从“肝为生殖之枢”探讨排卵障碍性不孕的中医治疗

许 迪 李 楠 白 俊 朱虹丽

1.陕西中医药大学第一临床医学院中西医结合妇科，陕西咸阳 712046；2.陕西中医药大学附属医院妇科，陕西咸阳 712000

不孕症是临床妇科的多发病，也是难治病，严重影响女性生理和心理健康，其中排卵障碍性不孕最为常见，占25%～30%[1]。排卵障碍是指女性卵泡发育异常，或发育成熟后，因形态各异无法排出，可导致多囊卵巢综合征、不孕、子宫异常出血等疾病。近年来，西医对于本病的治疗一般采用来曲唑等促排卵药物治疗，反映出“高排低孕”现象，虽然可提高患者排卵率，但受孕率低是其发展的瓶颈，且有一定的不良反应及并发症[2-4]。长久以来，中医对本病统称为“全不产”“断绪”，研究历史悠久。早在《黄帝内经》中，就对女子不孕进行了介绍，历代医家对此病的病机及诊疗虽都有自己的看法，但普遍认为肾虚是不孕的主要病机，卵泡的生长、排出受天癸等精微物质的影响调控，遵循女性的生理特点。因此，对于排卵障碍性不孕，近代医家多以肾虚为本，从益肾着手。然而，随着时代变迁，对于中医经典理论的再挖掘以及大量的临床实践数据资料表明，女性的生殖虽以肾为本，但现代女性面临的压力日益增加，焦虑、抑郁等情志异常导致不孕症的数量激增。多数学者认为，情志障碍可导致气机紊乱、肝气凝滞，造成脏腑功能异常[5]。“百病生于气”，肝作为将军之官，统领全身气机升降，主导情绪变化，对于气的调控尤为重要，故从肝论治也逐渐成为临床诊疗的方式之一。目前有学者认为“肝为生殖之枢”[6]。笔者通过长期临床实践及查阅相关文献，阐述从肝为主论治排卵障碍性不孕的理论依据及实践价值，以期为中医临床治疗本病提供思路。

1 “肝为生殖之枢”的理论基础

1.1 足厥阴肝经与冲任督带及胞宫经脉相连

《灵枢·经脉》曰：“肝脉……过阴器，至小腹……筋聚于阴器。”任、督、冲三脉源于一处，都起源于胞中，然胞脏位于小腹部，与肝经联系。冲为血海，是全身血液汇聚的地方，同时也是十二经脉交汇融合之处，因此，全身气血均要流经此脉。肝为全身储藏血液的器官，与其密切相关。任脉又称作“阴脉之海”，主胞胎。女子冲任通盛，天癸才能顺利化生月经，月经按时而下，胞宫得以天癸滋养，孕育等一切生理功能才能正常进行[7]。而督脉与足厥阴肝经在人体颠顶部相交，汇聚了全身的阳气，为“阳脉之海”，故可直接影响肝经元气的充盛。带脉约束纵行诸脉，联系冲任督脉，调节女子月经及带下功能，故四脉协调配合并与肝经密切联系，协助完成子宫调节女性生殖的功能。

1.2 肝-情志-神经内分泌免疫机制调节周期排卵

肝性属木，木以顺直为本，木顺则诸气条达，肝最忌郁闷不乐，故肝疏达情志正常，人的心情舒畅，女子才能正常行经排卵。现代医学以为，神经-内分泌网络系统是情绪活动的生理学基础。情绪发生变化时，刺激了神经内分泌免疫系统大脑皮质的感受器，使机体产生一系列相应的变化，从而作用下丘脑-垂体-靶腺轴[8]。研究表明，肝郁的大鼠神经内分泌免疫系统明显异常，肾上腺皮质功能及神经交感活性降低，以及垂体泌乳素上调等促性腺激素的分泌异常，使排卵受到抑制，进而影响生育[9]。正常的排卵和月经来潮是通过下丘脑-垂体-卵巢轴的相互制约、反向调节，使机体雌孕激素发生有效变化而实现的。如长期处于精神紧张或压力状态等情志不遂状态下，可抑制下丘脑分泌促性腺激素释放激素，使脑中垂体系统产生卵泡刺激素、促黄体生成素减少，卵泡发育不良或不发育，导致闭经，甚至不孕。相对于中医理论，肝之疏泄与情志关系密切，情志改变可通过神经-内分泌-免疫网络系统直接影响下丘脑-垂体-性腺轴，从而形成对周期性排卵、激素水平以及月经的调节[10]。

1.3 肝肾-天癸-冲任协调配合调节周期排卵

张介宾《类经·藏象类》云：“肝肾为子母，其气相通也。”肝为贮血，肾乃贮精，精血相生相化，故有“精血同源，肝肾同源”之说。肾精与肝血是构成月经的精微物质，同时肾与肝协调配合，调节着女子经血的藏泻[11]。天癸是影响人体成长发育和维持生殖功能的一种阴精，是肾中精气丰盈的结果，在女性生理中具有产生月经、化生卵子的作用[12]。若阴精与肝血不足，不能维持正常所需时，则肾气匮竭，天癸无以蓄生，女子胞无法荣养，经血闭止，卵子的生长、成熟及排卵发生障碍，则难以孕育，即《素问上古天真论》所论：“天癸竭，精少，肾脏衰。”天癸成熟泌至后亦可使冲任二脉的精血充沛，满溢于胞脉，以备孕育。“冲为血海”“任乃阴经之脉汇集处”，主全身之阴气，冲任二脉总掌经孕气血运行，维持卵巢正常排卵功能[13]。刘梦等[14]认为“肝肾-天癸-冲任-子宫轴”是女性周期调节的核心，以肝肾为要义，天癸为基础，冲任乃通道，子宫主要发挥来月经、主胎孕的生理功能，该轴协调配合，则月经通调，卵子化生，怀胎受孕。

2 肝是调节月经及正常排卵的枢纽

《中医大辞典》云：“肝居肋下。”《素问·脏气法时论》云：“肝病者，两肋下痛。”《医贯》示：“膈膜之下有肝，……有胆附焉。”“膈膜之下有胃，其左有脾。”可见肝位居右上腹部，横膈之下。脉学中关部配符中焦，左右关部分别候肝脾，故脾肝同居中焦，为气机运行出入之枢。《素问藏象论》认为厥阴肝为“阴中之少阳”，体阴而用阳，为阴尽阳生之刚脏，集阴阳特点于一身，是维系机体阴阳稳态的基础。《续医随笔》示：“肝者，贵阴阳，统气血……握升降之枢也。”沈金鳌指出：“肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化。”肝行春发之令，春为一年之始，其气升发调和，可调动诸脏之气得升，养育万物，调和气血，使机体在内五脏得安，在外气血得养，则生命不息。因此，肝之升发和疏泄使全身之气疏通、调畅，并调节汇聚全身血液，使人体气血相依，周转不息，为气血调节的枢纽[15]。《景岳全书·妇人规》云：“妇人所重在血，血能构精，胎孕乃成。”妇人以血为本，月经、怀孕等生理环节都以血为用，肝血又为精血之源，故最易伤肝，“阴血暗伤，阳气偏亢”致血气耗伤、冲任不和等病理状态[16]。故肝血充盛、气行畅达，阴平阳秘，来潮和排卵才能健康，女子受孕得到保证。因此，肝是产生月经及调节排卵的枢纽。

3 肝之疏泄失职是排卵障碍不孕的病机关键

叶天士在《临证指南医案》中指出：“女子以肝为先天。”肝气条畅，疏泄如常，肾主封藏，肝肾功能相互协调，血气条达，冲任通盛，则产生规律月经及周期排卵，此乃妊娠成功的前提[17]。《万氏妇人科·种子章》曰：“种子者……女则平心定气以养其血……忧则气结，思则气郁。”肝为将军之官，喜条畅，女子素性忧郁，则肝气不得舒，影响正常气血运行，导致气滞血瘀。正如《塘医话》云：“女子善怀而多郁，又性喜褊隘，肝病尤多。”情志异常，肝失疏泄，卵泡无法顺利排出，延误受孕时机，故胎孕不受病机当责之以肝之疏泄失常[18]。肝疏泄有序，气机畅达，运血、输津、行经、排精、排卵之功就正常[19]。女子婚久不孕，难免忧郁烦闷，疏泄不及，肝气阻滞，以致气滞血凝，冲任失养，行经与排卵障碍，则不易受孕。郝静[20]提出，情绪对不孕的影响越来越广泛，肝气瘀滞已成为导致排卵不畅的关键因素。其次肝木不顺，失于疏泄，气机逆乱乘脾，肝木克脾土，脾作为气血生化的源泉，当受影响时，气血化生乏源，冲任亏损，卵子发育质量不佳或难以成熟，则无法孕育，即使侥幸受孕，也极易发生流产[21]。再者，气为血帅，血脉运行依赖气的推动作用，若肝郁日久，气机运行受阻，则血凝不行；气郁又能致水道不通，使水湿、津液等正常物质运行受阻，久聚凝痰，痰瘀互结于胞宫胞脉，胞宫不通，精微阳气等无法进入，日久致胞宫虚冷，亦导致不孕。同时郁怒伤肝还可影响及肾，郁久化火，煎灼肝肾阴精，耗气伤阴，则天癸无以蓄极而生，致肾-天癸-冲任-胞宫轴功能失调，导致月经紊乱，排卵障碍。因此，肝之疏泄失职是排卵障碍不孕的病机关键。

4 从“肝为生殖之枢”论治排卵障碍性不孕

排卵障碍性不孕的病机主要责之肝的疏泄功能失常，肝失疏泄则卵泡发育迟缓、成熟障碍或排卵不畅。常见有肝气积结、冲任郁滞、气机逆乱、痰湿壅塞、瘀血内阻、肝郁化火、肾阴亏损等证。辨证时要根据既往病史、全身症状、舌脉和辅助检查结果综合分析，灵活运用。

4.1 疏肝解郁，调畅情志

中医有“万病不离乎郁，诸郁皆属于肝”之说。在女性生理过程中，月经、孕产、哺乳等均损伤阴血，女子常处于“阴血不足，阳常有余”的状况，此“阳常有余”并非阳气过多，而是指阳气偏亢，气机不舒。且长久处于不孕压力状态下，多伴有思虑过度，气机郁结，不得疏泄，致卵泡发育迟滞，优势卵泡难以顺利排出或提前黄素化等。宜以疏肝解郁为要，调理情志对下丘脑的影响，进而调节肝肾-天癸-冲任-胞宫。常用方如逍遥丸、柴胡疏肝散、痛泻药方、龙胆泻肝汤、四逆散等。常用药有柴胡、当归、白芍、白术、枳实、青皮、枳壳、陈皮、苍术、栀子等。

4.2 调理肝脾，调经促排

《金匮》云：“见肝之病，知肝传脾。”叶天士弟子在“调经案”曰：“郁则气滞血亦滞……本病必妨土，故次重脾胃。”故肝气舒畅，脾气健运则气充血旺，血海蓄溢正常，使经候如常以备种子育胎。治宜调理肝脾，调畅气血，为月经周期按时来潮和卵泡生长发育提供物质来源。常用方如柴芍六君汤、黑逍遥散、四物汤、金铃子散、五花汤等。常用药有当归、熟地、柴胡、茯苓、白术、延胡索、合欢花、厚朴花、玫瑰花、豆蔻花等。

4.3 理气疏肝，化痰逐瘀

《医宗金鉴》中言：“女子不孕之故由伤其冲任也……或因体盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕。”妇人素体形胖，喜食肥腻，滋腻脾胃，脾土失于运化，则痰湿壅滞胞宫，可致不孕。痰之为病，无处不到，上则影响天癸，或天癸迟滞不至；下则阻遏冲任，痰瘀互结，瘀积日久形成癥瘕，经隧壅塞血海，肾精失于濡养则影响卵泡的发育，或使卵泡呈多囊样改变，或阻塞精卵相遇通道，难以受孕。《丹溪心法》言：“气顺则痰湿消。”故治以疏肝郁、理气机为主，佐以化痰逐瘀。常用方如苍附导痰汤、丹溪治湿痰方、通瘀煎、逐瘀止血汤等。常用药有半夏、陈皮、瓜蒌、胆南星、赤芍、延胡索、三棱、乳香等。

4.4 疏肝泄热，滋阴育卵

肝气凝结，久郁化热，火热之邪伤于血脉，迫血妄行，损伤冲任致使月经前期，经血量增多。同时热邪日久，虚火内扰，内耗阴精或素体阴虚，阴精不足则反而出现卵泡不发育、月经量少等。若月经失调，势必影响女子排卵及受精卵着床，即使成功受孕，热迫血行，也易致胎漏、胎动不安。故治宜疏肝清热，滋阴育卵。常用方如丹栀逍遥散、滋水清肝饮、清经汤、归芍地黄丸、二至丸、加减一阴煎等。常用药有丹皮、柴胡、当归、生地、地骨皮、麦门冬、茜草、小蓟、青蒿、龟甲等。

5 验案举隅

患者，女，28岁，无业。2018年3月15日于陕西中医药大学附属医院初诊。主诉：“再婚1年，未避孕未孕2年，月经后期10余年。”13岁初潮，经期3～5 d，周期1～3个月，甚则半年，量中，血色暗红，血块（+），末次月经：2018年2月5日，形体偏胖（身高163 cm，体重83 kg），多毛，检查被确诊为多囊卵巢综合征，曾多次口服炔雌醇环丙孕酮片调经，随后采用来曲唑促排卵3个周期仍未孕。B超示：内膜厚0.7 cm，双侧卵巢可探及卵泡个数＞12个。平素郁郁寡欢，心烦躁动，月经期乳房胁胀痛，偶有胸闷心烦，身重，二便可，舌暗，苔薄白，脉弦滑。中医诊断：①不孕症；②月经后期。西医诊断：①原发不孕症；②多囊卵巢综合征；③月经不调。辨证：肝气郁滞、痰瘀互结。治法：疏肝理气、化痰逐瘀。处方如下：当归15 g、白芍10 g、川芎10 g、香附10 g、柴胡15 g、苍术10 g、半夏15 g、陈皮10 g、桃仁10 g、茯苓12 g、炙甘草10 g。7剂，日1剂，水煎服。嘱运动减肥，控制体重。

2018年3月25日二诊：服用7剂后，经血来潮，本次经血稍多，色正常，心烦躁动，乳房胁胀痛稍有缓解，感口中黏腻，体重减轻0.5 kg。治法：健脾化痰、通利冲任。原方加山药15 g、胆南星6 g、赤芍10 g。上方加减再治疗1个月。

2018年5月5日三诊：月经第3天，经期乳房胀痛症状基本消失，体重共减轻约5 kg，心情愉悦，一般状况良好。治法：补肝益肾、育卵促排。继予原方加枸杞子15 g、菟丝子15 g，服药期间嘱其定期监测卵泡，指导同房，无需避孕。

2018年8月复诊，主诉停经50 d。末次月经：2018年7月10日。伴腰腹部坠痛，周身乏力，偶感恶心呕吐。测血人绒毛膜促性腺激素阳性。B超示：宫内妊娠。给予黄体酮和叶酸及中药制剂保胎治疗。

按语：患者初潮起即经期不调，量少，且婚后久不孕，难免忧郁，长期待业在家，受生活工作压力及社会环境的影响，结合乳房胀痛等临床表现，辨证属肝郁气滞，疏泄不及，冲任失荣，血海满溢不及，则月经不调。体型肥胖且胸闷身重属痰湿阻滞，舌暗提示血行不畅，痰湿瘀血互结，故卵巢呈多囊样改变。痰瘀内蕴，阻滞气机，亦可导致肝的疏泄功能失常，如此循环，则冲任、胞脉闭而经不行，故出现卵子排出障碍。因此肝郁为病因病机的枢纽，气滞为痰瘀内阻的关键，故治疗应重在从肝论治，疏肝郁、调气机以调节月经及周期排卵，正如《读医随笔》云：“凡病之气结、血凝、痰饮……皆肝气之不得舒畅所致也。”长期不孕压力过大多伴有思虑过度，思虑伤脾，且气机郁滞，不得疏泄，故以解气郁统领全方，气郁得解，气机调达，气顺则津液亦随气而顺，气血调和，有效改善卵巢营养，进而促进卵泡生长发育、排出，且有助于子宫内膜的增殖[22]。所以以疏解肝郁、健脾消痰兼活血为基本治法，方选逍遥散合导痰汤加减。

6 小结

随着当代社会生活节奏的加快，当代女性面临家庭、工作等多重压力，这些压力的长期刺激使女性产生心理应激，长期的心理应激状态会干扰下丘脑-垂体-卵巢轴，引起生殖内分泌功能紊乱，严重影响女性的月经和生殖功能[23]。中医认为，肝在情志活动变化中占有不可忽视的地位，肝主疏泄，调畅情志活动功能正常，则人体气血调和，促使卵泡发育生长及成熟[24]。结合当今社会信息高速发展导致不孕的特点，从“肝为生殖之枢”论治排卵障碍性不孕症符合女性生殖系统气血生理变化的规律。因此在治疗中要注重疏肝调肝，从而使心情调畅，气血调和则胎孕易成。