基于经典医籍挖掘唐宋以后中风病“外风致中”思想

马思田，王欢，杨永锋，王凯，赵晓平，范小璇

(1.陕西中医药大学第一临床医学院，陕西 咸阳 712000；2. 陕西中医药大学附属医院脑外科 陕西省中医脑病临床医学研究中心，陕西 咸阳 712000)

中风病为中医四大难病之首，近年来随着人口老龄化加剧，中风病的发病率、致残率与死亡率居高不下[1]。中医药治疗中风病具有明显优势,但由于历代医家关于病因病机的认识各不相同,尤其是中风病“外风致中”理论的认识，因此对其理论及诊疗经验的推广产生了影响。本文探讨古今“外风致中”思想，重点阐述唐宋之后历代医家对于中风病学术理论的演变，及病因病机理论研究的细化，希望能从外风学说角度对中风的临床防治工作提供理论参考。

1 中风病之“外风致中”的思想渊源

中风病的致病因素早在《内经》中就有详细论述。自《内经》以来多认为中风病以“外风致中”为主，多从“内虚邪中”立论。《素问·风论》云：“风者，百病之长也，至其变化，乃为他病也，无常方，然致有风气也。”指出风邪由外而来，伤人致病。又云:“风中五脏六腑之俞,亦如脏腑之风,各入其门户所中,则为偏风。”《灵枢·刺节真邪》云：“虚邪客于身半，其入深，内居荣卫，荣卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”上二条从病因病机上对中风病作以描述。《灵枢·热病》云:“偏枯，身偏不用；而痛，言不变，志不乱，病在分腠之间……乃可复也。”在此，对于中风病的临床症状也做了细致描述，同时经书中出现“偏枯”“薄厥”“身偏不用”“仆击”等名词也属于本病[2]。《内经》首次提出了“外风致中”的思想，并强调外风学说在中风发病中的重要作用，提出外风所致偏枯之证，侵犯虚体之人，导致经脉阻滞、气血运行不畅从而发病[3]。

及至汉代，中风病“外风致病”理论发展并逐渐形成。汉代名医张仲景首次在《金匮要略》提出“中风”病名，并且作为专节进行了深入的论述，《金匮要略·中风历节病脉诊并治》云：“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹，脉微而数，中风使然。”清晰的指出外风病因和半身不遂、但臂不遂等症状属于中风，此描述和现代所说的中风病是完全一致的。又云：“寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚；寒虚相搏，邪在皮肤；浮者血虚，络脉空虚；贼邪不泻，或左或右；邪气反缓，正气即急，正气引邪，僻不遂。”仲景更是对中风的病因病机做了深入的讨论，强调中风病由于血虚络脉空虚，风寒之邪侵入机体不能外排，导致的正虚风邪入侵而出现的一系列问题，系统的阐述了中风病“外风致中”的理论。

唐代，中风病“外风致病”理论逐渐成熟并且广泛应用。孙思邈《备急千金要方》中提出：“凡风之伤人，或为寒中，或为热中，或为疠风，或为偏枯，或为贼风……邪客半身入深，真气去则偏枯。”指出正虚邪入为中风病致病关键因素。又云：“温卧取汗，益其不足，损其有余，乃可复也。”“夫目动、口唇动偏，皆风入脉，故须急服小续命汤。”孙氏提出中风治疗大法——汗法为主，同时益其不足，损其有余，并且专为中风病提出小续命汤。在此基础上，孙氏将中风病的病因病机及治法用药进一步细化及丰富，随证加减创出系列用药如：小续命汤、大续命汤、西州续命汤、大八风汤、八风散等方剂，合理利用祛风通络、扶正祛邪之法[4]治疗中风，充分体现了孙思邈在治疗中风病的思想当中重视“外风致中”的理论。

及至宋代，中风病首次被政府认可，并且将“外风立论”中风病的治疗作为临床治疗指导原则进行推广。我国第一部由官方主持编撰的《太平惠民和剂局方》，此书对中风病做了较为全面的概括，云：“猝暴中风，不省人事，渐觉半身不遂，口眼喎斜，手足战掉，语言謇涩，神情气乱……筋脉拘挛，不能屈伸，骨节烦疼，不得转侧，服之皆验。小续命汤主之。”此论述与孙思邈《备急千金要方》一脉相承，在外风立论的基础上，拓展内风治法，强调内外风兼顾，治当祛风祛邪、扶正固本。至此，中风病的发病机制与发病理论已经形成了以“外风立论”为主体的一套完备的经验。

2 中风病之 “内风学说”的形成

进入金元时期，众多医家开始对中风病病因病机提出质疑，认为中风之风非外风，当为内风，尤以金元四大家为代表，出现了从外风向内风立论的转变。李东垣强调中风与正气本虚相关，云“中风者,非外来之风,乃本气自病”；刘河间倡“六气皆从火化”“火热论”致中风等观点；朱丹溪从湿痰热生风立论，《丹溪心法》曰：“有风病者非风也，皆湿土生痰，痰生热，热生风。”元末王履《医经溯洄集》曰：“因于风者，真中风也，因于火、因于气、因于湿者类中风而非真中风也。”首次提出“真中风”和“类中风”这一概念，并将该病的病因病机分开，这是中风病理论发展中的一个转折点，为内风理论奠定了基础[5]。

明清时期，从“内风”立论成为诸多医家普遍的观点。《景岳全书·论古今中风之辨》云：“原非外感风邪，总由内伤血气也。”明代张景岳认为内伤气血为此病病机，同时提出“类中风”，主张“内伤积损颓败而然”；清叶天士提出阳气化风、肝风内动这一“内风致中”理论[6]，云：“内风乃身中阳气之变动……肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之。”王清任《医林改错·半身不遂辨》云：“既无表症，则知半身不遂，非风邪所中。”其著作中仍然强调内风致病之说。

近现代以来，大批医家对以“内风”立论中风病均有所发挥。张山雷《中风斟诠》云：“小续命汤之治卒中风欲死，本是附会《伤寒论》之太阳中风，而制此鸿蒙未判之奇方……要知昏瞀卒中之中风，既非在表之风邪，必非小续命汤之庞杂所能侥幸图功。”张氏极力抨击续命等方，否定疏风类药物在中风病治疗中的作用，指责其“温燥升散之助桀为虐”。国医大师任继学强调素体肝肾阴亏，肝阳热极生风之“内风论”为出血性中风的病因病机，在治疗中善用通腑逐瘀热之法[7]。国医大师张学文发挥中风内因之论，认为血溢脑中，将“水瘀”二字看作病机关键，以“化瘀利水、醒脑通窍”为治法[8]。国医大师周仲瑛、周信有、邓铁涛、沈宝藩等医家，均继承历代名医对中风病的学术理论思想，从不同角度发挥以“内风立论”出血性中风的学术思想[9]。至此，“内风致中”的学术理论及治法基本形成，对后世的学术理论产生了很大的影响。

上述研究为中医治疗中风病的发展起到了很大的推动作用，在临床上发挥了重要作用，也成为目前临床治疗中风病的主流方向。反观，内风立论治疗中风多属真中风、中脏腑范畴；现在所说的面瘫、仅有的局部的口眼歪斜、半身不遂、面神经炎等为表现的疾病，属类中风，这一类疾病的理论及治疗阐述并不详细，此类中风仍然是外风立论。笔者认为出现这一现象不是因为理论观点的转变，而是对于中风病学术研究病因病机理论的细化，故而，“外风致中”思想在唐宋以后依然存在，只是更加准确具体了，为此，笔者通过查阅文献证实了该观点。

3 中风病之唐宋以后“外风”理论的发展

3.1 金·刘完素——发挥外风论，提出新观点

热极生风之内风致中的创始人刘完素，亦非常重视中风病的外风治疗[10]。其在《素问病机气宜保命集·中风论》云：“经云风者百病之始。善行而数变，行者动也。风本生于热，以热为本，以风为标，凡言风者热也……有中脏中腑之说，其中腑者，面加五色，有表证，宜汗之。”刘氏认为风邪为百病之长且多性热，因而易致中风，同时在治疗上也没有摒弃疏散外风之法，又云：“若风中腑者。先以加减续命汤，随证发其表。”指出中风中腑者为感受外风之邪，选用加减续命汤，疏风解表、兼扶助正气。并随证加减，出现中风无汗恶寒、中风有汗恶风、中风无汗身热、中风有汗无热等情况，分别选取麻黄续命汤、桂枝续命汤、白虎续命汤、附子续命汤加减等方药治疗。王燕等[11]通过对刘完素著作及唐以前医家的中风病方剂计量学分析后，研究发现刘完素治疗中风以解表药为主，清热、补气、补血药为辅；唐代以前以补气、解表药为主，辅以温里、补血、清热药。药性方面，刘氏着重以辛味药物为主，辅以苦甘；唐以前则以甘辛、甘苦多用。

元代罗谦甫延续了刘完素《素问病机气宜保命集》的学术思想，在《卫生宝鉴·中风门》认为：“风者百病之始，善行而数变，行者动也。风本为热，热胜则风动……而有中脏中腑之分,中腑者宜汗之，中脏者宜下之。”可以发现，罗氏认同刘完素的中风理论观点，只是更为具体。故不难看出，刘完素对中风的认识，不仅仅简单的是后世认为的外风说和内风论的分界点，而是对中风病病因病机的细化，即保留发挥前代医家的“外风致中”观点，同时提出自己新的观点。

3.2 明·陈实功——外风致中与感染

明代医家陈实功，撰写的《外科正宗》为外科集大成之作，陈氏强调内治法，善用消、托、补[12]。关于中风病没有明确篇章来论述，但其在《外科正宗·疔疮第十七》中提到：“中风、中气，口眼歪斜，牙关紧急，言语謇涩，筋脉挛缩……诸风诸痫，并用酒磨顿热服下。”在疔疮篇章中出现中风病临床症状表现，笔者认为是因为外风之邪从面部侵袭入脑内，故出现口眼歪斜，牙关紧咬，面部抽搐，言语謇涩，筋脉挛缩等一系列类似中风病的症状，由面部感染而引起的全身症状。

国内外众多研究表明中风与感染因素密切相关，Frederick P等[13]进行了病例对照研究，发现肺炎支原体、衣原体、牙龈卟啉菌、幽门螺杆菌等5种病原微生物的感染与脑卒中风险密切相关。Fugate J E等研究者[14]采取回顾性及前瞻性病例对照研究，发现缺血性脑卒中与全身性感染密切相关，研究指出幽门螺杆菌、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、人类疱疹病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒及曲霉菌等均存在增加中风风险。越来越多的支持性证据表明，感染与炎症反应增加了中风的风险或直接导致中风。高海滨等[15]通过对国内外HIV感染与脑卒中发生相关文献整理，发现不同区域、不同国家HIV感染患者脑卒中发生风险不同，HIV感染阳性患者脑卒中风险因素比未感染者增加了两倍或者更多。王思迅等[16]选取了268例病例，通过多因素Logistic回归分析发现Hp感染是大动脉粥样硬化性缺血型卒中发病的重要诱因，同时提出Hp检测可为脑卒中早期病因诊断提供有效的依据。上述研究与陈实功在《外科正宗》中出现由感染引起的中风症状不谋而合，我们可以说中医所说的外邪入内正虚与西医的感染导致抵抗力低下类似。颅神经疾病、面神经炎等疾病仍然是外风致病，外邪正虚为中风病病因病机发展过程的重要理论之一。

3.3 清·陈修园——内外风相引

至清代，大多医家从“内风说”立论中风病，然，亦有医家将中风病的病因病机理论进行细化、分类，认为“中风之风”为内外风相引。清代医家陈修园继承仲景《金匮要略》，将中风病分为分类中风与真中风。论及真中风，陈氏在《医学从众录·真中风症》云:“曰真者，所以别乎类也，风者，八方之风邪也。中者，邪之自外入内也。”其认为中风者外感风邪为基本病因之一，内风、外风不可截然分开，往往内外风相因为病。在用药方面，陈氏在《金匮要略浅注》云：“风中经络与腑者，可用驱风至宝膏……于驱补之中，行其堵截之法，至于风引汤，按法用之，无往不利。”“中风有六经之形证，宜小续命汤。”陈修园继承、丰富仲景方药——驱风至宝膏、风引汤、小续命汤加减等，在临床上用风药辛散之性，疏散外风，内外合治中风。童秋玲等[17]选取陈修园相关中风病的医案，进行用药频数统计分析，发现陈氏在强调培补脾胃的同时注重疏外风、通经络，防风、桂枝、生姜、羌活等在其医案中出现频次较高。

清代医家李学川，与陈修园关于“外风致中”理论观点相似，认为中风乃外、内风相交煽，即外感天地六气之邪，与内蕴之风相合得病，其在《针灸逢源·卷六中风论》云：“真中风之风，乃人身自有之风，平素蕴蓄，而一旦内出者也，阳之气，以天地之疾风名之可见真中风之病……外风入而与内风交煽，任凭躯伟体坚，经年不能少减，而成废人者比比。”清代何梦瑶于《医碥·中风》云：“……乃内伤而兼外风者也。盖内伤气血亏败，日久有所触，则随触而发，故一遇外感风寒而卒然倒仆，显出如许危证，知非一朝一夕之故矣。”其强调真中风为内伤兼外风证，即外风引动内虚而卒然得病。清代尤怡主张外感、内生之风相因感召而发病，《金匮翼·中风统论》云：“人之为病，有外感之风，亦有内生之风。天人之气，恒相感召，真邪之动，往往相因。故无论贼风邪气从外来者，必先有肝风为之内应。”清代徐灵胎《医学源流论·中风论》云：“各曰中风，则其病属风可知。既为风病，则主病之方，必以治风为本。”其继承仲景思想，主张中风病之风为内外风合邪，治疗以治风为本，同时反对应用纯补温热之药物，云：“今人一见中风等症，即用人参、熟地黄、附子、肉桂等纯补温热之品，将风火痰气，尽行补住，轻者变重，重者即死……此非医者误之耶！”直至清代，“外风致中”思想仍然存在，没有随着众多医家重视内风说而消失，随着中医学理论体系的逐渐发展，内外风相引观点为诸多医家认可，中风病病因病机理论更加细化具体。

3.4 近现代

3.4.1 外风理论与现代药理实验发展并重

及至近现代以来，随着技术手段不断地提高，中风病中医学理论得到了多元化的发展。中西汇通名家张锡纯认为中风病内风、外风理论在临床上皆有其价值。张氏对“外风致中”观点给予肯定，同时对“血气冲脑”说进行了发挥，提出“肝中所寄相火，掀然暴发，挟气血冲脑，以致昏厥。”丁甘仁在《丁甘仁医案》中提出：“虽风从外来，实由脏腑内途，外风引动内风。”将脏腑虚损，外风引动内风作为中风病的关键病机[18]。一项关于孟河四家在治疗中风病时证治规律的研究[19]中，利用双向聚类分析发现核心方为桂枝、甘草、制附子、当归、川贝母，本核心方既祛外风，又调脏腑，得出以费博雄为代表的医家继承《内经》“外风致中”思想，主张外风引动内风学术思想。徐敏等[20]通过收集《中华医典》治疗中风病的古方，研究发现防风为治疗中风的第一要药，且不论唐宋前后解表类药物均占比最高，其次为补益类、熄风类等；不同时期外感风邪均为中风病发病过程的重要致病因素，内外风兼顾为治疗中风病的重要思想。

近代研究不仅局限于经典古籍，Lian H等[21]、刘娜等[22]、范小璇等[23]诸多研究者通过结合临床及利用现代科技与气象中心合作，发现中风病患者发病与环境气温、气压、风向、风速等均有相关性。脑出血发病具有明显的季节性变化，即在冬季发病率高，夏季发生率低；发病前与发作时环境气温出现明显差异时发病率高；当风向为北风时，脑出血发病率最高，西南向风时，脑出血发病率最低。上述研究从另一角度证实外感风邪可增加中风病的发病率，“外风致中”思想仍适用于今天。

关于中风病祛风剂之首小续命汤的现代药理实验研究也得到了广泛重视。朱心红等[24]通过研究发现小续命汤能够保护小鼠缺血/再灌注后海马CAI区神经元, 间接的说明了在脑卒中急性期的治疗过程中辛散外风法具有重要价值。周天梅等[25]研究发现，续命汤中、高剂量组可以降低缺血中风大鼠Zo-1蛋白的损失，抑制AQP4 mRNA的过度释放，增加内皮细胞间形成紧密连接复合体，进而减轻脑缺血和降低脑肿胀度，实现对血脑屏障的保护。Wang Y H等[26]研究者发现小续命汤中活性成分可增加慢性缺血性中风大鼠神经元密度，减缓细胞凋亡，从而实现改善大鼠学习记忆障碍的功能。上述现代实验研究均说明中风名方小续命汤加减在治疗中风病时具有重要作用，“外风致中”思想至今仍有其临床实用价值。

3.4.2 从外风论治中风后遗症

中风病作为中医四大难病之首，其难度还体现在中风后遗症的治疗上，如面瘫、语言不利、半身不遂、运动功能障碍等症状的治疗。后遗症期是指中风发病半年以上，此期风寒之邪往往深伏于经络腠理或偏瘫四肢之间，同时正虚之极[27]。

岭南医家苏世屏在《金匮要略原文真义》中务求与仲师心法契合，阐发理论观点，云：“贼风中人，动而不静，血气并归一边，则为偏枯。中风偏枯日久，由于风性本动，静则化寒，往往兼有寒象较重”。此即言明中风偏枯日久存在外风(风寒之邪)致病因素。程钟龄面对中风后遗症语言不利时，将其病因病机归因于四点，《医学心悟·中风不语辩》云：“不语，有心脾肾三经之异，又风寒客于会厌。”即为可从外风论治中风后语言不利。承淡安先生[28]在中风病半身不遂后遗症的辨证论治中不离风寒虚三种病因杂而为病的用灸思路，提出：“中风瘫痪半身不遂之症，总以艾灸为愈，以大艾为良……频频灸之，自能恢复其原状。伟哉艾灸之力，诚非其他药石所能及。”其认为艾灸可治中风病半身不遂后遗症，因其有疏风解表、温中散寒、温阳补虚之效，且主穴有百会、风市、合谷、命门、肾俞等，具有疏风通络、温阳补益之功。同时尤怡《金匮翼·中风统论》云：“偏风者，风邪偏客身之一边也。其状或左或右，手不能举，足不能履……大药攻邪，针熨取汗，治外感之道也。”指出偏风，面瘫、半身不遂者需用外感病的治法，说的就是中风病后遗症可从外风论治。

杨峥等[29]应用黄竹斋名老中医“风三针”即风府、风池、风市三穴，对中风后遗症运动障碍患者治疗，采用NIHSS 量表、Fugl-Meyer量表和Barthel指数评分，研究发现风三针疗法对中风后的运动障碍有明显改善作用，体现了风邪伤人则偏枯，从外风论治中风后遗症的合理性。相关现代研究表明[30]，针刺风池、风府等穴可增加脑供血量、激发脑代谢和调节胆碱能和肾上腺素纤维，有利于加快缺血区侧支循环建立，及椎-基底动脉系统血流速度，有效控制脑卒中后运动功能异常。因此中风后遗症从外风论治也是有其理论依据及合理性的。

4 结语

中风病“外风致中”思想应用广泛，内涵丰富，不但包含了现代医学的脑血管疾病，还包括了面神经炎、面部疔疮感染性疾病、局限性面瘫、语言不利、半身不遂等中风后遗症。本文通过整理及提炼唐宋之后，金元明清以及近现代以来历代医家对“外风致中”思想的认识、发展及其侧重研究方向，因此可以说，自《内经》以来及至今天，中风病经历了由外风向内风理论的转变，不是病因病机的根本转变，而是随着人们对疾病认识的不断清晰，对中风病病因病机研究的细化，可以说“外风致中”思想在今天仍然有实际应用能力及影响。重回经典，返璞归真，此理论的发展，更加完善了中风病的中医理论，更加符合临床应用的需要。