中医外治法治疗慢性乙型肝炎的研究进展*

郑晓婷，梁惠卿，刘垚昱，蒋晓倩，吴春城**

(1.福建中医药大学附属厦门中医院，福建 厦门 361009；2.福建省厦门市中医院 感染科，福建 厦门 361009)

慢性乙型肝炎(Chronic hepatitis B，CHB )是指由乙型肝炎病毒(HBV)持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病。中医学将CHB归属于中医“黄疸”“胁痛”“肝着”“肝瘟”等范畴，认为其是由湿热疫毒之邪内侵，蕴结肝胆，当人体正气不足无力抗邪时发病。常因外感、情志、饮食、劳倦等而诱发。本病的病位主要在肝，常多涉及脾、肾两脏及胆、胃、三焦等腑。病性属本虚标实，虚实夹杂。其病机可分为湿热蕴结证、肝郁脾虚证、肝肾阴虚证、瘀血阻络证、脾肾阳虚证五种证型[1]。治疗上，西医主要以抗病毒、保肝降酶、改善肝功能等治疗为主，但由于西药抗病毒治疗副作用较大、疗程较长、价格贵等因素，使其临床运用受到限制。中药联合西药抗病毒治疗，对临床症状及实验室指标等方面有较为明显的改善作用，但由于中药煎服不便及口感较差，限制了中药内服的应用。因此，行之有效的中医外治法辅助治疗CHB将为临床所期。现临床中用外治法治疗CHB较常见的疗法主要有穴位贴敷、耳穴压豆、针刺、灸法、穴位埋线等。故笔者将近几年临床上中医外治法治疗CHB的研究进展归纳如下。

1 穴位敷贴

穴位敷贴疗法是以中医学理论为基础，经络学说为依据，将中药材研成细末，调成糊状，或将中药汤剂熬成膏，贴于相应穴位，通过药物对腧穴的刺激和经络的传导作用，使药物透过皮肤进而治疗疾病的方法。该疗法可保持药物稳定的血药浓度，防止药物在肝脏的首过效应，减少口服所致的药物副作用，是简单、安全、有效的方法。张晓艳[2]在抗病毒治疗基础上，用中药敷贴(猪苓10 g、泽泻10 g、大黄15 g、黄柏10 g、龙胆草20 g、茵陈10 g、栀子10 g、百部粉20 g，上诸药研成粉末与以10 mL的白酒共调)敷贴于患者的脐部，1次/d，每次4 h，共治疗4周。治疗58例，临床疗效总有效率达89.66 %。李夏元[3]用拉米夫定联合中药穴位敷贴(柴胡、香附、吴茱萸、虎杖、甘遂、延胡索、细辛各等分研成粉末与姜汁调成膏状)贴于日月穴、期门穴、章门穴上，敷药12 h，1次/d，治疗52例，治疗总有效率96.15 %。邹逸天等[4]在基础治疗上加用外敷护肝拔毒巴布膏(由苦参、青蒿、黄芪、地鳖虫、狼毒、赤芍、乳香、菖蒲、薄荷脑组成)贴于日月、期门、章门等穴位治疗慢性乙型肝炎50例，1张/2 d，每次贴敷36 h后揭去，使皮肤休息12 h后继续。结果：治疗组疗效明显高于对照组。吴忠珍等[5]用乙肝贴外用治疗慢性乙型肝炎，临床观察272例。结果表明，治疗组在促进肝功能及HBV-M转阴方面明显高于对照组。综上，穴位敷贴辅助治疗慢性乙型肝炎，无论在症状上还是实验室检查结果上均优于单纯使用药物治疗，且其用药直达病所，副作用少，安全性较高，临床上也可广泛推广运用。

2 耳穴压豆

耳穴压豆是指用王不留行籽或菜籽等贴压及刺激耳郭上的穴位，通过经络传导，达到通经活络、调畅气血及防治疾病目的的一种治疗方法。《灵枢·口问篇》中有言:“耳者，宗脉之所聚也”，肝、胆、脾、胃等经络均行经于耳。同时分布于耳郭的神经丰富，如耳大神经、枕小神经、耳颞神经等。所以在耳朵相应的穴位上进行刺激，可有疏通经络、调畅气血、调理脏腑阴阳之效。张薇等[6]在常规保肝降酶的基础上，用耳穴埋籽联合穴位按摩治疗CHB40例，结果指出干预组在改善睡眠方面明显优于对照组。这与徐征等[7]的研究报道一致。齐雪阳等[8]在耳穴压豆辅助治疗慢性乙型肝炎肝硬化的临床观察中，表明耳穴压豆在改善肝硬化患者腹胀、乏力、纳差等方面总有效率为97.61 %。“肾者，在体合骨，生髓，其华在发，开窍于耳”指出耳与肾的关系最为密切。中医上也有“肝肾同源”之说，“肝藏血，主疏泄”，在五行关系中，肝为肾之子，而肾通窍于耳，故肝与耳关系密切，正如《素问·脏气法时论》所云“肝病者……虚则……耳无所闻”。所以，对于CHB患者，可在基础治疗上辅以耳穴压豆，辨证取穴，通过对耳穴的刺激，可达到疏肝解郁、调畅气血之效，进而改善CHB患者失眠、焦虑、腹胀等症状。

3 中药灌肠疗法

中药灌肠是指将中草药浓缩制成液体，直接灌入或滴入直肠，起到全身或局部作用的给药方式。中药灌肠剂的高渗状态可吸附毒素，发挥透析样作用，保持大便通畅，抑制肠内毒素的产生和吸收，降低血氨，有利于恢复肝功能及改善胃肠功能。郑温心等[9]在抗病毒基础上联用中药煎剂(生大黄30 g，乌梅30 g，水煎至100 mL)高位保留灌肠治疗慢性乙型肝炎肝衰竭33例。4周后，在黄疸及肝功能改善方面，治疗组明显高于对照组。李慧等[10]在保肝降酶、退黄、抗病毒等治疗基础上，辅以中药保留灌肠(茵陈30 g，赤芍30 g，郁金14 g，栀子16 g，大黄10 g，红花15 g，甘草6 g)治疗急性黄疸型重症肝炎60例，结果：总有效率达81.67 %。李建阳等[11]在常规营养支持的基础上，采用大承气汤合黄连解毒汤灌肠及内服茵陈蒿汤加减的疗法辅助治疗重型肝炎30例，在改善临床症状、总胆红素及PT等方面总有效率达90 %。中药保留灌肠，一方面可以避免肝脏首关效应及胃肠系统被破坏，另一方面，因肠道独特的生理结构，使得灌肠剂更易被直肠吸收，生物利用度较高。有研究表明中药保留灌肠能调整肠道菌群，减少肠道细菌易位和毒素吸收，促进胃肠道功能恢复[12]。故其也备受临床各科室青睐。

4 刮痧疗法

刮痧疗法属中医传统疗法之一，是指在中医经络腧穴理论指导下，用刮痧板、瓷勺、水牛角等钝缘光滑的硬质器具，蘸刮痧油、姜膏、酒、活血剂等在体表进行相应的手法刮拭，直至出现皮肤潮红，或红色粟粒状，或暗红色的血斑、血泡等出痧现象，从而达到防治疾病的一种外治法。具有活血化瘀、调畅气血、疏经活络、通经止痛、祛邪排毒等作用[13]。现临床上已被广泛应用于临床各科室。相关研究表明，刮痧可通过刺激神经末梢来保护肝细胞，促进糖异生，亦可改善微循环，减轻肝细胞变性、坏死，抑制炎症反应[13～14]。王利东在保肝基础上用经络全息刮痧法治疗CHB患者50例，治疗半年后，治疗组在肝功能及HBVDNA的阴转率上，均明显高于对照组，总有效率达98.00 %。其在此研究基础上，又用经络全息刮痧法联合干扰素治疗CHB患者48例，结果表明经络全息刮痧法很大程度促进CHB患者肝功能恢复及纳差、乏力、腹胀等症状的缓解[15～16]。中医刮痧正是激发、调动抗病毒潜能的有效手段之一。正如叶天士在《临证指南医案》所言“初病在经，久病在络，经主气，络主血”故“初为气结在经，久则血伤入络”。而在CHB发展过程中，多病久入络，均有血瘀之征，故治疗上可用刮痧活血化瘀。

5 针灸疗法

针灸通过针刺某些特定经穴能增强人体细胞免疫功能，而CHB的发生也与人体免疫功能密切相关。故临床上，也有很多关于用针灸疗法治疗CHB的报道。肖卫敏等[17]认为，针刺配合艾灸，可助脾胃之阳，调畅气机，疏肝利胆。其用足三里、中脘、肝俞、行间等穴位针灸治疗慢性乙型肝炎50例，在症状及肝功改善方面总有效率达86 %。这与栗书元[18]用温针灸治疗慢性乙型肝炎疗效观察的结果相应。黄晓菁等[19]认为，针灸治疗可调整阴阳，泻实祛邪，疏通经络，其用针刺疗法治疗慢性乙型肝炎，治疗15 d后，患者乏力、纳差等症状、体征及肝功能明显好转，取得较满意疗效。《内经》有言：“邪之所凑，其气必虚”，而CHB的发生多为湿热疫毒蕴蒸肝胆而致疏泄失司，正虚为本，邪实或邪恋为标。故治疗上，多治以扶正祛邪。而针灸调节免疫的机理便在于扶正固本，其在穴位的选择上多取任督脉和阳明经穴。根据现有临床报道，针灸治疗CHB多选用足三里、三阴交、肝俞、脾俞、肾俞、期门、中脘、气海、阳陵泉等穴位。

6 穴位注射

穴位注射疗法是以中医学理论为基础，选用药物注射入腧穴以治疗疾病的一种方法。穴位注射后由于药物的物理刺激可使针刺效应延长，除了针刺的机械作用外还可以通过药物的药理作用、穴位刺激及传导作用恢复人体的正常功能。在肝病的诊治过程中，刺激肝病相关的穴位，具有调节免疫的作用。若予以药物穴位注射后，药物剂量虽小，但其作用可明显增强。在临床治疗中，穴位注射治疗CHB的常用药物为苦参素、复方丹参液、川芎嗪、干扰素、胸腺肽、猪苓多糖、促肝细胞生长素等。张玲等[20]在用恩替卡韦抗病毒的基础上，联合猪苓多糖穴位注射治疗CHB，临床观察研究表明猪苓多糖穴位注射联合恩替卡韦治疗CHB在ALT恢复及HBVDNA的下降上具有明显协同作用。胡洁华等则在抗病毒治疗基础上用具有改善肝功能、免疫调节及抑制HBVDNA的复制等作用的苦参素穴位注射治疗CHB，观察结果显示其在肝功复常率、HBVDNA下降及HBeAg的转阴率上均明显高于对照组[21～22]。苗爱军[23]在拉米夫定抗病毒基础上对足三里、三阴交两穴进行胸腺肽穴位注射，结果显示，拉米夫定联合胸腺肽穴位注射治疗CHB协同作用明显，值得临床借鉴。

7 小 结

中医外治法是以中医基础理论为基础，在辨证论治的指导下，将中草药研磨成散或膏剂，抑或用针灸等作用于受施部位，进而达到防治疾病的一种治疗方法。其作用疗效与内治法相似，正如《理瀹骈文》所载：“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药。”与内治法相比，外治法不直接经过胃肠道消化吸收，可避免首关效应及胃肠系统的破坏，具有经济安全的优势。肝脏是人体重要的解毒器官，绝大多数的药物需经过肝脏排毒代谢。对于CHB患者而言，过多的口服药物无疑将加重肝脏的负担。因此经济方便的中医外治法，在CHB的临床治疗中值得借鉴及推广。但就目前而言，对于外治法治疗CHB患者的研究，多为临床观察研究，尚缺乏规范的临床评价标准及大样本的对比研究，这也将是我们今后的研究重点及亟须解决的问题。