王希浩主任中医师预培其损法治疗复发性流产经验*

宗利平，王希浩

(1.河南省直属机关第二门诊部，河南 郑州 450003； 2.河南省中医药研究院附属医院，河南 郑州 450004)

复发性流产[1]是指与同一性伴侣连续发生两次或两次以上的自然流产，是妇科常见病、疑难病。复发性流产的发病率呈逐年上升趋势，世界范围内发病率为2%～4%[2]，严重影响患者的身心健康和家庭幸福。复发性流产属中医学“滑胎”“堕胎”“屡孕屡坠”范畴[3]。叶天士在《叶氏女科证治》[4]中首次将滑胎作为病名，并提出其与气血不足有关，曰：“妊娠有三月而堕者，有六七月而堕者，有屡孕屡堕者，由于气血不足，名曰滑胎。”《景岳全书·妇人规》[5]曰：“故凡畏堕胎者，必当察此所伤之由，而切为戒慎。凡治堕胎者，必当察此养胎之源，而预培其损，保胎之法无出于此。”明确提出了“预培其损”的滑胎防治原则[6]。

王希浩主任中医师是第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，2017年全国名老中医药专家传承工作室建设项目专家，从事中医妇科临床、教学及科研工作近四十年，通晓古今学术思想。王师从妊娠病生理病理特点出发，根据预培其损理论，结合西医学检查手段，从预培其损、促进妊娠，安胎元，保胎3个阶段治疗该病，临床疗效满意。笔者有幸跟师学习，现将王师“预培其损”阶段治疗复发性流产经验总结如下。

1 王师对复发性流产病因病机的认识

1.1 复发性流产的主要原因

王师认为，该病的病因病机以肾脾两虚、肾精亏虚、气血虚弱为主，痰瘀湿毒瘀结胞宫为辅，虚实夹杂共同致病。肾藏精，主生殖，胞络者系于肾，肾以载胎，肾旺自能荫胎。《医学衷中参西录》[7]曰：“胎在母腹，如果善吸其母之气化，自无下坠之虞。且男女生育，皆赖肾脏作强。”肾中精气的盛衰直接关系到生殖功能和发育，其所藏先天之精是生殖、发育的根本。《妇科经纶》[8]曰：“女子肾脏系于胎，是母之真气，子所系也。”王师认为，若父母素体先天禀赋不足，先天之精亏虚，两精交合虽能受孕，但由于先天之精亏虚，易导致胎元不健；后天房劳不节，过度耗伤肾精而致肾气亏虚，冲任不固，系胎无力，胎元不固；大病久病，反复流产，促排卵药物的运用，病久及肾，致肾精匮乏，胎失所养。脾胃为后天之本，气血生化之源，先天之精有赖于后天之精充养。若素体脾胃虚弱，气血亏虚；或平素饮食不节，损伤脾胃，气血生化乏源，导致气血不足；劳倦太过，伤脾耗气，或大病久病耗气伤血致气血两虚。朱丹溪在《格致余论·胎自堕论》[9]中指出：“气血虚损，不足养荣，其胎自堕。”各种原因导致脾胃功能受损而引起气血亏虚，冲任失调，使胎元不固，胎元失养，导致滑胎。张介宾《景岳全书·妇人规》[5]曰：“凡妊娠之数见堕胎者，必以气脉亏损而然……凡胎孕不固，无非气血损伤之病，盖气虚则提摄不固，血虚则灌溉不周，所以多致小产。”肾为先天生殖之本，脾为后天精血生化之源，肾精充足，脾气充沛，则胎元安健，胎有所系有所养，正如《黄帝内经·素问·奇病论篇》[10]曰：“胎元健固实则全赖母体肾气载系，阴血滋养，冲任固托。若肾气亏损，脾胃虚弱，则冲任失守，气血生化乏源，滋养不利，胎元不固。”

1.2 瘀血、痰湿、湿毒伤及胞宫

王清任在《医林改错》[11]中阐述了瘀血导致滑胎的机制，曰：“不知子宫内，先有瘀血占其地，胎至三月再长，其内无容身之地，胎病靠挤，血不能入胎胞，从旁流而下，故先见血，血既不入胞胎，胎无血养，故小产。”诸多因素影响胎元生长，使胎元失养，导致流产的发生。若母体胞宫有癥瘕或经手术器械损伤，则胞脉受损、瘀血内停，阻滞胞宫；平素不注意卫生，或有反复宫腔操作史，导致湿热瘀毒之邪侵及胞宫；素体肥胖，恣食肥甘厚腻之品，伤及脾胃，脾失健运则痰湿内生、壅塞胞宫；盼子心切，面临工作和生活各种压力，精神过度紧张、焦虑，导致气滞血瘀，痰湿内生；各种原因损伤冲任，导致痰瘀湿毒之邪胶结于胞宫。

综上所述，王师认为复发性流产的治疗过程好比培育一棵参天大树。如果种子质量差，则在种子的培育过程中很难发芽，即使勉强发芽，没有得到后天充足的营养，嫩芽也会很快枯萎；如果后天营养充足，但是土壤、生存环境恶劣等各种外界不利因素的影响，依旧不能生长成为参天大树。受孕之机在于肾气充盛，天癸成熟，任通冲盛，男女之精适时相合，结为胚胎，并在胞宫内种植，在肾气、天癸、冲任、胞宫各个环节的协调和滋养下逐渐发育成长[12]。因此，要想孕育好的胚胎，必须在孕前从培育好的种子、给予好的生存环境和充足营养开始，重在预防，否则“夫病已成而后药之，譬犹渴而穿井，斗而铸兵”，尤为晚矣。

2 “预培其损”之法的运用

2.1 病证结合，分型论治，中西医有机结合

2.1.1 病证结合

西医学认为，引起复发性流产的病因复杂，目前已经确定的病因主要有内分泌异常、免疫因素、血栓前状态形成等，但仍有病理机制尚不明确[13]。夫妇双方高龄也是复发性流产的风险因素之一[14]。西医治疗复发性流产主要以对症治疗为主，抗凝、内分泌和免疫治疗是常用的方法[15]。王师在治疗该病时强调切勿因其求子心切而急于潜方用药，需仔细询问病史，了解每次流产发生的孕周及其特征，四诊合参，审证求因；男女双方进行相关检查，根据检查结果积极治疗。如多囊卵巢综合征患者，则先治疗多囊卵巢综合征，经调理后再进行怀孕；如有子宫内膜息肉者，先进行内膜息肉摘除，然后给予中药调理。明确西医的病，再给予中医辨证论治，病证结合，抓住时机进行怀孕。

2.1.2 分型论治

王师审因论治，将中医的证与西医的病有机结合，辨证论治。根据多年临床经验，王师将复发性流产分为5种证型，即气血亏虚证、肾气虚弱证、肾虚血热证、肾虚血瘀证、肾虚痰湿证。①气血亏虚证。多以泰山磐石散合寿胎丸加减治疗，常用药物：黄芪、党参、炒白术、熟地黄、山药、枸杞子、川续断、桑寄生、杜仲、菟丝子、淫羊藿、鹿角霜、当归、炒白芍等。②肾气虚弱证。多以左归丸合寿胎丸加减治疗，常用药物：熟地黄、山药、枸杞子、山萸肉、续断、桑寄生、杜仲、菟丝子、淫羊藿、鹿角霜、黄芪、炒白术等。③肾虚血热证。多选用知柏地黄汤、左归丸或两地汤加减治疗，常用药物：生地黄、熟地黄、山药、枸杞子、山萸肉、黄柏、知母、续断、阿胶、旱莲草等。④肾虚血瘀证。多选用少腹逐瘀汤、血府逐瘀汤或桂枝茯苓丸加减治疗，常用药物：桂枝、桃仁、赤芍、三棱、莪术、土鳖虫、水蛭、制香附、鹿角霜、菟丝子、续断等。此证型多见于子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、卵巢囊肿、盆腔炎性包块、子宫内膜息肉术后、卵巢子宫内膜异位症术后、子宫腔粘连综合征。⑤肾虚痰湿证。多选用苍附导痰丸和二陈汤加减，常用方药：苍术、制香附、清半夏、陈皮、茯苓、甘草片、胆南星、枳壳、当归、川芎、荷叶、巴戟天、鹿角霜等。此证型多见于肥胖伴多囊卵巢综合征、月经后期或稀发的患者。复发性流产病因复杂，常虚实夹杂，王师注重中西医有机结合，在病的基础上结合证，在证的基础上考虑病，病证结合，辨证论治，取效更快。

2.2 据病求方，辨虚实轻重

王师认为，虚实夹杂是该病的基本病机，治疗时强调首辨虚实，实大于虚，以实为主者，多见于子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、卵巢囊肿、盆腔炎性包块、子宫内膜息肉术后、卵巢子宫内膜异位术后、子宫腔粘连综合征合并复发性流产，治疗当以祛实邪、荡涤胞宫为主，多在清热解毒、活血化瘀、利湿的基础上，辨证加入补肾填精、益气养血的药物，或者给予乌鸡白凤丸、八珍益母丸、益血生胶囊等补肾益气、养血之中成药，促进肾气充盛。气血充盈，一方面补养不足，另一方面促进瘀毒湿邪排出。如患者曾行宫腔粘连分离术，王师多给予桂枝、桃仁、赤芍、三棱、莪术、土鳖虫、水蛭、制香附、鹿角霜、菟丝子、续断、淫羊藿等药物。虚大于实、以虚为主者，王师多在补肾健脾、益气养血、补虚的基础上加入理气活血之香附、丹参；瘀血较重者，加入桃仁、红花、水蛭等，或口服妇炎康复胶囊、血府逐瘀胶囊等逐瘀药物兼顾实邪。

2.3 注重男女并调

王师特别注重男女同治。《灵枢经》[16]曰：“两神相搏，合而成形。”生命孕育的过程中，男女相合，共同协调孕育生命。王师认为，男女精血充盛，则两精相合，合而成形，胎元充健。若男女双方肾精不充，肾气不固，阴血不足，气血亏虚则易导致胎元不健、胎元失养、胎元不固等而发生屡孕屡坠。故女子以补肾养血调经为重，男子以补肾养精为主，经调精壮而有子也。《女科正宗·广嗣总论》[17]曰：“男精壮而女经调，有子之道也。”

2.4 调肝宁心，指导饮食起居

中医学强调在疾病发生之前应调摄情志，适度劳逸，合理膳食，谨慎起居。《寿世保元》[18]曰：“调以五味，是谓养气，以定五脏者也。”复发性流产的发生除病理因素外，与环境、营养不良、生活方式也有关系。《女科秘诀大全》[19]主张“调饮食、淡滋味、避寒暑”“常得清纯合平之气”养胎。《万全妇科二书校注》[20]亦曰：“孕而多堕者，男子贪淫情纵，女子好欲性偏，兼以好食辛酸热物，暴损冲任，故有堕胎之患。”由于患者反复流产，长期处于一种既想怀孕又怕怀孕的状态，多次刮宫的恐惧感、盼望生育的急迫感，以及周围环境、家人对其的压力等造成女性思想负担重，心烦焦虑忧郁，甚至恐惧。忧思伤脾，恐惧伤肾，肝气郁结，心烦焦虑，心神不宁，从而加剧胎元不固，影响受孕及成胎。《傅青主女科》[21]指出：“妇人有怀妊之后，未至成形，或已成形，其胎必堕，人皆曰气血衰微，不能固胎也，谁知是性急怒多，肝火大动而不静乎！夫肝本藏血。肝怒则不藏，不藏则血难固……火势飞扬，不能生气养胎，而反食气伤精矣；精伤胎无所养，势必下坠而不已。”表明了肝的重要性，肝气郁滞，影响气血运行。王师强调，郁亢并治时调肝之药不可久用，恐有伤血耗阴之弊，应中病即止；注重心理疏导，帮助患者树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定，心态平和，气机调畅；规律生活，养成良好的生活方式。

2.5 安胎元

复发性流产有应期而堕、屡孕屡堕的特点。《明医杂著》[22]曰：“下次有胎，先于两个半月后，即用固胎药十数服，以防三月之堕。”王老师多采用中药调周法促进受孕，并注重黄体期用药，认为应先其时安胎，即在黄体期即开始给予健脾补肾安胎之法。滑胎多由堕胎、小产、胎动不安发展而致。张景岳认为“保胎若待临期，恐无不及也”，强调“预培其损”以防止滑胎。王师认为，一旦受孕，应立即行中西医结合保胎之法。

预培其损理论最早由张景岳提出，并融会贯通于滑胎的防治之中，于孕前开始防治，以防为主，防治并重。肾虚者补肾滋先天，使胎有所旺；脾虚者健脾助后天，使胎有所长；气少者益气，使胎有所载；血弱者养有形之血，使胎有所长。虚损相兼，又偏颇兼顾。王师在预培其损阶段，培补其虚，祛除其实，养形补精，采用西医检查手段，中西医结合，病证结合，审证求因，辨证论治，男女并调，先其时安胎，延长保胎时间；还要告诫男女双方调情志、慎饮食、戒烟酒、起居有常。从各个方面入手综合调理，以保男精强壮，女经调畅，以期种子无虞。

3 病案举例

患者，女，28岁，2019年8月27日初诊。主诉：反复自然流产合并不孕1年余。患者平素月经28 d一行，3～4 d干净，量中等，色暗有血块儿，余无明显不适。2019年8月25日末次月经，行经第3天，量同前，心烦，怕热易上火，余无明显不适。白带正常，纳食正常，大便每日1次、偏干，睡眠正常。孕2产0，2018年2月孕50 d胚胎停育1次，2018年8月生化妊娠1次。女方自诉卵泡发育不良，余各方面检查正常。男方28岁，纳食正常，口干，畏寒，偶有头晕，舌质淡红，苔薄白。男方精液常规检查：精子总数16.02×106/L(正常值≥39×106/L)；精子浓度8.01×106/L(正常值≥15×106/L)。西医诊断：①复发性流产；②少精症。中医诊断：滑胎，属肾气虚弱、气血亏虚证。嘱：①治疗期间禁止妊娠；②男女双方并治；③完善其他各项检查。治疗当以填补肾精、益气养血为主。女方给予泰山磐石散合寿胎丸加减，处方：黄芪30 g，党参15 g，炒白术15 g，当归15 g，川芎12 g，炒白芍15 g，生地黄10 g，熟地黄10 g，生山药30 g，枸杞子15 g，醋香附15 g，丹参15 g，蒲公英20 g，川续断10 g，桑寄生10 g，菟丝子15 g，淫羊藿15 g，黄芩15 g，木香15 g。7剂，1 d 1剂，水煎，早晚饭后1 h温服。男方治宜补肾健脾、活血祛瘀，处方：锁阳15 g，熟地黄15 g，生山药30 g，枸杞子15 g，菟丝子20 g，淫羊藿20 g，肉苁蓉20 g，鹿角霜12 g，制香附15 g，丹参30 g，水蛭3 g，川花椒4 g，炒白术15 g，木香15 g。6剂，1 d 1剂，水煎，分早晚饭后1 h温服。男女双方分别以上方加减治疗，治疗期间女方进行免疫抗体、支原体衣原体、优生优育、染色体等各方面检查，结果均无明显异常。2019年11月28日二诊：男女双方共同治疗3个月，且女方检查无明显异常，男方少精症得到纠正，可进入试孕阶段。2019年11月21日末次月经，行经4 d，量正常，有血块，色鲜红。嘱本月开始试孕。给予三步法促进怀孕，并嘱月经周期第11天监测卵泡发育及内膜情况。2019年12月5日三诊：无明显不适。2019年12月4日月经周期第14天彩超检查示：子宫内膜厚度10.6 mm，左侧卵泡大小21 mm×21 mm，已破。考虑卵泡已破，月经周期第15天，已进入黄体期，立即给予健脾补肾药物，进入保胎阶段。处方：黄芪30 g，党参15 g，炒白术20 g，熟地黄10 g，炒山药30 g，枸杞子15 g，菟丝子30 g，川续断15 g，桑寄生15 g，黄芩10 g，苏梗15 g，砂仁5 g(后下)。10剂，1 d 1剂，水煎，早晚饭后1 h温服。2019年12月19日四诊：诉现在停经28 d，1 d前阴道排出褐色分泌物，口干，偶有恶心及小腹痛。2019年12月16日安阳市某医院检查：人绒毛膜促性腺激素88.3 IU/L，孕酮 37.72 ng/mL。已经在安阳市某医院给予黄体酮保胎治疗。处理：①建议休息，嘱患者清淡饮食，舒畅情志，放松心情；②定期复查人绒毛膜促性腺激素、孕酮及雌二醇情况，继续给予补充孕酮保胎治疗；③中药处方：黄芪30 g，党参15 g，炒白术15 g，生地黄10 g，熟地黄10 g，生山药30 g，枸杞子15 g，菟丝子30 g，川续断15 g，桑寄生15 g，旱莲草15 g，黄芩15 g，苏梗15 g，砂仁5 g(后下)。6剂，1 d 1剂，少量频服。连续监测并服中药保胎治疗。2020年1月18日其夫代诉：目前无不适，无出血及腹痛等。1月14日彩超检查示：孕囊内可见胚芽及卵黄囊，并见原始心管搏动。宫内妊娠约7周。嘱：①继续休息，保持良好心情，清淡饮食，在当地医院继续密切观察；②继续服用上方中药保胎治疗。之后电话随访，诉各方面情况良好，定期于当地进行围产保健，已足月分娩。

按 本案患者2次不良孕产史，经检查发现女方卵泡发育不良，男方少精症。结合病史，王师认为患者滑胎之发生乃因夫妻双方肾精不足，气血亏虚。肾主生殖，患者夫妻双方先天之精亏虚，两精交合虽能受孕，但因先天之精亏虚，胎元不健，所以患者发生2次早孕流产。辨其虚实乃属于虚证，故此次怀孕之前必须先以调补肾精气血为主，男女双方精足血充方能孕养胎儿。王师采用预培其损序贯疗法，第一，预培其损，男女并调，补肾健脾养气血。王师于孕前3个月给予男女双方并补，以健脾补肾、益气养血为主，给予泰山磐石散合寿胎丸加减，方中黄芪、党参、炒白术健脾益肾气，当归、川芎、炒白芍、生熟地黄乃四物补血汤，熟地黄、生山药、枸杞子乃大补肾阴之品，菟丝子、淫羊藿温润填精，川续断、桑寄生滋补肝肾，香附、木香、丹参取其理气活血之意，蒲公英清热解毒、清胞宫之瘀毒。全方配伍，补而不滞。男方也给予补肾填精活血之品。用药后患者精神状态明显好转。并嘱患者调畅情志，清淡饮食，适当运动，并在预培其损阶段再次进行各方面检查，排除一切不利影响因素，并积极治疗。第二，补肾填精促怀孕。调理3个月后嘱试孕，给予补肾填精之法促进卵泡发育，连续监测卵泡。当彩超监测发现卵泡发育成熟时，给予药物促进卵泡破裂，并指导患者同房，再次告知调畅情志，避免过度紧张。立即给予补肾健脾方药，一方面促进着床，另一方面有先其时保胎之意。当月即怀孕。第三，补肾健脾安胎元。发现患者怀孕后立即嘱监测孕酮、雌二醇、人绒毛膜促性腺激素，根据数值升降给予中西医结合保胎治疗。中药继续给予健脾补肾之药，方中黄芪、党参、炒白术益气健脾安胎；生地黄、熟地黄、生山药、枸杞子、菟丝子、川续断、桑寄生补肾精、养肾气以安胎元；苏梗理气安胎；黄芩清热安胎，和诸温药之性；患者有少许出血，加旱莲草凉血止血，一方面避免热动胎元，另一方面安患者焦虑之心情；砂仁和胃理气安胎。全方平补阴阳，调理气血，使胎元安健。再次嘱患者放松心情，注意休息，清淡饮食。各个环节相互兼顾，环环相扣，随访，患者顺利娩一活婴。