影像学检查在腹直肌分离诊断中的临床应用进展

邓燕梅 肖祎炜

1.广州医科大学研究生院，广东广州 511436；2.广东省深圳市罗湖医院集团罗湖区妇幼保健院超声科，广东深圳 518019；3.广东省妇幼保健院超声科，广东广州 511442

腹直肌作为人体腹部核心肌群的重要组成部分，位于腹前壁正中线两旁，为上宽下窄的条带状多组腹肌，居腹直肌鞘内，左右两侧腹直肌以腹白线相连，肌束起自耻骨联合和耻骨嵴，向上止于胸骨剑突和第5～7 肋软骨的前面。腹直肌与腹前外侧群肌共同形成坚固、有弹性的腹壁，有保护腹腔脏器、维持和增加腹内压的作用，并参与排便、呕吐、咳嗽及分娩等生理活动[1]。

腹直肌分离（diastasis recti abdominis，DRA）是一种结缔组织损害，是左右侧腹直肌从腹白线向两侧异常分离的现象，常发生在怀孕、多产多胎者及30%～68%产后不久的妇女，或由于遗传因素导致腹直肌的肌腱组织能力减弱的人群中[2-4]。有些研究[5-7]还发现，中老年人和一些男性，特别是肥胖者也会出现DRA。目前，国内外学者对于两侧腹直肌间正常距离应为多少这个问题仍存有争议。而中国临床的共识是腹直肌内间距（inter-recti distance，IRD）＞2 cm 即诊断为DRA，并用腹直肌内间距增宽的程度作为衡量DRA 严重程度的指标。近年Reinpold 等[8]提出沿腹中线在剑突下、上腹部、脐、脐下、耻骨上五个区进行腹直肌内间距的测量，并对其进行分类，宽度＜3 cm 为轻度，宽度3～5 cm 为中度，宽度＞5 cm 为重度。两侧腹直肌内间距在临床上常用手指触诊法和卡尺法来测量，但此测量法主观性强，受患者体质的影响较大。影像学检查可直观显示DRA 的间距、腹直肌的形态变化及其周围组织病变情况，对制定临床治疗方案和评估治疗效果有重要作用。本研究就DRA 的危险因素、临床表现及治疗、影像学的相关诊断进行综述。

1 危险因素

DRA 的危险因素分为先天性和获得性。

先天性的腹直肌分离主要是腹壁肌肉发育不全，或由于遗传因素所致的腹壁成熟缺陷，其中包括Cantrell 五联症（胸腹综合征）、Beckwith-Wiedemann 综合征、Opitz 综合征、中线缺损综合征及梅干腹综合征[9]。

获得性的腹直肌分离是由于各种因素导致腹部肌肉力量减弱，腹壁组织松弛，其危险因素如下：①新生儿出生体重过大。怀孕期间胎儿体重越大，孕妇腹部器官移位明显，腹壁机械压力增加，导致腹直肌持续伸展、内间距增大以及妊娠期间相关的激素变化使腹壁组织松弛，这些因素均可增加产后DRA的风险[10]。②中老年人、多胎多产者。等[2]提出年龄大、孕次产次多者的腹壁组织松弛，盆底肌肉结构薄弱可引起腹直肌分离。③肥胖。有一些文献[5-7]报道，肥胖者腹腔内容物增多，如大网膜和肠系膜脂肪组织的增多而致腹壁压力增加，两侧腹直肌逐渐分离。然而，到目前为止，国内外在证明肥胖是DRA 的危险因素的研究还很少。④糖尿病。Wu 等[7]研究发现糖尿病可致肌肉质量和功能下降或丧失，其认为糖尿病引起腹直肌的变化可能有以下两种机制：一种认为糖尿病可能导致腹直肌肌纤维线粒体氧化磷酸化和超复合组装受损[11]；另一种认为糖尿病可以诱导肌肉转化和腹直肌重组，然后通过减少快速纤维和增加缓慢纤维来改变肌肉结构[12]。

2 临床表现及治疗

DRA 的患者不一定会出现临床症状，但如果腹肌的过度分离就会损害前腹壁的正常生理功能，影响躯干和骨盆的稳定，可能会导致姿势不良、运动异常、腰盆疼痛和髋关节疼痛[13]。但一些研究[14-15]否认了这些观点，认为患有腰背疼者在有DRA 和没有DRA 的女性之间产差异无统计学意义。另外还有一些文献[2，16-17]报道，DRA 患者会出现尿失禁、盆底器官脱垂及呼吸障碍，研究者认为在怀孕和分娩期间，腹壁结缔组织变薄，腹部筋膜受损，腹肌收缩力下降，影响腹腔内的压力，导致膈肌移动度减少，影响呼吸功能。而腹直肌收缩和支撑力下降，腹内器官及盆底器官下垂压迫膀胱，容易引起尿失禁。

腹直肌分离在临床中主要与先天性或继发性腹壁中线疝、腹壁切口疝鉴别。先天性或继发性的腹壁中线疝局限于脐部或上腹部，腹壁切口疝常发生于有明显手术切口的患者，其中最主要的鉴别点是腹部疝都会有筋膜的缺损。而DRA 不是疝，其有完整的筋膜，但严重的DRA 也会伴发疝的形成。

腹直肌分离治疗方法有非手术治疗和手术治疗。

2.1 非手术治疗

①减重。有一些文献[5-7]报道肥胖会引起腹壁压力的增加，从而促使肥胖者发生DRA，所以鼓励患者减轻体重，可以预防腹直肌内间距进一步增加。②腹肌锻炼运动疗法。主要是通过激活腹横肌来强化腹直肌，减少DRA，因腹横肌与腹直肌、腹白线通过筋膜相连，腹横肌的激活会调动腹直肌收缩而达到治疗的目的[18-19]。为了获得更好的疗效，在进行腹肌锻炼运动时，穿戴束腹带可降低腹部压力，使受损的结缔组织自行修补，此方法主要用于产前和产后女性腹直肌分离的治疗。等[2]认为进行腹肌核心肌群训练前，应进行盆底肌检查，如果存在盆底肌力薄弱和盆腔脏器脱垂，便不能进行腹肌锻炼运动，以免造成盆底肌的损伤。③神经肌肉电刺激治疗。通过电刺激使腹部肌肉被动收缩，全面强化核心肌群，以达到与自主腹肌锻炼相同的效果，特别适合自主锻炼效果不明显，或者依从性差的患者。为了进一步提高DRA 的修复效果，还可以采用手动按摩、自我腹部锻炼、穿戴束腹带等联合治疗。有一些文献[20-23]报道，接受电刺激治疗的DRA 患者的疗效比接受自我训练者明显，而且该治疗可降低产后妇女腹直肌分离的宽度和腹壁脂肪层厚度，最重要的是其未对盆腔器官、盆底肌肌力及阴道动态压力产生不良影响。另外有研究[24-25]发现，电刺激联合按摩或运动疗法治疗DRA，临床效果更显著。

2.2 手术治疗

非手术治疗效果不明显或无效果，以及严重的DRA 伴发疝的形成时，将采用手术治疗方式。手术方式有传统的开腹手术和微创治疗技术。ElHawary 等[26]研究认为两种手术方式都是安全和有效的。但因微创手术方式术中出血少、并发症少及术后恢复快等优点，已取代传统的开腹手术。近年来，微创方式有腹腔镜、内镜以及两者联合使用的方式。在国外还有文献[27-28]报道机器人辅助手术，其认为在特定适应症的微创治疗中，机器人易于定位补片在腹膜的位置，能缩短手术时间，提高手术效率。目前，DRA 的手术治疗一般都是进行腹壁成形术来重新缝合和复位腹直肌，恢复腹肌和皮肤的张力以维持腹部的正常生理功能，此手术方法需要去除多余的皮肤，在术中也会进行抽脂，对增宽的条状腹白线进行切除或重叠缝合，最后以连续缝合来重新对合两侧的腹直肌内缘，当严重的DRA 或伴发疝的形成时，需要放置补片加强修补来减少复发[29-31]。

腹直肌分离治疗方法多样，临床应根据患者的自身情况及需要选择方案，但并不是所有的DRA 患者都需要治疗，产后妇女的腹直肌都会有自我修复的能力，Fernandes 等[14]的一项研究表明妊娠35 周时的DRA患病率为100%，而在产后6 个月时降至39%。有部分婴儿也会出现DRA，但随着婴儿的成长发育，腹直肌会增厚、增强而自愈。

3 影像学诊断法

3.1 超声成像法（ultrasound imagining，USI）

DRA 的超声检查常用线阵高频探头，并选用肌骨超声的诊断模式来区分腹直肌与周围腹壁脂肪层的结构。检查方法是取仰卧位，屈膝双足平贴床面，抱胸抬头位，在脐、剑突下、耻骨联合上进行横切面扫查，观察腹直肌内间距的增宽程度并进行测量，并行纵切面由上而下扫查观察左右侧腹直肌的整体形态。DRA 患者的超声图像显示腹直肌呈条带状中强回声，其腹直肌鞘呈线状强回声，左右侧腹直肌于腹中线处异常分离，间距＞2 cm[32-33]。在检查过程中，如腹直肌分离较宽时，可采用扩展模式、两幅图拼接成像、宽景成像或者使用医用超声水垫等检查手段增加视野。有文献[34-35]报道在休息和肌肉收缩状态下，USI 在测量腹直肌内间距时，检查者的内部信度较高，其组内相关系数为0.81～0.94。Belo 等[36]研究还认为超声检查在妊娠晚期测量或诊断DRA 有很高的可靠性。

超声检查因操作简单、安全无创、灵敏度高、可重复性高，还可以用于定量评估静态和动态腹直肌形态和功能的变化，有利于临床的随访。但其主观性较强，而且图像的清晰度容易受患者的腹壁脂肪层的影响。

3.2 计算机断层扫描法（computed tomography，CT）

应用螺旋CT 进行腹部平扫，设置相应的软组织窗，选取患者平脐水平、剑突下、耻骨联合上的横断面图像，在后处理工作站对图像中的左右侧腹直肌内间距进行测量，并通过轴位、多平面和三维重建相结合将腹直肌与周围腹壁结构的关系从多个角度显示出来，还可以使用技术处理软件，重复性的分析以及操作轴位图像，为患者在治疗前的诊断和治疗后的恢复提供有效的依据。DRA 患者的CT 图像可显示腹壁正中皮下脂肪层变薄，腹白线增宽，双侧腹直肌拉长、变薄，腹直肌内侧边缘向两侧分离，间距＞2 cm[37-38]。CT能够准确地测量腹直肌内间距，但在Emanuelsson 等[39]的一项研究发现，手术前的临床评估腹直肌内间距的宽度比CT 扫描测量得出的结果更准确，而且术前CT与术中CT 测量值比较，术前CT 测量值低估了腹直肌内间距，他们分析认为，其误差值可能是术前患者紧张导致腹部收缩或者是术中使用麻醉药而致身体肌肉松弛引起的。到目前为止，国内外还没有文献数据证明CT 评估DRA 的有效性或可靠性。

CT 扫描法不受患者体质的影响，可以清晰地显示腹壁的解剖结构，确定腹直肌的内侧边缘，但其有辐射、耗时、价格昂贵的弊端，不利于临床随访，所以CT 不是评估DRA 的最佳检查方法。

3.3 磁共振成像法（magnetic resonance imaging，MRI）

MRI 具有良好的软组织分辨力，应用MRI 检查仪扫描腹直肌，常规序列包括T1WI、T2WI，并行轴位、冠状位、矢状位多角度扫查。正常腹直肌边缘光整，肌腹稍显凸起，MRI 所有序列均表现为中等偏低信号，当腹直肌受损后，MRI 图像可显示出异常的信号。近年来，T2 mapping、扩散加权成像及扩散张量成像等功能MRI 技术的发展，更能反映出腹直肌损伤后不同阶段病理、生理的微观变化，从而早期发现腹直肌的损伤。MRI 不仅能从形态上显示腹直肌的变化情况，还能在微观的分子学机制上定量评估腹直肌损伤的严重程度与再生修复情况[40-41]，为临床选择特定的治疗方案及评估预后提供直观、重要的影像信息。

MRI 不依赖于操作者，比较客观，且无创伤、无辐射、软组织对比度好、空间分辨率高、重复性和可靠性高，可早期发现肌肉损伤，是临床进行DRA 手术治疗前及手术后随访的首选检查方法，但其费用较高、检查时间长，不宜作为常规的临床检查。

4 总结

DRA 是左右侧腹直肌从腹白线向两侧异常分离的现象，是一种结缔组织损害，准确测量腹直肌内间距对临床的治疗与评估有着重要的作用。影像学检查可直观地显示腹直肌整体形态改变及周围组织病变情况，是评估腹直肌损伤及分离严重程度的最佳检查方法。总之，影像学检查方法的选择应根据临床目的和患者的实际情况而定，如只是确定有无DRA 存在或评估治疗效果时，超声应作为首先的检查方法；当需要测量腹直肌的体积，或确定腹直肌周围病变情况时，首选CT 和MRI；而需要准确早期诊断及检测腹直肌损伤及修复情况，MRI 为最佳的影像方法。影像学检查在DRA 的诊断中各有优势，对临床的诊断与治疗均具有一定指导价值。