卒中绿色通道流程优化的研究进展*

张 焱， 刘 方， 易梦思

(1.郑州大学护理与健康学院，郑州 450000； 2.郑州大学第五附属医院护理学教研室，郑州 450052)

急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke,AIS)是我国最常见的卒中类型, 占全部脑卒中的69.6%～70.8%，且近年来发病率和患病率仍呈持续上升状态[1-3]。目前，超早期应用重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)静脉溶栓是改善AIS临床结局最有效的药物治疗方式[4-5]，但该治疗方式对于时间有着严格要求。AIS患者需在发病4.5 h之内进行溶栓治疗，超过此时间将会影响溶栓效果[6]。据统计，在中国仅22.0%的AIS患者能在AIS发病后的3 h内到达医院，而其中仅1.6%的患者可以接受静脉溶栓治疗，院内延迟造成许多符合溶栓条件的患者未得到及时治疗[7]。因此我国提出医院应建立健全脑卒中救治绿色通道，以便尽可能优先处理和收治脑卒中患者，并能够做到早诊断、早评估、早治疗[8]。本文对卒中绿色通道静脉溶栓流程优化的研究进展进行综述。

1 AIS静脉溶栓流程相关概念

1.1 静脉溶栓 指在溶栓时间窗内将溶栓药物通过静脉通道注入体内，以使患者局部血栓溶解，从而恢复血液循环，达到治疗目的。临床常用的药物主要包括尿激酶、rt-PA。

1.2 溶栓时间窗 指从发病到接受溶栓治疗的时间，应小于4.5 h[5]。缩短发病——再通时间在急救流程中非常重要[9]。而入院至溶栓开始的时间(door-to-needle time，DNT)是指AIS患者从入院到接受静脉溶栓治疗的时间,是院内治疗的主要阶段，院内延迟是导致DNT时间延长的主要原因[10]。

1.3 院内延迟 指患者到达医院至开始溶栓的时间超过60 min，会导致部分到院时仍在时间窗内的患者失去溶栓治疗时机[11-12]。

2 AIS静脉溶栓治疗院内延迟的相关因素

2.1 医院就医流程繁琐 苏林霞[13]、张小雪[14]、SCHROCK等[15]研究结果发现，患者面临繁琐的就医流程，整个流程涉及科室多、链接不够顺畅、检查顺序存在不合理性等，造成整个静脉溶栓流程运行不畅，并且在每一环节患者都会经历等待就诊——检查——等待结果的循环，无法及时对AIS进行诊断，使等待时间增加，导致院内延迟。

2.2 患者及家属决策延迟 医患关系中患者和患者家属起着重要作用,是医疗行为后果的生理和心理承担者, 也是医疗费用的主要承担者。陈明等[16]发现，由于大多数AIS患者在就医时存在一定程度上的认知障碍，自身无法做出及时正确的医疗决策，需要家属参与，因此，家属就需要承担医疗决策风险。但是，由于家属对于脑卒中溶栓救治知识的认识不足以及国内医患关系紧张，医患之间缺乏信任感，往往会出现患者及家属拒绝签署接受溶栓治疗的知情同意书，导致等待时间过长[17]，与MERETOJA等[18]的研究结果相似。

2.3 医护人员知识、态度不足 整个溶栓过程，需要医护人员紧密配合，医护配合不当也会造成院内延迟，延长溶栓DNT。孙娟等[19]研究结果显示，目前仍有医生对溶栓的重视程度不够，致使本来在溶栓时间窗内的患者错过最佳治疗时机。CHAI等[17]发现入院时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分较高的患者院内延迟的风险较低，这可能是因为严重的临床症状很容易引起急诊医护人员的重视，会接受快速检查，年纪较大、NIHSS评分较高或较低均可能会推迟溶栓治疗开始时间，导致不良结局的发生，与国外多项研究[20-23]结果相似。另外，陈明等[24]发现急诊分诊延迟和静脉置管延迟是主要的延迟因素。

3 卒中绿色通道流程优化的研究进展

3.1 简化就医流程 针对静脉溶栓过程中存在的院内延迟，国家脑卒中防治委员会颁布的中国AIS静脉溶栓指导规范中提出，在医院建立脑卒中防治基地，在基地内建立脑卒中诊治快速通道，以减少AIS患者就医过程中的院内延迟[25]。韩玉婷等[26]认为, 建立完善流畅的院内卒中绿色通道, 是AIS患者静脉溶栓率提高的必要措施。吕雅丽等[27]在急诊诊疗过程中应用简洁高效的溶栓流程，整个过程无缝隙运转，AIS患者的DNT时间和发作——治疗时间均明显缩短，DNT≤60 min，达标率从32.83%上升至52.17%，总体溶栓率得到有效提高。张海华等[28]采取急诊绿色通道优先救治原则, 优先接诊、检查、出具化验报告、住院，使3.5 h静脉溶栓率为62.6%，且患者溶栓后的NIHSS评分明显低于未采取优先救治的患者，与国内多项研究[29-31]结果一致。故简化就医流程可使绿色通道溶栓流程快速高效运转，进而提高AIS患者的静脉溶栓率, 减轻神经功能缺损程度, 提高溶栓效果。

3.2 多学科协作溶栓治疗小组的成立 国外学者最早将多学科协作小组运用到溶栓治疗过程中， VAN等[32]的溶栓治疗小组包括神经病学专家、住院医师、卒中专科护士、急诊科护士、放射科技师和实验室分析员，当患者到达医院，急诊室护士快速测量生命体征、血糖和其他实验室检查，并通知放射科人员和卒中护士；神经内科住院医生进行神经系统检查并确定有无溶栓禁忌证；住院医生和卒中护士陪同患者进行CT检查、溶栓、护送患者入住到卒中单元，TAN等[33]的研究与此类似，两项研究的实施均有效缩短了DTN和急诊到CT室时间，使得 60 min内溶栓率显著提高。张春野等[34]成立溶栓救治小组，对小组医护人员进行培训，实施标准化的操作和溶栓流程管理；并且及时对救治患者情况、各流程时间点延误原因及处理方法等进行分析,提出相应的解决方案。张继文等[35]将品管圈运用到溶栓流程中，对方案逐条进行障碍判定、不良反应判定及讨论消除障碍的措施,形成溶栓流程的最终方案，实施过程中领导成员和圈员分工职责明确,有效地缩短了DNT时间，使患者得到有效救治。总之，国内外的多学科协作溶栓治疗小组的组成差异不大，但与国内比较，国外对于细节问题的解决更具体，值得国内研究者借鉴。

3.3 配备卒中急救专科护士 高级临床专科护士是指在某专业领域有更高知识水平、复杂决策能力及延伸临床实践能力的注册护士[36]。卒中急救专科护士就是指同时具备急救和卒中专业知识[37]。TAN等[33]的研究中提到护士在溶栓治疗过程中可以执行NIHSS评分、发送必要的血液检查以及对CT扫描早期缺血症状的基本判读。HEBANT等[38]在溶栓过程中也强调了卒中专科护士的参与。除此之外，THRELKELD等[39]的研究中虽没有明确提到卒中专科护士，但是整个过程中有提到对急诊护士进行rt-PA的配置和管理标准化方法的培训。LIU等[40-44]研究中均设立卒中急救专科护士。故卒中绿色通道溶栓流程配备卒中专科护士、应用标准化的操作程序，可缩短患者溶栓过程中急诊到CT室的时间，为患者及时得到治疗提供保障。

3.4 系统化卒中代码程序的应用 系统化卒中代码程序是利用网络将各个卒中中心连接起来，组成卒中网络并将患者引导到适当的卒中中心进行救治[45]。KIM等[46]将卒中代码应用到卒中中心工作流程中，对急救护士进行卒中早期识别能力的培训。卒中代码的应用缩短了院前时间，但平均DTN时间没有明显改变。FLORES等[45]发现，院前卒中代码的激活可以减少脑卒中患者入院前和住院期间的延误。故采取系统化的卒中程序代码能缩短从急诊到溶栓的平均时间。但是因为该程序包括院前和院内两个阶段，所有的措施均是累积、协同的，很难评估单一举措的效果，因此还未广泛应用。

4 结论

近年来，有关AIS静脉溶栓流程优化的研究较之前有所增加，溶栓流程也在不断完善，但是仍有很多欠缺，尤其在临床工作中，每个地区、甚至每个医院对护士在整个溶栓流程中的要求都存在很大不同。目前针对卒中专科护士的培训，仍没有统一的培训标准。近年来，国家越来越重视对专科护士的培训，卒中急救专科护士的培养也应该引起重视。因此，进一步探讨建立科学、规范、高效、完善的卒中急救体系、卒中急救专科护士培训体系、评价标准，促进多学科协作团队的发展，提升护士在AIS溶栓多学科团队中的作用，完善卒中绿色通道的溶栓流程，对AIS患者的治疗和疾病管理具有重要意义。