四物汤加减治疗原发性痛经的Meta分析*

上海中医药大学(上海，201203)

原发性痛经又称功能性痛经，是指行经前后或月经期出现下腹疼痛、坠胀，疼痛常呈痉挛性，通常位于下腹部耻骨上，可放射至腰骶部和大腿内侧，不伴有生殖器官器质性病变，可伴有恶心、呕吐、腹泻、头晕、乏力等症状，是年轻女性非常常见的病症[1]。原发性痛经属于中医学“经行腹痛”的范畴。早在东汉时期，张仲景就在《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中记载：“带下，经水不利，少腹满痛……”据统计,我国妇女中痛经发生率为33.1%,其中原发性痛经占53.2%,严重者占13.6%[2]，严重影响年轻女性身体健康和生活质量。四物汤是中医养血补血的经典方药，由当归、川芎、芍药、熟地组成，现代临床研究结果表明，其对原发性痛经确有疗效，且可减少药物不良反应的发生。故本研究基于Meta分析，对其临床疗效及安全性进行系统评价。

资料与方法

1.纳入与排除标准

纳入标准：(1)研究类型为随机对照试验，凡文献中述及“随机”均纳入，无论是否使用盲法；(2)干预措施为对照组患者采用常规药物治疗，观察组患者采用四物汤加减治疗；(3)结局指标主要为临床治愈率和总有效率，次要指标为药物不良反应发生情况和病情复发情况。

排除标准：(1)重复发表的研究结果；(2)四物汤加减方中不含有“四物”中的任何一味；(3)观察组干预措施联合有其他中药(中药方剂、中成药及中药注射剂等)、针灸、西医治疗等；(4)非临床试验研究或自身对照研究。

2.检索策略

计算机检索CNKI、维普、万方、SinoMed、PubMed和the Cochrane Library中关于四物汤加减治疗原发性痛经的随机对照试验论文，检索时间为建库至2019年1月20日，检索词主要包括“痛经”“原发性痛经”“四物汤”“随机”等，英文检索词主要有“Dysmenorrhea”“Primary dysmenorrhea”“Siwu decotion”“si wu tang”“random”等。

3.文献提取和方法学质量评价

由2名研究者独立阅读文献题目和摘要，筛除明显不相关文献、综述及药理实验等。如为随机对照试验(Randomized Controlled Trials，RCT)则阅读全文，提取纳入研究的资料，并采用Cochrane协作网提供的偏倚风险评估工具进行方法学质量评价，如遇分歧交由第三方裁定。

4.统计学方法

采用Cochrane 协作网提供的Revman 5.3软件统计相关数据，各效应量均以95%置信区间(Confidence Interval,CI)表示。采用Cochrane’sQ检验分析各研究间的异质性，并用I2评价异质性的大小。当P>0.1，I2<50%时，采用固定效应模型进行Meta分析；当P<0.1，I2>50%时，在排除临床异质性的前提下，采用随机效应模型进行Meta分析。

结 果

1.文献筛选流程

初检出文献203篇，去重、阅读题目及摘要后排除明显不相关文献，剩余文献38篇；进一步阅读全文，排除不符合纳入标准的文献，最终纳入文献25篇[3- 27]。

2.纳入文献的基本特征

25篇文献[3- 27]共纳入患者2846例，均为女性原发性痛经患者，其中观察组1476例，对照组1370例。观察组均采用四物汤加减，对照组主要采用西药、中成药等。除2篇文献[16、23]外，其余23篇疗程为1～6个月不等。

3.纳入文献的方法学质量评价

25篇文献中，17篇只提及随机[3,7- 13,17,18,21- 27]，且均未描述随机序列产生的具体方法；4篇文献[4,15,16,19]采用随机数字表法；1篇文献[6]采用掷币法；3篇文献[5,14,20]按就诊顺序随机分组。25篇文献[3- 27]数据均较完整，均未描述分配隐藏及盲法的实施，均没用充分的信息判断是否存在选择性报告结果的风险。

4.Meta分析结果

痊愈率 23篇文献[3- 21,24- 27]报道了痊愈率，经异质性检验，P<0.1，I2>50%，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，观察组患者的临床治疗痊愈率明显高于对照组，差异有统计学意义。

总有效率 除1篇文章[22]外，24篇文献均报道了临床治疗总有效率，经异质性检验，P<0.1，I2>50%，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，观察组患者的临床治疗总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义。

复发率 3篇文献报告了病情复发情况[18，23，26]，经异质性检验，P=0.7，I2<50%,故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，观察组患者的复发率明显低于对照组，差异有统计学意义。

不良反应发生率 25篇文献中2篇文献报告了不良反应发生率[22，25]，经异质性检验，P=0.55，I2<50%,故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，观察组患者的不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义。

5.发表偏倚评估

针对临床治疗总有效率指标绘制倒漏斗图，结果显示，图中的点在中线两侧分布不对称，有多篇文献分布在左侧线上，3篇在右侧线外，表明存在发表偏倚。

讨 论

1.四物汤治疗痛经的优势和特点

痛经是影响女性健康最为常见的疾病之一，其中原发性痛经占九成以上，严重影响着女性的生活质量[28]。西医认为，本病的发生机理为子宫平滑肌及子宫肌层小动脉的收缩加强，子宫因缺血、缺氧而产生疼痛。对于本病的治疗，大多采取对症处理。目前公认的较好治疗原发性痛经的药物分为三大类，即非甾体抗炎药、避孕药、钙离子通道阻滞剂，疗效显著而快速，但是副作用较大，而且治标不治本，易反复发作[29]。

本次Meta分析的结果表明：(1)四物汤加减对于原发性痛经的治疗效果要优于布洛芬、吲哚美辛等常用药物，可以有效提高治疗原发性痛经的临床痊愈率和总有效率，减少复发率和不良反应的发生。四物汤加减对原发性痛经的确切疗效也已被证实[30- 31]。(2)常见的加减药物为，气血瘀滞型加桃仁、红花、益母草、香附等，寒湿凝滞型加艾叶、炮姜、炙甘草等，湿热郁滞型去熟地、白芍，加丹皮、栀子等，气血亏虚型加党参、黄芪、山药等，肝肾不足型加枸杞子、山茱萸、川牛膝、续断等。 (3)服用方法均为口服，服药时间以经前一周为主，疗程多为3个月。

2.本研究的优点和不足

目前，数据库中共搜索到1篇[32]四物汤加减治疗原发性痛经的Meta分析，发表于2013年，共纳入13篇文献。相比较而言，本研究的优势主要为检索时间的更新，纳入的文献中有14篇[3,6，7,8,10,12,15,16,17,19,22,23,27,35]为发表于2013年后的文献。

同时，本研究也存在一些明显的局限性，主要表现为：纳入的25篇文献均为中文文献，其中仅有8篇文献提及随机序列产生的方法，所有文献分配隐藏和盲法实施资料不全，可能会对本研究结论的可靠性产生影响；漏斗图分布不均，纳入文献可能存在发表偏倚。因此，建议进行RCT时，不仅要提高方法学质量，还需进行更多大样本的RCT，为四物汤加减治疗原发性痛经的临床应用提供坚实可靠的科学依据。