中医药干预慢性心力衰竭系统评价的研究进展

姚久秀，戴国华

(1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014)

系统评价是循证医学的重要组成部分，高质量随机对照试验(randomized controlledtrial,RCT)的Meta分析/系统评价在循证医学中具有最高的证据等级。慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是指在原有慢性心脏病基础上逐渐出现心衰的症状和体征[1],其病程长，患病率、再住院率、病死率高，流行病学资料显示，我国现有心衰患者450万，每年新发心衰患者约50万例[2]，已成为不可忽视的公共卫生问题。现有研究表明，中医药能有效改善CHF患者的症状,提高生存质量，本文对CHF治疗中系统评价的中药汤剂、中成药、中药注射剂及用于评价疗效的指标进行综述，并对当前系统评价的局限性进行分析，以期为后续研究提供参考。

1 中医药干预CHF系统评价现状

1.1 中药汤剂

中药汤剂可根据辨证论治理论对组方灵活加减，以实现患者的个体化治疗，在CHF治疗中应用广泛。王远平等[3]对真武汤加减治疗CHF的疗效进行Meta分析，结果显示真武汤在增加总体有效率、提高患者左室射血分数(LVEF)、改善每搏输出量(SV)等方面有明显优势。张洪源等[4]对苓桂术甘汤加减辅助治疗CHF的疗效进行系统评价，与常规西药组相比，苓桂术甘汤组明显提高CHF患者LVEF值，降低患者血清 N端脑钠肽前体(NT-proBNP)，减小左室舒张末期内径(LVEDD)，且能延长6 min步行距离(6MWD)。朱玉菡[5]系统评价四逆汤辅助治疗心肾阳虚型CHF患者的临床疗效，发现四逆汤合西医治疗可以明显降低CHF患者NT-proBNP水平，减少死亡率以及不良反应发生率，且能显著提高临床有效率、LVEF值及6MWD。黄芪葶苈子配伍治疗CHF的系统评价[6]显示，黄芪、葶苈子是改善CHF患者心功能的有效药对。由此可见，温阳利水类方药在CHF治疗中应用广泛且疗效确切，CHF最常见的证候要素是气虚、血瘀和阳虚[7]，邓坤[8]系统评价以益气温阳、活血利水为组方思路的中药复方治疗CHF的临床疗效，结果表明该中药复方可提高CHF患者临床综合疗效，增加LVEF、6MWD，缩小LVEDD。此外，生脉饮[9]、血府逐瘀汤[10]、强心宁煎剂[11]治疗CHF的系统评价均提示中药辅助治疗CHF可提高临床疗效。

1.2 中成药

中成药具备便于携带、取用方便、无需煎煮、急需可用等优点，因而在CHF患者中接受度高、依从性好。孙元隆等[12]系统评价应用芪苈强心胶囊治疗CHF的疗效，Meta分析显示芪苈强心胶囊在改善LVEF，降低LVEDD，提高6MWD等方面安全有效。章轶立等[13]评价芪参益气滴丸治疗CHF气虚血瘀证的疗效及安全性，发现芪参益气滴丸在改善心功能及中医证候评分，降低B型利钠肽(BNP)水平，提高 LVEF等方面有更明显疗效。通心络胶囊[14]可明显提高临床有效率，使LVEF值增加，心绞痛发生频率降低，硝酸甘油使用量减少，而且对不良反应发生率无明显影响。振源胶囊[15]可提高患者心功能疗效、LVEF值，增加心输出量(CO)，降低BNP水平及焦虑量表评分，且不良反应发生率小，临床应用安全性良好。麝香保心丸[16]可增加CHF患者临床有效率、LVEF值，延长6MWD，减小LVEDD，但对血浆 BNP水平改善无明显优势。益心舒胶囊[17]在改善 LVEF、LVEDD、6MWD等方面有明显的疗效，且安全性良好。除此之外，补益强心片[18]、血脂康[19]、养心氏片[20]、心宝丸[21]均有系统评价肯定其在CHF治疗中的疗效。参松养心胶囊干预CHF合并室性早搏[22]、稳心颗粒治疗CHF合并心房颤动[23]的系统评价证实了其有效性和安全性。上述研究表明，中成药在CHF治疗中应用范围广，气虚证、血瘀证、阳虚证、阴虚证、水饮证及CHF合并症均有相应中成药可辨证应用。

1.3 中药注射剂

中药注射剂生物利用度高、起效迅速、可用于临床急救，在CHF住院患者中普遍应用。张家美等[24]对心脉隆注射液辅助治疗CHF的疗效进行系统评价，结果显示心脉隆注射液能提高临床疗效，增加LVEF值、6MWD，降低 BNP水平和中心静脉压，并能改善患者远期预后。刘志强等[25]系统评价了心脉隆注射液治疗CHF的安全性，发现总不良反应发生率及皮肤不良反应发生率心脉隆组较对照组均明显升高。林炜基等[26]系统评价黄芪注射液治疗CHF的疗效，Meta分析显示，黄芪注射液辅助常规西医治疗可进一步提高临床总有效率，改善心功能及血流动力学相关指标，安全性方面纳入的22项RCT仅有8项不良反应报道，但程度均较轻，未发生危及生命的不良反应。袁杨等[27]对生脉注射液治疗的CHF患者进行系统分析显示，西药联合生脉注射液可显著提高CHF患者的临床疗效，改善心功能分级，降低血浆 BNP水平，增加LVEF、6MWD，提高心力衰竭生存质量量表积分，纳入的11项研究中仅有4项进行安全性评价，均显示生脉注射液安全性良好。丹红注射液治疗CHF的疗效和安全性Meta分析[28]表明，西医常规治疗同时辅以丹红注射液在提高有效率、增加6MWD、LVEF值、降低NT-proBNP水平等方面疗效更佳。参麦注射液的系统评价[29]显示，其辅助治疗CHF可增加心功能改善率、LVEF值、SV和CO，但对 BNP、6MWD、心率无明显影响，安全性评价纳入1 352例患者，共有64例发生不良反应，未发生危及生命的严重不良反应。杜浩等[30]对参附注射液治疗 CHF的疗效进行系统评价，发现参附注射液组的临床疗效、LVEF值、6MWD等显著提高，且LVEDD、NT-proBNP及BNP水平明显降低。林勇等[31]运用Meta分析评价参芪扶正注射液治疗CHF的临床有效性，结果表明参芪扶正注射液可进一步降低血浆BNP水平，提高总体有效率，改善患者心功能。此外，大株红景天注射液[32]、人参注射液[33]、葛根素注射液[34]、益气复脉注射液[35]干预CHF的Meta分析显示，西医常规治疗联合上述中药注射剂均能提高疗效，改善心脏彩超指标和理化指标。综上所述，中药注射剂在CHF治疗中疗效显著，但安全性评价证据不足，在临床试验设计阶段纳入安全性指标，将有助于对中药注射剂的安全性进行系统评价。

2 中医药干预CHF系统评价中疗效评价指标选择现状

2.1 临床症状体征

临床症状体征是最易获得的临床资料，改善CHF患者的症状及体征是中医药干预的特色之一。中医药治疗CHF的系统评价中常以中医证候积分、Lee氏心力衰竭计分、NYHA心功能的改善程度作为临床疗效的评价标准，根据改善程度划分显效、有效、无效等。

2.2 心脏彩超指标

心脏彩超在CHF诊断分型中起着关键作用，其中LVEF是评价左室收缩功能的首选指标，也是CHF系统评价中最常见的疗效评价指标之一。其次，左室收缩末期内径和LVEDD也用于评价左室收缩功能，SV与CO为评估心脏泵血功能的指标。CHF患者心脏收缩功能下降、心肌重构会影响上述各项指标，临床研究通过监测治疗前后上述指标的变化以评价干预措施疗效。

2.3 BNP和NT-proBNP

BNP和NT-proBNP由心肌细胞内的proBNP分解而来，是心脏血管神经激素，二者可用于心力衰竭的诊断和鉴别诊断、危险程度分层、预后评价[1]。BNP和NT-proBNP测量方便、结果精确、可重复检测，其变化常用于评价药物临床疗效。目前国际上通常把BNP作为评价心力衰竭的最佳实验室指标[36]。

2.4 6MWD

6MWD对心力衰竭患者的运动耐力进行定量评价，根据患者6 min步行距离将心力衰竭分为轻度、中度、重度，该试验操作简单、安全、方便，被广泛应用于中医药治疗 CHF的系统评价中，但其特异性较差，有其他引起运动功能减退的疾病时无法应用。

2.5 生活质量量表

生活质量是患者最关心的指标，也是对干预措施较为敏感的指标。CHF患者的生活质量常用普适性量表36条简明健康问卷和特异性明尼苏达心力衰竭生活质量量表评价。对于生存质量差的CHF患者，一项可以改善其临床状态的干预措施即使无法改变病死率也是有价值的[37]。但由于原始研究对生活质量报告不一，系统评价中的生活质量评价较少，后续研究有待加强关注。

2.6 终点事件

终点事件是对患者影响最大、最想避免的临床事件[38]，CHF常见的终点事件是心源性死亡和心力衰竭入院。终点事件在CHF系统评价中应用较少，而干预措施的疗效必须经人们认可的终点指标进行证实，因此以终点事件为主要结局的多中心临床研究应进一步开展，为中医药干预CHF的有效性和安全性提供高质量证据。

3 中医药治疗CHF系统评价的局限性

①纳入系统评价的原始研究质量较低。原始研究中大都未提及随机序列产生方法、盲法、分配隐藏、脱落等，导致文献质量低下。同时纳入的文献中不乏小样本研究，这可能使检验效能降低，从而导致系统评价结论的推荐等级和证据水平降低。②系统评价方法学质量普遍较低。庞稳泰等[39]用AMSTAR2量表对芪苈强心胶囊治疗心力衰竭的系统评价进行方法学质量评价，发现纳入系统评价均为低质量和极低质量，表明现阶段系统评价的报告缺乏规范性。③同一中药制剂治疗CHF的系统评价多次重复进行，而不同研究的结论并不完全一致，不能为临床实践提供强有力的证据。

4 展望

综上所述，中医药在治疗CHF中有一定优势，作为西医治疗的辅助治疗有助于提高临床疗效，但现有研究质量普遍较低，无法得出更为严谨的结论。高质量的原始研究是提高系统评价质量的前提，符合多中心、随机、对照、双盲设计的临床研究将提高原始研究的方法学质量。系统评价应参考PRISMA声明[40]中的具体条目进行报告，以提高系统评价的方法学质量和报告规范。为避免同一研究重复发表，应在研究开始前进行注册，已有研究表明，在PROSPERO平台进行注册有助于提高系统评价方法学质量、减少报告偏倚、减少重复发表[41]。对于不同系统评价结论不一致的问题，进行系统评价再评价或可提高结果的可信性。总而言之，提高中医药治疗CHF系统评价注册及报告的规范性，以提高系统评价方法学质量，是提高中医药系统评价循证等级的必经之路。