案例教学法在普通内科临床带教中的应用

李妍妍 张阳阳

1.南京医科大学第一附属医院临床医学研究院，江苏南京 210029；2.南京医科大学第一附属医院全科医学科，江苏南京 210029

随着医学教育体制改革的不断深入，在传统的医学教育中应注重理论知识的学习，但是如果被理论知识灌输的医学生不能适应临床的需求，那么就无法开展临床工作。普通内科临床实习、见习、规培教学是临床学习医师将普通内科理论知识与临床相结合的重要环节，也是临床学习医师转为正式医师的一个重要过渡阶段，对培养医学生的临床诊治能力至关重要。

1 CBL 教学法概述

传统教学法（lecture based learning，LBL）是以教师为主体，教师向学生机械性输入一些课本知识，学生可能没有真正理解疾病诊治的具体知识，只是将目标定位于应试，这种教学方法不能充分发挥学生的主观能动性，不易激发学生的学习兴趣[1-2]。案例教学法（case-based learning，CBL）是一种以案例为基础的教学法，以案例为引导，临床带教老师引导医学生通过分析、思考和辩论，提高临床思维能力和处理疾病能力的一种教学方法[3]。CBL 起源于古希腊哲学家苏格拉底与弟子的交谈，但真正作为一种教学方法的形成和应用却开始于1920年，由美国哈佛商学院所倡导[4]。CBL 是对LBL 灌输式教学的补充和改进，在讲授医学理论知识的同时，更加注重培养临床实践技能，强调应用理论分析、解决问题。

2 CBL 在普通内科临床带教中的优点

2.1 CBL 鼓励医学生独立思考，提高临床学习的主动性和积极性

传统的LBL 教学只告诉临床学习医师怎么去做，而且其内容可能实践性不强，比较无趣乏味，在一定程度上影响了医学生们的积极性和学习效果。CBL则用生动形象的案例陈述抽象死板的医学理论，新的教学形式大大刺激了学生学习的兴趣，围绕疾病案例积极讨论，使医学生从被动听课变为主动参与，由原来的机械式储存知识转为现在的身临其境地去分析和解决问题[5-9]。CBL 不但活跃了学习气氛，又有效地调动了学生学习的主观能动性。在CBL 的交流阶段，每位医学生都要对诊治方案发表建议。通过这种经验交流，一方面可以取长补短、提高人际交流能力；另一方面也可发挥一种激励鞭策的作用，让医学生更加积极刻苦地学习普通内科知识[10]。

2.2 CBL 引导医学生变注重书本知识为注重临床能力

现在的临床带教老师都知道临床知识不等于诊治水平，临床知识应及时地转变为临床医疗救治能力。临床带教老师教书育人需要注重实践重效益，医学生一味地通过学习教材的知识，而忽视实际临床诊治能力的培养，不仅阻碍了医学生的自身发展，对整个医疗行业也不会受益。CBL 在传授普通内科知识给医学生的同时，还能使其在应用理论知识解决实际临床问题的过程中受到多个方面的锻炼，增长临床智慧，提高自身的临床思辨能力[11-13]。CBL 使临床学习医师在普通内科的知识海洋中找到一把打开医学知识宝库的钥匙，受益匪浅。在当前医学教育形势下，科学地选用CBL，改变过去传统单一的LBL 教学模式，有利于临床学习医师综合能力的提高。不过，CBL 只是现代教学方法中的一种，要优化临床教学方法，并不是简单地以一种教法替换另一种教法，而应是多种教学方法的综合应用，需要依据临床教学目标、教学内容和学生情况的不同，侧重点也要有所改变。只有这样，才能真正地提高临床带教的教学质量，培养出高素质的普通内科医疗人才。

2.3 CBL 重视师生双向交流

传统的LBL 教学方法是老师在讲台上讲、学生在下面听，到底有没有听、听懂了多少，只有到最后的考试时才知道。在CBL 教学中，学生拿到普通内科临床疾病案例后，先要进行学习消化，然后带着问题多渠道地查阅其认为必要的各种理论知识，这无形中加深了临床学习医师对知识的理解，而且是医学生主动进行的学习。寻找到这些医学理论知识后，临床学习医师还要经过仔细地思考，提出解决普通内科临床问题的具体方案，这一步应被看作是临床能力上的升华。同时其解决临床问题的答案随时要求带教老师给以引导，这也促使带教老师进一步加深思考，根据不同临床学习医师的不同理解补充新的教学内容。这种双向的临床教学形式对老师也提出了更高的要求，强调临床双向教学和联动机制，由临床教师和学生共同参与完成，通过多向的临床交流与互动，最后形成较为完善的诊治策略，实现教学相长。在这场不断的临床思维撞击和改进中，医学生们将在合作中互相沟通，在沟通中增进临床合作，从而全面提高医学生自身的临床沟通与合作能力。

3 CBL 教学法在普通内科临床带教中的应用

3.1 普通内科疾病案例的选取

普通内科涵盖疾病范围广泛，疾病的临床表现有时具有明显的个体差异，具有一定的迷惑性，单从病史采集中难以明确诊断，如冠心病、心肌梗死，教科书中的典型临床症状是发病常由体力劳动或情绪激动诱发，部位位于胸骨后、心前区，呈压迫感，持续不能缓解；部分患者表现为右上腹痛，怀疑胆囊炎发作，后来做心电图发现急性下壁心肌梗死，同时心肌酶谱明显升高，最后确诊为急性心肌梗死，给予急诊PCI 处理，患者右上腹痛缓解；部分心绞痛患者的疼痛表现非常不典型，或表现为牙痛，或背痛，或左上肢麻木，或甚至没有疼痛。对于这些情况，都要想到提醒临床学习医师有没有心肌梗死的可能性。因此，在临床教学中，兼顾选择典型与非典型的案例，提高医学生对鉴别诊断的分析能力。在教学中，尽量提高病案质量，案例的质量对CBL 的教学效果有着最直接的影响，力图做到案例新颖、难易适中。在案例的表现形式方面，配以影像、图片、动画等再现疾病例子的实际情景，引导临床学习医师对案例资料进行深入细致的思考。

3.2 注重普通内科疾病案例的关联性

普通内科的疾病复杂多样，内部常有关联，如冠心病的高危因素有高血压、高血糖、高血脂、吸烟、肥胖。在冠心病二级预防治疗中，要坚持“双ABCDE”法则，戒烟、降脂、降压、降糖、运动。再举例，肝硬化患者经常出现贫血，原因可能与以下因素相关。①缺乏维生素B12、叶酸：肝硬化时，患者肝脏代谢功能较弱，会影响维生素B12、叶酸等营养物质的吸收和利用，导致维生素B12、叶酸等缺乏，从而诱发营养性巨红细胞贫血。②脾阻性出血：肝硬化患者由于门静脉高压会发生食管静脉曲张而导致出血，而肝功能受损导致凝血功能缺陷者会引起患者出血，导致贫血。③脂肪代谢紊乱：肝硬化时，肝脏代谢功能较弱，较易发生脂肪代谢紊乱现象，当某种异常类脂质融入血浆时，可引起溶血现象，从而诱发贫血。④脾功能亢进：对于肝硬化患者，脾脏功能亢进后会导致外周血细胞减少，骨髓造血细胞增生，而血小板减少后会引起凝血系统障碍、骨髓增生活跃或明显活跃，引起造血功能障碍，进而诱发贫血症状。由此可见，人是一个有机整体，各系统疾病之间均有相互关联。

3.3 普通内科疾病案例的综合解读

普通内科CBL 教学的意义不是简单地学习记忆某些知识点，其不仅需要传授给临床医学生普通内科学疾病的知识内容，还要培养其解决临床问题的能力。随着普通内科学习的逐渐深入，知识点逐渐增多，通过案例的学习，综合应用发散性思维，能够提高临床学习医师思维能力。例如1 例24 岁的女性患者，胸痛伴咳血1月就诊，咳血的原因有哪些？ 我们会想到肺结核、肺肿瘤、肺栓塞、肺部感染、支气管扩张、间质性肺病、左心功能不全、血液系统疾病等，查D-二聚体明显升高，肺部CT 血管造影提示肺动脉栓塞，胸部CT 平扫排除肺结核、肺肿瘤、支气管扩张、间质性肺病，一个年纪轻轻的女性怎么会出现肺栓塞呢？ 否认其患有肿瘤、近期有手术、久坐等危险因素，会不会是免疫系统疾病引起的易栓症呢？免疫系统检查示抗核抗体滴度明显升高，抗心磷脂抗体阳性，唇腺活检阳性，既往曾经出现过血小板降低，该患者考虑为抗磷脂综合征、干燥综合征，予以他克莫司、羟氯喹、抗凝、改善微循环治疗，患者症状逐渐缓解。

4 CBL 在普通内科教学中的实施措施

4.1 讲授式CBL 教学

这种教学方式是指临床带教老师全面介绍案例情况，引出需要临床解决哪些问题，并向医学生讲述如何诊治病例，有哪些需要考虑的鉴别诊断，使案例与理论联系密切。例如，某患者因肺占位待查入院，肺占位有哪些原因呢？ 有肺部感染、肺结核、肺肿瘤、机化性肺炎、肺结节病、淋巴瘤等，需要做的相关实验室检查有哪些呢？肺结核可以做结核感染T-SPOT、结核抗体检查，肺肿瘤需要检查肿瘤标志物，机化性肺炎需要检查炎症两项（降钙素原、白介素-6），肺结节病需要检查血清血管紧张素转化酶，同时还需要做CT或气管镜下肺穿刺活检，结合病理检查结果，决定下一步诊治方案。此种CBL 的教学方法信息量比较大，可传授比较完整的知识内容。不过在这种讲授式CBL教学模式下，医学生们的参与度不够活跃，不能有效调动医学生的主观能动性，学生的学习兴趣不高，教学效果欠佳[3]。

4.2 讨论式CBL 教学

在CBL 讨论式教学过程中，临床带教老师依据讲授内容，挑选合适病例，介绍基本病情，提出需要思考的问题，引导组织临床学习医师进行讨论。例如1 例反复咳嗽伴有下肢疼痛的30 岁男性患者前来就诊，胸部CT 未见明显异常，假如你是接诊医生，你会选择哪种方法进行检查？ 这些问题提出后，学生们便开始互相进行讨论，教学气氛也变得活跃起来。有的学生提出使用做胃镜，看有没有胃食管反流；有的提出做喉镜，看有没有慢性咽部疾病；有的学生提出做NO 呼气试验，看有没有咳嗽变异性哮喘；有的学生提出做气管镜检查，看有没有支气管疾病等；如果上述疾病都排除了，患者还有下肢疼痛，下肢的影像学检查未见异常，还需要哪些检查？学生们都在思考，这时候要引导医学生，考虑到免疫系统疾病可能呢？ 该患者查抗中性粒细胞胞浆抗体（+），考虑为抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎，予激素治疗后，患者咳嗽缓解，下肢疼痛也缓解了。这种CBL 教学模式师生交流较多，学生学习兴趣较高，能比较好地掌握学习内容。

4.3 情景化的CBL 教学

人的社会化过程即形成“一切社会关系的总和”，这一从自然人转化为社会人的过程，是环境、社会、家庭、学校、种族、地理等因素共同作用的结果，这些影响作用常常是不知不觉地影响着我们。保加利亚暗示学家G·洛扎诺夫指出：“我们是被我们生活的环境教学和教育，也是为了其才受教学和教育。情境教学可以为学生提供良好的暗示或启迪，有利于锻炼学生的创造性思维，培养学生的适应能力。情景化的CBL 教学是在临床带教老师的指导下，以临床实际病例为原型，由临床学习医师分别饰演患者、患者家属、管床医师、护士等角色，对普通内科的某一疾病进行模拟诊治。例如以主诉胸闷气喘为例，临床中可能是心肌梗死、心功能不全、慢性阻塞性肺病急性发作、胸腔积液等，医学生们可以分成患者和医护人员两个部分进行演练，在演练中进行诊断，从而更加明确患者胸闷气喘的原因。这种教学模式使学生的参与感较前两种更强。这种教学模式虽然需要花费较长的时间去组织和准备，但也最能锻炼临床学习医师的临床实践能力。王红等[14]探讨案例设计和情景模拟演练在实习护生危重症护理教学中的应用效果时发现，这种教学方法可以有效提高实习护生危重症护理教学效果，而且能提高实习护生的临床思维能力，可提升护生的课堂满意度。

5 CBL 在普通内科临床教学中的注意事项

5.1 在普通内科临床教学中，需要注意多种教学方法的联合应用

普通内科中的基本概念和理论以学习记忆为主，仍需采取LBL 教学法；而在一些具体疾病的诊治学习中，CBL 教学法则具有明显优势，但是不能因此全盘否定LBL 教学模式的作用，亦不能排斥以问题为导向的教学法（problem-based learning，PBL）、以团队为基础的教学法（team-based learning，TBL）等教学方法，将不同的教学方法在普通内科教学过程中有机结合，发挥各自长处，可以取得良好的教学效果[2，15]。

5.2 挑选普通内科病案的典型案例，在教学中顾及知识点的穿插

病例的描述要客观，确保案例患者基本资料齐全，并告知学生尊重患者隐私；加强医学生对疾病种类的认识，与诊断有关的病史要尽量详细[16]。如莫西沙星是一种常用的喹诺酮类抗生素，在呼吸系统感染中常用，在哪些情况下不能选用呢？大家纷纷思考，有以下情况不能用。①心电图上QTc 间期＞0.44 s 不宜用，因为会导致室性心律失常；②运动员不宜用，可能会导致肌无力；③癫痫患者不宜用，可能会诱发癫痫发作；④18 岁以下患者禁用，因为该药对儿童和青少年的疗效和安全性尚未确定。

5.3 加强教师对CBL 教学的引导控制，注重理论与实践的结合

临床学习医师在学习普通内科疾病的初期，可选择相对简单案例，采用讲授式的CBL 模式为主，让学生熟悉掌握相关的理论知识；在学习的后期，可以选择一些稍微复杂的案例，采用讨论式或情景化CBL教学，让学生积极主动地展开普通内科知识的讨论学习，理论密切联系实际，像实战化训练一样，激发其主动性，更好地提高其临床思维水平，培养其临床诊治疾病的能力[17]。

综上所述，普通内科学就是一项专业性较强、实践技能较高的学科，涉及的临床疾病多为常见及高发疾病，在临床教学中非常重要[18]。将CBL 教学法引入普通内科的临床教学中，不仅提高了临床学习医师的学习积极性，在实践活动的帮助下，更加直观地理解到临床知识，提高了学生的创新能力，将取得良好的教学成果。