强视三达法联合药膳治疗青少年儿童弱视的经验总结

金源祥 左韬

弱视属眼球非器质性病变,但单眼或双眼最佳矫正视力较同龄正常水平低为弱视,或双眼视力差距在2 行及以上,视力较低眼为弱视眼。弱视的概念由西医提出,多因发育期视细胞所受有效刺激不足,致使视力发育迟缓。它是儿童视功能发育阶段较为常见,并对儿童视觉功能的发育产生严重的影响的疾病［1］。临床依病因将弱视分为5 种类型,即斜视性弱视、屈光参差性弱视、屈光不正性弱视、形觉剥夺性弱视及其他类型弱视。我国的弱视患病率约为3.0%～3.8%,儿童约为2%～4%,是最为常见的视觉障碍性疾病［2］。其中屈光参差性弱视占比最大,是儿童单眼视力受损最主要症结所在,其双眼屈光度和调节功能的明显差距对调节功能和视功能的影响深远,约40%的患儿可导致终生的视力缺陷［3］。立体视锐度的达标、正常的眼球运动和双眼黄斑中心凹注视是建立立体视功能的关键,立体视功能的发育也需要足够的视觉刺激［4］。双眼视力差距也与立体视功能的成熟发育关系密切,双眼视差越小,双眼视神经传入的冲动趋同,立体视功能发育越完善,屈光参差性弱视患儿,其不均衡的双眼视力更易导致立体视锐度的损害［5］。对弱视的治疗,不仅应着眼于提高视力,建立双眼立体视功能更是重中之重。左韬教授为辽宁省眼科中医名家,博士生导师,师从彭氏眼针继承人田维柱教授,从医多年善于使用中西医结合的疗法诊治眼病,独创“强视三达法”,疗法创新、收效斐然,为广大患者承认和认可。

1 病因病机与病理机制

中医对弱视没有明确命名,其属传统医学“视瞻昏渺”“青盲”“目暗不明”范畴,归为瞳神疾病,主要的病因病机是肝肾精亏或禀赋不足,精血虚少,气血运行不畅,不得上荣于目,目窍失养,由此可见该病与肝、脾、肾有密切的关系,而经络为联络脏腑及气血运行的径路,是维系人体正常生命活动,协调机体内外环境的关键。根据《审视瑶函》所记载的五轮学说及后世医家的改善与丰富,证明内眼与外眼均与脏腑关系密切,若脏腑经络不畅,导致五脏六腑之精气不能向上输注于目,目失所养,便可导致眼部疾患［6］。

西医认为弱视的机理不外乎中枢发生说与外周发生说2 种,孙燕等［7］通过超声、核磁等影像手段观察中枢神经系统从而对弱视发病的中枢神经机制的研讨,阐述了弱视与大脑皮质视皮层功能异常相关,并直接左右疗效和预后。而外周学说,如Szigeti 等［8］通过光学相干层析技术(OCT)检测黄斑区发育情况的结论则认为弱视是视网膜神经节细胞受损所致。视细胞在组织学和生理上的功能可以用来解释弱视产生的病理生理学原因,但目前对其机理的探求仍需进一步的研究。

2 治疗法则

2.1 肝脾肾三脏合治 经我国历代医家的总结与归纳,弱视的病机多与肝脾肾三脏精气不足密不可分,肾乃先天之本,脾为后天之本,目即肝窍,《银海精微》中记载肾归坎水主津液,肝于卦为巽风其阴血濡养目系,脾属坤地司运化水谷。肝肾同源,小儿先天禀赋不足,脾气未充,加之学习阅读及电子产品的过度使用,用眼卫生的疏忽,而致劳竭目力,过耗肝肾之阴精,使其无法上达头面以滋目。左教授认为弱视的防治在视觉训练强化视细胞有效刺激的前提下仍需兼顾中医的整体观念,肝脾肾三脏同治,调肝健脾补肾为宜。

2.2 近取配合远取 考虑到在眼周局部取穴基础上选择配穴,遂在彭静山“眼针疗法”［9］八卦分区的基础上酌情选穴,选取眼针2、4、7 区(即肾-膀胱、肝-胆、脾-胃区),距眼眶内缘约2 mm 处行平刺法,由穴区的一侧向另一侧水平进针。配合四白、睛明等穴位的近治作用,通经活络、调理气血、开窍明目。循经选取足三里和胃健脾,百会温脾肾阳气,借助远治作用引经气至眼,可调畅眼周及经络脏腑的气血运行,疏导眼底脉络,宣发输布经络之气,引导阴精上行于目,滋补肝脾肾以治其本［10］。体现了中医辨证论治的诊治观念在弱视针灸治疗方面的应用。

3 强视三达法的治疗方案及操作方式

3.1 针灸疗法 ①针刺治疗：使用眼针联合近远端取穴模式。局部取穴：眼周及面部太阳、四白、印堂、攒竹、丝竹空。远端取穴：百会、内关、合谷、足三里、三阴交。行1 次/d,留针30 min,手法以平补平泻为主。加以眼针肝脾肾穴区选择。对于初次接受治疗或尚不能接受针刺或年龄过小患儿暂以钦针代替使其适应接受。②眼部四穴摩灸法：使用灸柱依次对眼周攒竹、阳白、太阳、四白等穴进行回旋灸,每个穴位灸2 min,隔日1 次。③毛药探针［11］：使用经处方药浸制、由猪鬃特制的探针,疏通泪小管。

3.2 离子导入疗法 针对不同程度的弱视患儿,采用诸如改善眼脑循环类药物、营养神经类药物、神经介质类药物。经直流电导入仪治疗20 min/d。

3.3 西医弱视普用疗法 配镜、遮盖、治疗仪治疗。遮盖方法：采用间歇分段式配戴法,具体方案为上午配戴3 h,午休时摘下停戴,直至放学返家再配戴3 h,整日佩戴时间为6 h,配戴6 d 后暂停1 d,7 d 为1 个周期。治疗仪训练时间为15 min/次,2 次/d,2 次治疗的间隔为10 min,即训练时间共30 min/d。

3.4 药物疗法 针对屈光不正性弱视患儿采用左旋多巴片250 mg,2 次/d 口服,多巴胺是具有神经冲动传导作用的单胺类药物,左旋多巴弥补了其无法通过血-脑屏障的缺点,于通过后转换为多巴胺从而兴奋视觉中枢,对视中枢系统的发育有着良性促进作用［12］。

3.5 药膳法 因弱视患儿多为6～8 岁儿童,有脏腑娇嫩、行气不充等特点。服中药汤剂恐伤其脾胃,加之依从性不佳,故以“寓药于食”之法。因其临床辨证特点肝肾不调者多予四物五子丸化裁；脾胃虚弱者则以四君子汤加减；食滞者增麦芽、山楂、神曲以消食；夹湿者予薏苡仁、砂仁健脾祛湿。

4 讨论

弱视是儿童时期起病的主要眼病之一,且近年发病率有上升趋势,＜12 岁,尤其＜8 岁是弱视治疗的黄金年龄,而成年后的疗效大多收效甚微,因此,未能及早治疗对患儿的视力和双眼视功能发育有持久而负面的影响,如若错过可塑期,对患儿视功能的损害会是终身且难以补救的。视觉发育的关键时期不仅受年龄的影响,而且还受大脑中某些神经递质和神经调节剂的影响,这也是多巴类药物应用于弱视的治疗机制。近年眼视觉工作者如Fresina 等［13］经研究口服氟西汀可一定程度改善成年患者的视力,但仍不足以恢复视皮层可塑性。左旋多巴作为儿茶酚胺前体可穿越血-脑屏障,经Repka 等［14］研究表明可短暂提高弱视患者的视力,但与常规遮盖疗法差别无几。且药物治疗作为一种侵入疗法其探寻适宜剂量与规避毒副作用仍旧是当今面临的一大挑战,因此充分利用和延长视觉可塑期才是现今临床治疗的关键所在。

本次研究旨在探寻和总结儿童弱视治疗方案的优化,应用强视三达法在常规遮盖疗法对视觉可塑期儿童进行中医整体治疗,在临床诊治中精减疗程及探求适宜治疗量,最大程度的提高治愈率,降低复发率。左教授认为对于弱视的尽早发现、及时纠正、积极治疗,不仅要求医生的参与,更需要家长的配合督促提高患儿依从性,鼓励与监督其积极配合诊治,若患儿弱视程度较为严重,甚至引起学习及生活障碍,则更应及时就医行配镜矫正,同时应辅以弱视恢复训练和中医相关的治法加以配合,防止对患儿身心正常发展及其未来从事一些精微操作相关职业造成影响。目前弱视常识的普及仍不到位,导致家长发现送医时往往已错过了诊治的最佳时期,因此,如何加强相关工作也是从业者的责任。目前研究显示弱视的产生与遗传及生活方式有关,但致病机理尚不明确仍需进一步的调查帮助全面的了解致病性质。

5 病例报告

患儿,男,8 岁。初诊于2019 年7 月23 日,监护人述发现视物不清2 年,患儿体弱且有偏食等不良饮食习惯,未经系统医治,于本院眼科门诊行常规检查：裸眼视力(UCVA)、最佳矫正视力(BCVA)、眼位、眼动情况、注视性质等,同时排除眼器质性病变,治疗前待充分散瞳后查视力：右眼1.0,右眼眼轴21.42 mm,左眼0.2～5.00 DS/-1.25DC×180=0.4,左眼眼轴24.32 mm,经同视机检测立体视功能(-),门诊诊断为屈光参差性弱视,由左教授接诊后确定针灸、直流电治疗联合常规配镜遮盖训练的诊疗方案。针灸处方：太阳、四白、印堂、攒竹、丝竹空、阳白；体针：足三里、内关、三阴交、脾俞及眼针肾-膀胱区、肝-胆区、脾-胃区,留针30 min,1 次/d,2 周为1 个疗程。嘱其调整饮食结构,可于三餐中加入薏苡仁、麦芽、神曲、砂仁食疗调理。

二诊：2019 年8 月12 日复查视力：左眼裸眼视力0.3,矫正视力0.5。患儿对针灸治疗稍有抗拒,经监护人及医师疏导沟通后同意坚持治疗,嘱其治疗1 个月后复查视力。

三诊：2019 年9 月17 日经查视力：左眼裸眼视力0.6,矫正视力 1.0。监护人称治疗后患儿饮食习惯略有改善,身体状况也随之好转。

电话追访：2019 年11 月3 日于家中坚持每日视觉训练,视力未下降。

按：患儿临床证见视物不清,兼有神疲偶犯腹泻,是为弱视之脾胃虚弱证,故在常规视觉训练法之上联合针刺兼以食疗共奏其功。针灸处方则多选取肝脾经穴位及眼周近部取穴,联合眼针,足三里为胃经合穴补之则益胃健脾,脾俞化湿健脾。因其年龄尚小未予中药汤剂,兼以食疗调理,投神曲、麦芽消食导滞,薏苡仁、砂仁健脾和胃。诸法合用收效愈甚。