临床药师对妊娠期高血压患者围术期安全用药监护的影响评价

韦旭佳 许俊盛 冯萍香 张丹霓

妊娠期高血压为妊娠期女性特有的一种常见疾病,其主要临床特点为水肿、高血压、蛋白尿,严重者甚至出现抽搐、昏迷等,妊娠期高血压疾病本身会出现恶心呕吐、全身水肿、上腹部疼痛、视力模糊、头痛等症状,严重影响了患者的生活质量；而妊娠期高血压患者由于子宫血管痉挛可造成胎盘功能减退、胎盘供血不足,从而导致胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫、死胎或新生儿死亡等,严重威胁母婴妊娠结局［1］。因此,适时终止妊娠对保证妊娠期高血压患者的安全尤为重要。有研究显示［2］,剖宫产是重度妊娠期高血压的重要抢救手段,做好妊娠期高血压患者围术期的用药监护可使患者生理及心理处于稳定状态,对患者安全度过围术期、改善母婴结局具有十分重要的意义。临床药师的基本工作职责之一是为患者提供专业的药学技术服务,以往的研究主要集中在消化科、神经科、心血管科、呼吸科等专业,而对妇产科尤其是妊娠期高血压患者围术期开展药学干预相对较少,其原因可能是由于妊娠期妇女及产妇拥有存在多样性及普遍性,且药物对胎儿及新生儿的安全性存在不明确性甚至危险性［3］。因此,临床药师对妊娠期高血压围术期患者开展安全用药监护对改善母婴结局尤为必要。本研究旨在探讨临床药师对妊娠期高血压患者围术期安全用药监护的影响,以期为妊娠期高血压患者围术期的安全用药提供一些实践指导参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取2019 年6 月～2020 年6 月本院收治的98 例妊娠期高血压患者,根据随机数字表法分为观察组和对照组,各49 例。观察组年龄22～39 岁,平均年龄(31.18±3.07) 岁；孕周36～41 周,平均孕周(38.95±1.08)周；产次1～3 次,平均产次(1.58±0.48)次。对照组年龄22～39 岁,平均年龄(31.04±3.02)岁；孕周36～41 周,平均孕周(38.91±1.31)周；产次1～3 次,平均产次(1.62±0.47)次。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合谢幸主编的《妇产科学》(第8 版)［4］中关于妊娠期高血压疾病的相关诊断标准；②单胎妊娠；③分娩方式为剖宫产；④所有患者均知情同意,并签署知情同意书面协议书；⑤临床资料完整者。

1.2.2 排除标准 ①患者合并有严重的心、肝、肾脏器性疾病及血液系统疾病、自身免疫疾病者；②合并有脑外伤后遗症、脑膜炎、脑炎、脑内血吸虫病、脑囊虫病等其他导致高血压的颅内疾病病变者；③合并有严重的精神病患者；④不配合临床调查与研究者。

1.3 方法 对照组患者实施常规的治疗及护理,观察组在对照组基础上加以临床药师干预,具体如下：①术前用药监护。临床药师首先填写病情评估表,根据评估结果对患者所用药物进行调整,重点标识对血压有影响的药物,并填写血压控制方案表。麻醉医师在进行术前访视时要根据患者的病情选择适合的麻醉药物,确保麻醉维持期血压的平稳性。最后临床药师、麻醉科医生与产科医生共同讨论,最终确定用药方案。对于孕妇未出现器官功能损伤,应将收缩压控制在130～155 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),舒张压控制在80～105 mm Hg 为宜；对于出现器官功能损伤的患者,收缩压应控制在130～139 mm Hg,舒张压控制在80～89 mm Hg 为宜。对于出现急性左心室功能衰竭等器官损伤时,需紧急降压至目标血压范围,降压幅度以平均动脉压的10%～25%为宜。②术中用药监护。在行剖宫产过程中,由于硬膜外麻醉可大约降低15%的血压,且在麻醉效果较好时极易出现仰卧位低血压,因此在手术过程中应减缓降压的速度或将降压药暂停使用。但手术后30 min,应注意监测麻醉效果开始减退后的血压回升情况,及时使用降压药控制血压的波动。③术后用药监护。术后血压≥150/100 mm Hg 的患者应继续予以降压治疗。产后3～6 d 是子痫前期产妇产褥期高血压的高峰期,此期仍可反复出现蛋白尿、高血压,应密切监测血压情况。对于重度子痫前期产妇,术后应继续应用硫酸镁24～48 h,以预防产后子痫的发生。产后持续严重高血压(≥160/110 mm Hg)或存在视觉障碍、头痛者在产后24 h 以内需使用硫酸镁预防子痫。产后12 周内高血压也属于妊娠期高血压,产后高血压的用药与产前高血压用药一致,常规应用硝苯地平或拉贝洛尔治疗,若硝苯地平无法有效控制血压,可联合应用拉贝洛尔。对于晚上患者血压容易出现波动的情况,临床药师根据降压药的药动学特征,建议患者提前1 h 服用硝苯地平,口服硝苯地平15 min 后起效,1～2 h 达到作用高峰,患者在晚上19 时服用硝苯地平,可很好的控制晚上20 时的血压波动。哺乳期患者可继续使用产前使用的降压药,使用甲基多巴者换用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物(依那普利、卡托普利除外)。母乳喂养的患者,可应用硝苯地平或拉贝洛尔,两者均可通过乳汁,且拉贝洛尔可导致新生儿低血压或心动过缓,因此建议使用硝苯地平后3～4 h 后哺乳。

1.4 观察指标及判定标准 对比两组患者的妊娠结局,观察指标包括：术中出血、产后出血、胎儿窘迫、新生儿窒息。①术中出血诊断标准［4］：术中出血量≥500 ml 者,采用面积法测量,计算被血液浸湿的产包敷料,产包敷料双层 10 cm2按照含血量4 ml 计算,纱布10 cm×10 cm 按照含血量5 ml 计算,15 cm×15 cm按照含血量10 ml 计算,血凝块收集在量杯内进行测量。②产后出血诊断标准［4］：胎儿娩出后 24 h 内失血量＞1000 ml 者,方法采用面积法进行测量。③胎儿窘迫诊断标准［5］：胎心率＞160 次/min 或＜120 次/min。④新生儿窒息诊断标准［6］：新生儿1 min Apgar 评分≤7 分。

1.5 统计学方法 采用SPSS16.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

观察组术中出血、产后出血、胎儿窘迫、新生儿窒息发生率均明显低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组术中及产后出血、胎儿窘迫、新生儿窒息发生率对比 ［n(%)］

3 讨论

妊娠期高血压是妊娠期特有的疾病,主要包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、妊娠合并慢性高血压、慢性高血压合并子痫前期,妊娠期高血压疾病对产妇、胎儿的生长发育产生严重的影响,若处理不当可产生肝肾功能损害、心脑血管意外、胎盘早剥、胎死宫内、早产等。近些年,随着生活节奏的加快、生活环境的改变、精神压力的增加及高龄产妇的增多,妊娠期高血压的发病率呈现逐年递增的趋势。剖宫产是一种临床常见的分娩方式,其优点是孕妇痛苦小、不会产生产道裂伤,缺点是术中存在大出血及术后伤口感染的风险,有学者认为,剖宫产是妊娠期高血压患者终止妊娠的一种最佳方式,适当适时的选择剖宫产是当前治疗妊娠期高血压及挽救母婴生命的一种重要手段,为确保母婴安全,应限期尽早行剖宫产术以终止妊娠［7］。妊娠期高血压的治疗目的在于预防重度子痫前期及子痫的发生,改善围产结局,减少母婴围产期发病率及死亡率［8］。妊娠期高血压围手术期的用药复杂,部分妇产科医师仅对本专业的治疗用药有丰富的经验,而对其他专科的用药缺乏了解,因此,加强临床药师对妊娠期高血压围术期患者的安全用药监护对改善母婴结局尤为必要。药学监护指的是以患者为中心,提供专业的用药指导服务,指导患者合理用药,参与用药方案的制定及调整,从而使药物治疗更为安全、经济、有效。

围手术期良好的血压控制对防止术中并发症、改善患者预后具有十分重要的意义。临床药师的加入,可有效协助产科医师对患者的血压进行调整,在全面的术前评估及用药调整后,共同制定控制血压方案,有效保证了手术的安全及患者的预后。本研究结果显示,通过临床药师干预后,观察组术中出血、产后出血、胎儿窘迫、新生儿窒息发生率均明显低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。分析原因可能是由于本研究中临床药师分别在术前、术中、术后对妊娠期高血压患者的用药进行了具体的用药监护：对于术前患者,首先对患者的整体用药情况进行评估,并与麻醉医师、产科医师共同讨论,为患者制定了个性化的降压方案；对于术中患者,考虑到麻醉药物对血压的影响,因此指导产科医师在手术过程中减缓了降压的速度或是暂停降压药的使用,有效减少了术中高血压的发生；对于术后患者,根据降压药的药动学特征及患者的喂养情况,指导患者个性化使用降压药,有效减少了术后高血压的发生,降低了胎儿窘迫及新生儿窒息发生率。

综上所述,在妊娠期高血压患者围术期施以临床药师干预,可有效改善患者的妊娠结局。临床药师为妇产科医师的非妇产科专业用药提供了专业的指导,对妊娠期高血压围术期的安全用药发挥了积极的作用。妊娠期高血压围术期患者的治疗用药既存在专科的特殊性,也存在合并疾病治疗的复杂性,孕妇作为特殊的群体,药物在其体内的吸收、代谢、排泄等过程均有所差异,围术期的不当用药极有可能给母婴带来严重的危害,因此需要临床药师在临床实践中不断积累经验,提高知识储备,发挥药学专业特长,促进合理用药,从而有效改善妊娠期高血压围术期患者的母婴结局。