脑失濡养，则眩冒耳鸣。本案患者先天肾精不足，故幼年即发，病情久延，损伤肾精肾气，无以充养髓海；并且烦劳引动雷火，肝阳浮越，扰动清窍，发为眩晕。

《素问·五脏生成篇》载：“徇蒙招尤……上实下虚，过在足少阳、厥阴，甚则入肝。”叶天士继承此观点，认为眩晕之病，或因先天肾精亏虚，或因年高肾气衰，致肾精无以充养肝阴，厥阳化风鼓动，又遇烦劳，则肝阳上亢，变化内风，直冒清空，实为“根本虚在下，热化内风在上，上实下虚”[2]。

治疗上，叶天士宗“缓肝之急以息风，滋肾之液以驱热”之法[2]，用熟地、阿胶、建莲、淡菜胶等药以补益肝肾、补血养血。在此基础上，常用灵磁石、龟板、牡蛎以镇肝潜阳，五味子、山萸肉等酸味之品以收敛固涩，补肝肾之阴，味咸之牡蛎与味酸之五味子同用，是为水生木，更辅以茯神、远志以达宁心安神之效。此两案与田二七案、“中风”门曾五二案均体现了叶天士治疗眩晕善用咸酸、味厚之药滋肾阴、潜肝阳。本证的根本病机虽为阴虚，但容易阴损及阳，故叶天士常用肉苁蓉、枸杞等柔剂代替刚燥之桂枝、附子来温补阳气。另外，叶天士认为久病不已，元气精血必伤，填补肾精时善用血肉有情之品，比之草木无情之药，其培补之力更宏，例如在案例中使用了龟板、淡菜胶、阿胶，亦值得学习。

肾气衰惫 此证治以温肾凉肝。

案一：李七三 高年颇得纳谷安寝，春夏以来头晕跗肿，不能健步。此上实下虚，肾气衰，不能摄纳，肝风动，清窍渐蒙。大凡肾宜温，肝宜凉，温纳佐凉，乃复方之剂。[2](《临证指南医案·眩晕》)

此案为肾气衰惫证。《临证指南医案·六气解》中言：“水土温和,则肝木发荣,木静而风恬；水寒土湿，不能生长木气，则木郁而风生。”患者年高，肾阳气渐衰，水寒无以温养肝木，木气生长缓慢，故内风起。叶天士在治疗上提出“温肾凉肝”法。肾阳衰惫，如“中风门”曾五二案中使用虎潜丸以扶助肾阳，而案一使用滋补肾阴之都气丸，是取张景岳“善补阳者，阴中求阳”之意，再加入附子以补火助阳，此即“温肾”；然而补阳之品多温燥，且肝阳上亢，温燥之品更易助阳，加重病情，因此去锁阳，取车前子、淡天冬、建莲之甘寒以养肝阴，此即“凉肝”。

叶天士虽取前人之法，但并不拘泥于古方而一成不变，而是根据患者实际情况，常常在经典方药基础上稍作加减。每味药的使用均恰到好处，用药极轻灵，虽平淡，但效果更甚，正如华岫云所言：“案中治法，如作文之有平浓奇淡，诸法悉备。”[2]

结 语

《临证指南医案》为临证治疗提供诸多经验，如华岫云在“凡例”[2]中所言“医道在乎识证、立法、用方，此为三大关键”，且“今观此案，其识证如若洞垣，所用法与方，皆宗前贤，而参以己意，稍为加减之”。说明识证是最为紧要之事，立法、用方只需遵循前人经验，根据病况稍加增减便可，此宗旨至今指导着中医临证。

叶天士博采众家之长并多有创见，从而形成一套眩晕诊疗体系。病因上，主张情志因素、饮食不节是眩晕发病的重要诱因，平时应当保持心情舒畅、饮食规律、防止跌仆以预防调护。病机上，明确提出“阳化内风”，强调肝肾阴虚、气血亏耗都是“肝阳化风”的重要成因，使眩晕病机的阐释趋于完善。治法上，开创性地提出了“温肾凉肝法”“辛甘化风法”“辛香流气法”等治法，丰富了眩晕的治疗思路，对后世治疗眩晕具有重要的指导价值。