浅述外治法在变应性鼻炎中的研究进展

2021-01-04吴超霞田金娜

中医外治杂志 2021年5期

吴超霞，田金娜

(成都中医药大学附属医院，四川成都 610000)

祖国医学将变应性鼻炎(Allergic rhinitis,AR)归属于“鼻鼽”“鼽嚏”等范畴。“鼻鼽”一词最早见于《素问·脉解》：“所谓客孙脉则头痛、鼻鼽……阳明并于上，上者则其孙络太阴也。”西医学认为，AR是由特应性个体接触致敏原后由IgE介导的以炎性介质释放为基础，免疫活性细胞和促炎细胞及细胞因子参与的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病。近年来,随着大气污染的加重，AR的发病率呈逐步上升趋势，国外有学者统计AR的发病率在8 %～15 %，而中国AR发病率可达到30 %左右。8岁～13岁儿童AR发病率最高。变应性鼻炎反复发作，给患儿的学习、生活带来极大困扰,同时部分患儿因治疗不及时或治疗不当,后期会诱发哮喘、结膜炎、分泌性中耳炎等急慢性疾病，严重影响患儿生长发育及心理健康。现代医学对AR的治疗集中于抗胆碱药、皮质激素类、抗组胺药、减充血剂等，上述方法虽然在近期缓解AR临床症状效显，但对其长期反复发作疗效一般，且不良反应较多。中医外治法源远流长，治疗手段多样，临床上用于变应性鼻炎的治疗长期疗效显著。

1 药物外治

1.1 中药穴位贴敷

中药穴位贴敷是将中药进行加工后贴于人体体表特定腧穴，优点在于其结合药效(药物治疗作用)与穴效(穴位刺激作用)，起到“药穴俱疗”的效果。常用于变应性鼻炎非急性发作期的治疗，因其长远疗效显著，在临床上应用广泛。在对近几年临床研究文献整理中发现，穴位贴敷的使用在本病治疗中发展迅速。

首先，多种外治手段联用。常联合应用的外治手段有针刺[1]、艾灸、拔罐等，它们皆以“皮肤-穴位-经络”为治疗体系，药物通过皮肤渗透进入穴位，通过针刺、艾灸来激发、推动经气循行，既可发挥局部近治作用，亦可直达全身脏腑经络，调节五脏六腑阴阳，以达到整体治疗的目的。曾菊蓉等[2]将80例过敏性鼻炎患者分为A组常规药物处理，B组穴位贴敷，C组在B组基础加用针刺治疗，结果发现C组总有效率为84.6 %，高于A、B两组，差异均有统计学意义(P<0.05)，穴位贴敷联合针刺可有效下调患者机体Eotaxin与IgE，改善鼻炎患者鼻塞、流涕、喷嚏症状；IL-12表达增加及IL-13的表达减少，提示Th 1数量增多，Th 2数量减少，使得Th 1/Th 2提高，纠正Th 1/Th 2的不平衡。

其次，中药穴位贴敷能够安全且起效的前提在于实施过程的规范化。一是选穴方法多样，热敏点选穴以“穴位敏化学说”为依据，认为当机体处在非健康或亚健康状态时，静息穴位会活跃，对外界的刺激做出应答。运用“热敏灸感法”精准定位热敏穴位，通过将点燃的艾灸作为指针，用艾灸条与皮肤表面相隔固定距离来回逡巡人体的敏感点，搜寻出鼻炎患者的热敏高发区。敏感的主要表现为酸、麻、胀、重、痛、冷、灸热渗透、灸热扩散等。再精准治疗靶向热敏点穴位，既无痛无创，又精准高效。将局部选穴与热敏点选穴结合，以局部选穴作为主要治疗部分，热敏点选穴作为次要治疗部分，避免将贴敷资源浪费在过多无效穴位上，越来越多的研究发现热敏点与相关疾病、相关证的特殊关联性，其既可以作为治疗的靶点，也可以作为某些疾病的“观察窗”。基于大数据挖掘技术进行选穴，吴磊等[3]运用数据挖掘技术分析穴位贴敷治疗AR时，对收集到的26篇文献共19穴进行频次分析及聚类分析时，总结出使用频次最高穴为肺俞穴、大椎、肾俞穴及脾俞穴，暗合肺脾肾三脏功能失司是导致鼻鼽发生的主要病机。二是结合天时：王英波等[4]观察在每年三伏天时应用冬病夏治穴位敷贴治疗350例AR患者的临床疗效，其中治愈95例，显效126例，有效90例，无效39例，总有效率达88.86 %，顺应天时而治，融汇应用“天人合一”思想，在三伏天时毛窍疏松，可促使辛温药物渗入穴位经络，随气血直达病所。

三是多剂型开发：水糊剂因其制备简便，肤感舒适，不妨碍毛孔排泄，易清洗，仍是穴位贴敷广泛的应用剂型。缺点在于药物分子量大，难以渗透吸收，这也表明在制备过程中的透皮促渗药物的添加就显得至关重要。当前越来越多的剂型可改善糊剂的弊端。例如，软膏剂可促进药物的渗透吸收，将中药有效提取物与高分子材料结合制成的薄片状贴膏剂，可延长作用时间[5]。随着现代科学技术的发展，多种剂型的研发表明制剂工艺逐步规范化，对疗效的把控逐渐精准，有利于提升药物透皮吸收率，剂型的开发前景广阔[6]。

1.2 鼻腔局部给药

1.2.1 鼻腔喷雾、滴鼻

临床上对于AR的治疗，无论从西医或是中医角度，皆提倡局部用药，其一是鼻科疾病多表现为鼻部的局部症状如鼻塞、流涕、喷嚏、鼻痒，其二是鼻腔内部为娇嫩黏膜覆盖，黏膜下为血管，鼻部局部给药能直达病灶，精准治疗靶点，比起全身用药，起效更速，效果更佳。

在局部用药方面，祖国医学研发出临床应用甚广的中药喷雾剂及滴鼻剂。中药喷雾剂和滴鼻剂是将传统医药与现代提纯工艺相结合,通过泵压力将中药材中提纯物以雾状、液体状等形态喷出或滴出的制剂形式。与传统中药剂型相比，中药喷雾、滴剂剂型可避免胃肠道的首过效应、药物分布均匀，靶向给药，加速药物吸收，毒副作用小，同时具有携带方便、配方安全等优点[7]。周雪华等[8]自行研制的鼻泰喷雾剂(中药制剂)用于治疗慢性鼻炎，用药前测定慢性鼻炎患者的鼻气道阻力值，在治疗半个月后复查，发现各类慢性鼻炎NAR治疗前均超过正常值，治疗后明显降低，经统计学分析差异显著。

中药喷雾、滴鼻剂型在临床应用上优势独特，但也面临着许多问题。首先是作用于鼻黏膜的中药有效提纯物吸收和作用机理研究，吸收后对鼻黏膜及鼻纤毛的药毒理机制，应明确其作用靶点及有效活性成分。其次是质量控制标准：当对中药喷雾及滴剂剂的药物有效成分进行定性和定量分析。最后是避免药物倒流到咽部造成刺激过敏，用于呼吸系统的药物，药物及辅料需要尽可能溶解在呼吸道的分泌液中，并且对腔道黏膜无刺激性和过敏性，以免成为异物而引起不适，并针对鼻腔组织生理特点，进一步探讨其安全性。而这些问题的解决也可进一步促进中药喷滴剂在临床上推广使用。

1.2.2 鼻炎药膜

辛国爱等[9]将白芷、薄荷、辛夷、苍耳子、红花、莪术等中药材研粉制备成鼻通泰药膜，并对286位鼻炎患者进行临床疗效观察，将鼻通泰药膜直接贴于鼻甲上，20 d为1个疗程，总有效率可达89.95 %。药膜的主要优点在于鼻腔内可以自行溶解，无须取出，药物的有效成分可以在鼻腔内缓慢释放，局部药物浓度最大化，作用时间持久，覆盖保护炎症创面，促进愈合。缺点主要为药膜的粘贴位置若有误，会堵塞鼻道，造成刺激，而对部分过敏性鼻炎患者而言，刺激会更加明显，会喷嚏频频将药膜吹出。

1.2.3 中药凝胶剂型

将配方中药中的有效成分进行蒸馏提纯，融入凝胶辅料，融合现代纳米脂质体和温敏凝胶技术而制备的中药凝胶剂。郑健等[10～11]将100例变应性鼻炎患儿随机分成对照组与实验组各50例，实验组予鼻腔局部用药专拟方-中药醒鼻方制成的凝胶剂治疗，而对照组予布地奈德喷鼻剂治疗，发现醒鼻凝胶滴剂对鼻炎症状和体征的改善程度较布地奈德鼻喷剂稳定而持久。凝胶剂能够较长时间与鼻黏膜紧密黏附,使药物作用时间延长,增加鼻黏膜对药物的吸收而并不损害鼻黏膜,达到将全身作用降到最小、药物集中在鼻部而产生最佳疗效的目的。

1.2.4 气雾剂

有研究采用中药煎煮液提纯加工后的混悬液，采用超声雾化吸入、面罩储物罐吸入的方式来治疗AR。聂垣东等[12]观察辛芷气雾剂对过敏性鼻炎豚鼠模型的症状和鼻黏膜组胺含量的影响，发现可有效抑制豚鼠模型鼻黏膜组胺释放，减少炎性细胞浸润，有效减轻过敏症状。气雾剂可使到达鼻黏膜的药物微粒更好被吸收，同时还要注意部分药物微粒是否可能到达咽部或者进入下气道引起刺激反应。

1.3 药物足浴

祖国医学认为，足三阴经起于足部，足三阳经终于足部，足部还分布着人体各组织器官的反射区，皮肤具有渗透、吸收的功能，中药通过足浴作用于足部皮肤，可起到调理脏腑，调和阴阳,加快足部血液循环周身的作用。有研究探讨[13]补肺健脾法联合鼻鼽足浴方治疗肺脾气虚型变应性鼻炎，A组采用补肺健脾法联合鼻鼽足浴方治疗,B组采用该法联合温水足浴治疗,C组采用单纯使用补肺健脾法治疗，结论指出A组无论是在症状及体征的改善或是临床疗效方面皆明显优于B、C两组。毛得宏等[14]指出鼻鼽发作多由于肾阳不足，热水浴足可促进周身气血循行,疏通经络之寒滞,发散外寒。足底有涌泉穴，《黄帝内经》言其：“肾出于涌泉,涌泉者足心也”，其意是指肾经之气犹如源泉之水,来源于足下。故热水浴足刺激涌泉穴可起温补肾阳之功。

2 器具外治

2.1 毫针治疗

针刺形式多样，除了常规针刺形式，以下介绍特殊针刺。鼻内针刺指的是患者取平卧位,先予鼻腔内清洁，再置入鼻内窥镜,嘱咐患者保持放松，平静呼吸。在鼻内窥镜辅助下充分探查鼻腔,找到治疗穴位，无菌毫针直刺所选穴位，针刺得气后留针。袁海洲[15]在鼻内窥镜辅助下予30例过敏性鼻炎患者针刺鼻丘穴和内迎香穴，实验组治疗总有效率(93.33 %)高于对照组(76.67 %),差异有统计学意义(P<0.05)，提示鼻内针刺鼻丘和内迎香穴治疗过敏性鼻炎效果理想。赵倩煜等[16]纳入AR患者66例，观察腹针疗法对中重度鼻炎患者鼻部症状及生活质量的影响，发现腹针针刺可显著缓解患者鼻症状及鼻伴随症状，并能提高其生活质量，改善睡眠效果。从“气血不通、鼻窍壅塞”则发为鼻鼽的角度出发，腹部经脉循行众多，以任脉、肾经、脾胃经穴为主，通过腹针疗法可以调节经络脏腑气血，气血和则鼻窍通。根据“肺鼻同病”理论，邵经明教授[17]提出“邵氏五针法”，以“肺俞、风门、印堂、上迎香、合谷”五穴为主穴治疗鼻炎，随症加减，疗效颇著。

2.2 耳穴贴压

《灵枢·厥病》篇曾记载运用耳穴诊治疾病，后世医家对其机理进行多番探讨，认为“十二经脉气血汇聚于耳”，且根据耳廓的外形形似倒立胎儿，五脏六腑与四肢躯干在耳郭部位均有对应点，选择这些对应点压豆刺激，同时施加按、压、揉等手法刺激，根据神经感传，可调理内在脏腑与气血失调。李漫[18]单纯用耳穴贴压治疗变应性鼻炎患者共34例，观察其临床疗效，取耳穴神门、过敏区、肺、脾、肾、内分泌、皮质下、内鼻、外鼻等，用王不留行籽贴压耳穴,轮流贴压一侧耳郭,保留3 d,2次/周。2周为1疗程。治疗1个～2个疗程。结果：显效26例(76.47 %)，有效6例(17.65 %)，无效2例(5.88 %)，总有效率94.11 %。表明耳穴贴压法治疗变应性鼻炎有较好的临床疗效。

3 手法外治

通过推拿手法对机体予物理刺激以调和脏腑阴阳、疏通经络、增强体质，可提高免疫力，扶正祛邪，防病保健。可单一推拿也可将推拿联合针刺、药物。时亚娟等[19]在研究推拿治疗小儿变应性鼻炎的系统评价中，纳入491例患者，进行meta分析，得出结论为单一推拿手法治疗变应性鼻炎效果优于药物,推拿联合药物、针刺的疗效优于单独使用药物或针刺。“鼻部九法”为邵瑛教授[20]依据临床经验总结，起由开天门激发头部经气、血循；按揉鼻周三穴：迎香、印堂、鼻通，缓解各种鼻病症状疗效显著；双凤展翅法掐揉结合，性偏温可疏风宣肺；点风府风池及大椎、横擦项背法行气活血、散寒温肺；捏脊以提升阳气；横擦肾俞以温肾助阳、补肾纳气；食指按揉膻中、天枢、关元；最后诸症推毕，以拿肩井收之。