从疏肝理脾升降枢纽辨治抑郁症临床经验

肖春霞，刘新，张星平*

(1.新疆医科大学附属中医医院，新疆 乌鲁木齐 830000；2.新疆医科大学，新疆 乌鲁木齐 830011)

抑郁症是一种常见的精神疾病，以显著而持久的情绪低落、快感缺失、思维和认知功能迟缓为主要临床特征[1]，因其对社会、家庭功能的影响及较高的自杀率[2]，目前备受关注[3]。世界卫生组织在2012年发布的一份题为《抑郁症：全球性危机》的报告中指出，抑郁已成为中国第二大负担疾病，预计在2030年将上升至世界疾病负担首位。2019年中国精神卫生调查(CMHS)显示，抑郁障碍加权终生患病率3.4%[4]。抑郁症在中医学中属于“郁证”“脏躁”“卑惵”“百合病”等病的范畴，据《中医内科病证诊断疗效标准》将抑郁症统一命名为“郁病”[5]。目前中医药参与在抑郁症的预防、发生、发展和康复过程中，作用显著[6-9]。有研究显示辨证论治情况下中药合用西药可以明显提高严重抑郁症发作患者的治疗反应率和治愈率[10]。王旭东、张璋进等认为中医药对指导与改善抑郁症临床有着积极的作用[11]。

全国第六批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师张星平教授，是我院国务院特贴专家，在三十余年的临床工作中，认为郁病以肝郁为主，常兼夹气、血、痰、湿、食、火，郁病之治疗以疏肝解郁与理脾和胃并重，常用越鞠丸合逍遥散加减，遣方用药时重视中焦枢纽之气机，遵仲景“见肝之病，知肝传脾”，而伍以实脾之品，辨病与辨证相结合，现将张师中医药治疗抑郁症临床经验总结如下。

1 郁病以“肝郁”为主，治以疏肝解郁为要

郁病的病因中，情志致病之病机比较明确。自古医家多认为情志活动的异常从肝辨治。陈无铎《三因极一病证方论·三因论》提出“七情，人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因”，认为郁病之病机多是以脏腑郁为主。《丹溪心法·六郁》提出“万病不离乎郁，诸郁皆属于肝”“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”，《医碥·杂症》中亦有言：“百病皆生于郁……而郁而不舒则皆肝木之病矣”。 赵献可《医贯》论及：“凡郁皆肝病也”，指出肝郁是诸郁的主要病机，并曰：“木者生生之气，即火气，空中之火，附于木中，木郁则火郁于木中矣。不特此也，火郁则土自郁，土郁则金亦郁，金郁则水亦郁，五行相因，自然之理”，阐述了五脏郁可相互传变，而肝郁为其首也。费伯雄《医方论·逍遥散》曰：“五脏惟肝为最刚……一有怫郁，则其性怒张，不可复制”，进一步论及“寓疏通条达之法，使之得遂其性而诸病自安”，阐释了疏肝之治疗总则，正如《读书随笔·证治类》所言：“医者善于调肝，乃善治百病”，亦论及“木郁达之，所以遂其发陈之性也”。《存存斋医话稿续集》中曰：“惟肝主疏泄，若郁结而肝气不舒，则当遵木郁达之旨”，详细描述了肝郁之治疗目的，从而奠定了疏肝解郁的治疗法则。

张师认为七情致病导致气机不利，影响五脏、六腑气机不畅，故见情绪低落、胸胁满闷等症，而气机失常，导致气血运行不畅，渐见气血、津液、脏腑郁结而病，总之，张师认为郁病之病机以肝郁为主，而“木郁达之”，故以疏肝理气为要，以达 “遂其性”。

2 郁病之治，实脾与升降并重

首先，郁病多肝郁，肝木之病，最易伤及脾胃。正如《素问·玉机真脏论》说：“肝受气于心，传之于脾”;《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，又云：“故实脾，则肝自愈，此治肝补脾之要妙也”;《难经·七十七难》说：“见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实脾气，无令得受肝之邪”，以肝病常传变为脾病，因此肝病患者常有纳呆、腹胀、便溏等脾虚症状，正如张景岳所说：“肝邪之犯脾者，肝脾俱实，单平肝气可也，肝强脾弱，舍肝而救脾可也” 。可见肝气乘脾，脾未见虚损之候时，疏肝即可，而出现脾虚之症，则当兼顾实脾要，而不能如景岳所言：“肝之病，不解实脾，惟治肝也”。近代医家张锡纯也对“肝病实脾”理论进行了深入的阐述，《医学衷中参西录》言：“欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫，俾中宫气化敦厚，以听肝木自理” 。因此郁病肝郁需重视气机，中焦气机舒畅，则郁病得解，同时，郁病肝郁证时应注重“实脾”。其次，脾胃位列中焦，为气机升降之枢纽。《素问节注类编·不寐不得卧喘息》云：“脾胃为中土，阴阳升降之道路也”，进一步论述治则“饮以半夏汤，通降胃气，则阴阳交通，其卧立至……以脾胃统一身之阴阳也”，以脾胃为一身气机升降之枢纽，尤在泾《金匮要略心典》说：“欲求阴阳之和者，必于中气求，中气之立者，必以建中也”。《丹溪心法·六郁五十二》明言：“凡郁皆在中焦”，《景岳全书发挥·郁证》云：“郁证无有不伤脾胃者，虽虚不可补塞。补中兼疏，庶得郁开脾旺，逍遥散加减，为治郁之大法”，进一步指明郁病肝郁除疏肝理脾之外，尚需注重脾升胃降枢纽之关键。

张师认为郁病的治疗在疏肝解郁基础上，尤需重视脾胃气机及脾胃升降功能的恢复，《医方集解·理气之剂第七》云：“中焦，脾胃也，水谷之海，五脏六腑之主，四脏一有不平，则中气不得其和而先郁矣。”中焦为气血运化之枢纽，因此郁病之治，需重视脾胃气机升降，而投以健脾燥湿和胃之品。

3 六郁以气郁为主，临证需随证加减

《素问·六元正纪大论》曰：“故或郁于气，或郁于血，或郁于表，或郁于里，或因郁而生病，或因病而生郁”;《景岳全书·郁证》云：“凡诸郁滞，如气血食痰风湿寒热，或表或里，或脏或腑，一有滞逆，皆谓之郁”。徐春甫《古今医统大全·郁证门》中云：“郁为七情不疏，遂成郁结，即郁之久，亦病多端”，描述了七情致病，症状多样。临床常见，郁病初期多以肝气郁结为主要病机，病久多郁而化火，甚则痰聚和血瘀，导致气、血、痰、湿、食、火郁结不畅。

《素问·六微旨大论》言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，气机升降出入，周流畅达关乎生命。《灵枢·本神》中有“愁忧者，气闭塞而不行”，《诸病源候论·气病诸候·结气候》亦指出：“结气病者，忧思所生也。心有所存，神有所止，气留而不行，故结于内”，阐释了郁病的主要病机是情志不舒，忧思气结，《丹溪心法·郁五十二》明确提出了“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”，《丹溪心法·卷三》详述了气郁、血郁、痰郁、湿郁、食郁、火郁之六郁论，而六郁往往互相兼夹和转化，指明气郁可导致火郁、血郁、痰郁、湿郁、食郁。

张师认为郁病常兼夹气、血、痰、湿、食、火六郁。而六郁为病以气郁为主，因此治疗需辨证患者郁滞之侧重，随证加减。丹溪在《丹溪心法·六郁五十二》中论述“越鞠丸，解诸郁”，指明气、血、痰、湿、食、火六郁病证，关键则是气郁，治疗当以顺气为先，正如清代李用粹《证治汇补·郁证》说：“郁证虽多，皆因气不周流，法当顺气为先。”张师临床常用越鞠丸合逍遥丸随证加减，以逍遥丸疏肝健脾，用越鞠丸解六郁，辨证气、血、痰、湿、食、火郁何者偏重，随证加减，从而“解一身之郁”。

4 案例举隅

4.1 案一

王某，女，19岁，初诊：2018年7月21日。主诉：情绪抑郁、悲伤易哭、周身倦怠3月。患者自诉情绪抑郁，悲伤易哭，烦躁易怒，周身倦怠，乏力，食欲不振，入睡困难，早醒，苔薄腻，舌淡红，脉沉细弦滑。既往服用唑吡坦片10 mg,每日1次，睡前口服，辅助检查：SDS：65分，西医诊断：抑郁症，中医诊断：郁病-肝郁证，中医治则：疏肝解郁，健脾宁神，方选逍遥散合越鞠丸加减。药物组成：柴胡10 g，当归15 g，白芍15 g，茯神10 g，薄荷6 g，川芎10 g，香附15 g，苍术10 g，栀子10 g，炒神曲10 g，制远志10 g，石菖蒲10 g，木香10 g，陈皮10 g，牡丹皮(炒)10 g，合欢花10 g，炙甘草10 g，7剂，水煎服，每日1剂。

二诊：2018年7月28日，患者药后自诉情绪抑郁，悲伤易哭，烦躁易怒稍缓，食欲增强，仍感乏力。处方：守上方，减薄荷，续服7剂，继观。

三诊：2018年8月4日，患者自诉药后易怒已消，时有心烦、汗出。处方：上方加浮小麦30 g，炒白术15 g，继服7剂。

四诊：2018年8月11日，患者自诉药后药后症状大减，乏力减轻，情绪抑郁减少，处方：上方加郁金10 g，川楝子10 g，黄芩10 g，川牛膝10 g，炙甘草加至15 g，继服7剂，门诊继续复诊。

按语：明·张介宾在《质疑录》中说：“足厥阴肝为风木之脏，喜条达而恶抑郁，故经云木郁则达之是也”。《类经·运气类》中言：“木喜调畅，故在表当疏其经，在里者当疏其脏，但使气得通行皆谓之达”，阐释了郁病以调达气机为要，《医学心悟·杂症主治四字论》认为“郁用越鞠，而兼以逍遥，所谓以一方治木郁而诸郁皆解也”。本案患者以情绪抑郁，悲伤易哭，烦躁易怒，食欲不振，周身倦怠乏力为主要临床症状，苔薄腻，舌淡红，脉沉细弦滑，中医辨证为肝郁证，因此选方逍遥散加减，此患者以肝郁为主，兼有湿郁，因此合用越鞠丸，其中以香附加强疏肝理气之力，以苍术、神曲化湿、消食，以木香、陈皮健脾燥湿，《本草集要·随证治气药论》言：“郁则生火，凡气郁皆属火”，以丹、栀与逍遥散合用清肝健脾，二诊时患者食欲增强，以中焦气机得健，胃气得复，仍感乏力，《本草通玄·草部》论：“薄荷气味俱薄，浮而上升……然芳香尖利，多服久服，令人虚汗不止”，恐薄荷辛散耗气，故以去之，三诊时患者诸症得缓，唯见心烦，偶有汗出，以浮小麦滋阴敛汗，清心除烦，炒白术继以健脾燥湿。四诊再配以郁金、川楝子疏肝理气增强理气之功，黄芩清上焦火，牛膝引药下行，共奏疏肝解郁，健脾和胃之功，此案例在临证时以逍遥散合越鞠丸为主方，路遇湿郁，则益健脾燥湿和胃之药，其后症见心火炎上，则益滋阴除烦之品，充分体现了张师治疗郁病谨守病机，而不拘泥，随证灵活加减。

4.2 案二

李某，男，36岁，初诊：2018年1月7日。主诉：悲伤抑郁、烦躁易怒2年。患者自诉近2年常感悲伤抑郁、倦怠乏力，烦躁易怒，口干口苦，圊便干结，小溲短赤，苔薄黄舌红略暗，脉弦数。既往服用舍曲林片50 mg,每日1次,早饭后服用半月，近1周停服，辅助检查：SDS：73分，中医诊断：郁病肝郁证，西医诊断：抑郁症，中医治则：疏肝解郁，清热宁神，方选逍遥散合越鞠丸加减。药物组成：柴胡10 g，当归15 g，白芍15 g，白术(炒)10 g，茯苓10 g，川芎10 g，香附15 g，苍术10 g，栀子(炒)10 g，牡丹皮(炒)10 g，龙胆草6 g，神曲10 g，山楂10 g，合欢皮10 g，合欢花10 g，枳实10 g，竹茹10 g，陈皮10 g，炙甘草10 g，7剂，水煎服日1剂。

二诊：2018年1月14日，患者自诉药后烦躁易怒较前减轻，但感胃脘部泛酸，处方：上方加黄连9 g，吴茱萸1.5 g，法半夏10 g，继服14剂，继观。

三诊：2018年1月25日，患者自诉药后泛酸症状消失，情绪低落较前好转，处方：上方去龙胆草，加山药9 g，薏苡仁(炒)30 g，汤剂改为散剂，嘱其继服30剂以固药效。

按语：《素问·六元正纪大论》曰：“天地有五运之郁，人身有五脏之应，郁则结聚不行，乃致当升不升，当降不降，当化不化，而郁病作矣”。叶天士《临证指南医案·郁》中云：“郁则气滞，气滞久则必化热”。本案患者情志抑郁，烦躁易怒，口干口苦，圊便干结，小溲短赤，肝气郁结之证明显，肝郁化热，一诊以疏肝理气为根本治法，逍遥散合越鞠丸，患者热郁明显，其中加用牡丹皮、栀子组成丹栀逍遥散，合温胆汤理气化痰和胃利胆;二诊时口干苦症状得缓，但出现泛酸烧心，概寒凉药物损伤脾胃阳气，肝气犯胃，故见泛酸烧心，投以萸连丸。《医宗金鉴》中云：“左金丸独以黄连为君，从实则泻其子之法，以直折其上炎之势，吴茱萸从类求之，引热下行，并以辛燥开其肝郁”，既有清肝泻热作用，又有解肝郁之效。三诊时患者肝郁得解，火势已去，去龙胆草，加山药、薏苡仁等健脾燥湿之品进一步扶正固本，后以上方制散剂巩固疗效。

4.3 案三

樊某，男，39岁，初诊：2018年12月20日。主诉：情绪抑郁，胁肋胀满，咽次痰梗，胃脘胀满呃逆，泛酸烧心半年。患者自诉近半年渐感情绪抑郁，常感胁肋胀满，咽次痰梗，胃脘胀满呃逆，泛酸烧心，圊便不爽，苔薄白舌淡红，脉沉涩。门诊服用疏肝理气中药治疗2周，效果不佳，辅助检查：SDS：56分，中医诊断：郁病肝郁证，西医诊断：抑郁症，中医治则：疏肝解郁，理气降逆，方选逍遥散合越鞠丸加减。药物组成：柴胡10 g，当归15 g，茯苓10 g，香附15 g，川芎10 g，苍术15 g，栀子(炒)10 g，焦神曲10 g，法半夏10 g，厚朴10 g，紫苏叶10 g，黄连9 g，吴茱萸1.5 g，丁香10 g，柿蒂10 g，陈皮10 g，炙甘草10 g，7剂，水煎服日1剂。

二诊：2018年12月13日，患者自诉药后泛酸烧心消失，仍感咽次痰梗，胁肋胀满，处方：上方减黄连9 g，吴茱萸1.5 g，增加桔梗10 g，枳壳10 g，继服7剂，继观。

三诊：2018年12月20日，患者自诉情绪低落较前好转，咽次痰梗较前减轻，处方：上方增加牡丹皮6 g，继服7剂。《丹溪心法》记载：“戴云：郁者，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也，此为传化失常。六郁之病见矣。”指明郁病乃气机不畅而致当升不升，当降不降，变化为疾病症状。本案患者情志抑郁，胁肋胀满，咽次痰梗，胃脘胀满呃逆，泛酸烧心，为肝郁气滞，兼见肝胃不和，痰气不舒，胃失和降，一诊以疏肝理气为法，逍遥散合越鞠丸加减，合以萸连丸、半夏厚朴汤、丁香柿蒂散，《医学入门·杂病分类》记载：“痰火气郁利膈间”，故投以萸连丸泻肝补脾，清湿热开痞结，以半夏降逆气，厚朴解结气，茯苓消痰，紫苏散郁调气，共奏开结化痰，顺气降逆之效;《成方便读·祛寒之剂》云：“以胃气下行为顺，上行为逆……故上出于口而为呃逆”，故而以丁香柿蒂散降逆止呃，二诊时泛酸烧心消失，故去萸连丸，而以枳壳、桔梗调理气机，三诊时患者诸症得缓，增加丹皮清少阳血分之火邪，散营分瘀留，方药继服日久则标本兼治。

5 结语

抑郁症属于情志疾病，病因是情志内伤，发病与肝的关系最为密切，肝失疏泄、脾失健运、脏腑阴阳气血失调是其主要病机，其治疗以疏肝理气解郁为主。张星平教授通过多年的临床实践，总结郁病病机以肝郁为主，及其治疗疏肝理气为基础，健脾和胃与气机升降并重，使气、血、痰、湿、食、火六郁得解，郁病之治疗方以越鞠丸合逍遥散临证加减，随证施治。