古今医家对郁脉的认识*

2021-01-04徐彤彤宋鲁成

中医研究 2021年8期

徐彤彤，宋鲁成

(1.山东中医药大学，山东济南 250014； 2.山东第一医科大学第一附属医院中医科，山东济南 250014)

《古今医统》[1]曰：“脉为医之关键。”脉诊是中医诊断体系中一种既特殊又普遍的诊察方法，能够反映出人体丰富的生理或病理信息。正气的虚实、邪气的盛衰，以及正邪相争的过程等都会反映在脉象之中。近代的中医临床普遍从28种脉象[2]进行论述，每种脉象都有其所对应的病证范围。宋鲁成教授是“山东名中医药专家”，博士研究生导师,从医三十余年,精研传统和现代脉诊，师从全国著名脉诊名人金伟先生学习金氏脉诊，在传统脉诊的传承、发展和脉诊客观化、现代化方面有着较大贡献。笔者在临床跟随宋鲁成教授学习时发现，有一种脉象在临床中时常遇见，宋教授称之为“郁脉”。那么何为郁脉？郁脉有着怎样的特点？诊察出郁脉对我们辨证治疗又有着怎样的临床价值？纵观古今，医家们对郁脉的认知见仁见智，各有独特见解，皆有其可取之处。故笔者通过对古代及现代文献中提及的郁脉进行梳理，并结合宋鲁成教授在临床中对郁脉的脉诊经验，总结其规律，以期对郁证的诊疗提供帮助。

1 郁证的概念

《中医大辞典》[3]中对郁证有明确的定义：“凡滞而不得发越之病，总称郁证，简称郁。见《赤水玄珠·郁证门》。”根据病因病机的不同，又有五气之郁、六郁、七情郁证、脏腑郁证、六气郁证的不同。广义的郁证是泛指外感六淫、内伤七情引起脏腑功能失调，气、血、痰、火、湿、食等郁结闭塞而导致的气机郁闭、失于调畅的病证[4]；狭义的郁证是指情志不畅、气机郁滞而引起的疾病总称[4]，主要指由情志失调、气郁不舒为主所致的心情抑郁、烦躁不宁、易怒善哭、胸胁胀痛、咽部有异物梗阻感等多种症状[5]。

郁证的病因病机及临床症状目前已有较为明确的认知，但能够反映郁证的脉象尚无公认的认识。笔者通过查阅文献资料发现，古往今来许多医家对郁脉都有自己独特的见解。

2 古代医家对于郁脉的认识

2.1 郁脉皆沉

金元时期，朱丹溪创造性地提出了“六郁”学说，在《丹溪心法·六郁》[6]中有关于六郁脉象的论述：“气郁者……脉沉涩；湿郁者……脉沉细；痰郁者……寸口脉沉滑；热郁者……脉沉数；血郁者……脉沉；食郁者……气口脉紧盛者是也。”明代医家戴思恭根据朱丹溪的理论，总结出“六郁”脉象的特点，认为郁证之脉皆为沉象，沉则为郁，但又因为兼气、血、痰、火、湿、食，因而在脉象上有着涩、细、滑、数、缓、紧的不同[7]。《医灯续焰》[8]记载：“若忧思悲恐，久积沉郁，脉应之而沉，以无虚浮风象，故直指曰气耳。”由于忧思郁结，气机滞塞，不能鼓动于外，其运动趋势就会倾向于内，故其脉位沉。并将六郁脉证总结为“六郁多沉，滑痰紧食，气涩血芤，数火细湿”[8]。此与朱丹溪看法基本一致。李梴在《医学入门》[9]中提出: “郁脉皆沉，血芤气涩。湿郁缓沉，热乃数极。痰郁弦滑，滑紧因食。”较朱丹溪而言，李梴在认同郁脉皆沉的同时，认为兼气、血、痰、火、湿、食时，脉象显示出涩、缓、弦滑、数、芤、滑紧的不同。明代医家芮经在《杏苑生春》[10]中则认为，当郁证兼气、血、痰、火、湿、食时，在沉的基础上，脉象显示涩、芤而结、弦滑、数、缓、滑紧的特征。

除此之外，还有很多医家认可郁脉皆沉这个观点。《万病回春·郁证》[11]曰：“脉多沉伏。”《古今医鉴》[12]曰：“郁证脉多沉伏,或涩或芤。”《证治准绳·杂病》[13]云：“郁脉多沉伏。”《医学正传》[14]中对郁脉的记载有“脉多沉伏，郁在上则见于寸，郁在中则见于关，郁在下则见于尺，左右亦然”，在表明郁脉多沉的同时，还阐释了郁证所在的三焦部位与脉象所出现的寸关尺之间的对应位置关系。清代医家高鼓峰[15]言：“郁火脉极难看,缘火不透发,则经脉俱为所遏,故多沉伏不出耳。”意即：气机郁而化火，郁火难以透发，则脉象被遏制于内而不彰于外，故脉呈沉象。

2.2 郁脉为结促之脉

也有医家认为,倘若气、血、痰、火、湿、食发生留滞,脉象就会出现结促,因此认为结促脉就是郁脉。《证治汇补》[16]中记载：“又郁脉或结或促或代。盖血气食积痰饮。一有留滞于其间。脉必因之而止矣。” 《脉理求真》[17]曰: “郁脉皆沉，甚则伏结。或代或促，知是郁极。”《古今医统大全》曰：“郁脉多沉伏,或结或促或代。”《张氏医通》[18]曰：“郁脉多沉伏,或结或促。”《医学入门》[9]曰：“郁甚则滞，或结代促。六郁脉皆沉，甚则伏结代促，惟有胃气可治。”当气机郁滞到一定程度，气血津液无法正常运行，以致气、血、痰、火、湿、食等凝结积聚，阻碍血液的正常运行，脉中气血运行不连续就会出现结促之脉，胃气的有无是疾病易愈或难愈的征象。

张景岳[19]在郁证的论脉篇中，修正了前人认为郁证为结促之脉的认识。前人认为：郁则气机郁滞，血脉不利，导致脉象往来艰涩，故将结促脉视为郁脉，并以此作为郁证的诊断标准。张景岳认为：虽然郁证多表现为结促之脉，但并不是郁证必然出现结促脉；指出“惟血气内亏，则脉多间断”，即郁证可有脉结促者，此类郁证属于血气内亏之内虚证。气血亏虚导致脉行不畅，无力鼓动脉搏，则脉多间断。如果平素脉象正常，突然因病而出现结促之脉，则更当为内有虚损。他又特别强调，情志之郁尤为特殊，“故凡设郁证，但见气血不顾而脉不和平者，其中皆有也。唯情志之郁，则如弦、紧、沉、涩、迟、细、短、数之类，皆能为之”。

2.3 郁脉皆涩

在《医宗己任编·四明心法》中，高鼓峰提出：“拂郁之脉，大抵多弦涩凝滞，其来也必不能缓，其去也必不肯迟。先有一种似数非数躁动之象，细体认之，是无焰之火也，是无韵之音也，是往来不圆滑也，此为郁脉。” 此非常形象地描绘出郁脉往来不圆滑即涩的特点。陈士铎在《脉诀阐微》[20]中提出：“涩则郁塞，涩脉乃往来不甚舒畅也。此阴阳不合，气血不达，外感于风寒，内阻于忧郁，抑塞而不通也，郁而未发之状，六部见此象，具能成病，尤于肝经不宜。一见涩脉，即以解郁通塞之药急治之，随手奏功也。”由于情志不舒，气机郁结，血行不畅，气滞血瘀，导致血液的流动程度失常，脉象就会显示涩象。

3 现代医家对于郁脉的认识

现代医家在总结前人的基础上，根据自己的临床经验对郁脉又有了许多创新性的认识。有医者根据临床经验，从有形和无形两个层面去阐释郁脉，认为“郁脉在有形的层面是指脉管粗大，在气或者意的层面为气机的不流畅”“总按时六部脉脉形感觉最粗大，如豆状或条状，反映最明显者，即为郁脉”，并根据郁脉出现的部位来判断脏腑经络的病变[21]。俞长荣认为，郁脉的特点是“轻取不应，重按可得，时实时虚，往来不畅，多见于情志疾病”，即郁脉沉、涩、可虚可实的特点[22]。崔扫尘[23]认为，“脉出寸口或上至鱼际为郁脉，是反映郁证存在的特有脉象”，创造性地提出脉象越过腕横纹是郁脉的诊断指标。同时，对郁脉出现在左右手所代表的具体意义也做了阐释——“见于右手多因郁怒，见于左手多因忧愁思虑”；在发病的新、久和疾病的虚、实上，认为“郁脉滑大有力，多为新病、实证；郁脉细小无力、重按即无，多为久病兼虚”。齐向华擅长系统辨证脉学，提出郁脉的特征是“涩滞不畅, 摸脉时手指有酸麻感，或左关鼓起有透射感，见其中一种即可定为郁脉”，并根据脉象的涩、紧、软、结滞辨证用药，取得了良好的临床疗效[24]。寿小云[25]提倡心理脉学，描述“肝郁脉”的特征是“传到诊者手指的一种酸麻不适的感觉”，主要是脉搏异常、谐波增多所造成的一种不适感。

以上可以看出，现代医家对郁脉的阐释各有独到之处，临床辨证论治均取得了较好的疗效。

4 宋鲁成教授对于郁脉的认识

宋鲁成教授认为，郁脉是由于人体气机升降失常导致的一种脉象，辨别郁脉主要按照两种分类体系。

4.1 辨郁脉以阴阳为总纲

《素问·阴阳应象大论篇》曰：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”[24]阴阳作为八纲辨证的总纲领，在临床中根据疾病证候的病理性质可将一切疾病分为阴、阳两个方面。同样，阴、阳也是辨脉的纲领。宋教授认为郁脉可分为阴郁脉和阳郁脉。

阴郁脉的特点是脉位较深，脉沉弦无力，常见于平素性格内向、郁郁寡欢、优柔寡断或素体虚弱的患者。长期情志不遂、忧愁思虑、恚郁难解导致肝气疏泄失常，郁结于里，反映于脉象就是脉沉弦无力，给人以潜藏郁结于内之感。治疗上，在理气解郁的同时，多使用柴胡、桂枝、干姜、苍术、川芎之类药物，使郁结于内的邪气得以发越。

阳郁脉的特点是脉位较浅，脉弦大有力，常见于平素性格外向、急躁易怒或素体较为强壮的患者。由于平素烦躁易怒，郁怒伤肝，肝气郁结，气郁极易化火，反映于脉象就是脉浮、弦大有力，给人以浮越上冲之感。治疗时，多使用栀子、牡丹皮、连翘、黄芩、香附、青黛等清肝泻火的药物。

4.2 辨郁脉分轻、中、重3种程度

在临床实践中，随着疾病的进展变化，郁脉多呈现出轻、中、重3种程度。当郁脉呈轻度时，郁证病机主要停留在气机的层面；当郁脉呈中度时，郁证开始与气、血、痰、火、湿、食等相兼为病，开始涉及脏腑层面；当郁脉呈重度时，人体多会出现有形的实质性病变。

4.2.1 轻度

轻度郁脉的脉象特征主要表现为弦，所反映的郁证病机为肝气不疏。肝类木，喜条达而恶抑郁。肝主疏泄，能调畅气机，保持情志调畅；肝气疏泄失常，气机郁结于内，气血不得畅达输布，使脉失气血之温煦濡养，故可见脉象拘急而弦。此时，应以疏肝理气解郁为治疗大法。

4.2.2 中度

中度郁脉的脉象特征主要表现为沉。郁证发展到中度时，不仅仅是肝气不疏的问题，往往会因其病因不同而出现证候兼夹不一,导致脉象存在差异。例如：气郁脉表现为沉而涩，湿郁脉表现为沉而濡，热郁脉表现为沉而数，痰郁脉表现为沉而滑，血郁脉表现为沉而芤，食郁脉表现为滑紧盛。中度郁脉起初是肝气疏泄失常、气机郁滞不畅造成，但肝郁日久，在此基础上会产生多种病理变化，气、血、痰、热、湿、食相兼为病，因此，治疗时，在疏肝理气解郁的治疗基础上，需配合行气、化瘀、化痰、清热、利湿、消食等治法。

4.2.3 重度

重度郁脉的脉象特征主要表现为指下有硬结感，多见于一些有形的实质性病变如“梅核气”“瘿瘤”“癥瘕”等。宋鲁成教授认为：重度郁脉的出现多因久郁伤肝，气机阻滞，血行不畅，气滞血瘀；肝气郁久化热,热灼津液为痰,以致气滞、痰凝、血瘀互相搏结，形成实质性病变。治疗时，在疏肝行气的治疗基础上，需佐以活血化瘀、化痰散结之品。