移动医疗在脑卒中患者延续护理中的应用现状

甘恬 朱庆华 张春慧 张振香 梅永霞

脑卒中是一种常见的威胁人类健康的慢性病，随着医疗水平的提高，虽然它的致死率在下降，但致残率却不断上升。75%的幸存者都有不同程度的功能障碍，由此引发的抑郁、焦虑等负面心理问题也给患者的身心健康和生活质量带来了极为严重影响[1]。当今社会，社区家庭成为脑卒中患者康复的主要阵地，脑卒中患者出院后的居家护理在用药依从、健康监测、康复训练等方面都存在问题，导致康复效果不理想[2]。移动医疗是基于移动终端的医疗类应用软件，可以为患者提供医疗服务。移动医疗的出现弥补了传统医疗的不足，为患者提供医疗资源，其在我国乳腺癌、白血病等的延续护理中得到广泛应用，具有显著效果[3]。将移动医疗应用于脑卒中患者的延续护理，更好地为脑卒中患者的居家照顾提供科学合理的医疗指导，促进脑卒中患者的康复。

1 移动医疗在脑卒中患者延续护理中应用的必要性

脑卒中患者的康复是一个漫长的过程。延续护理是将患者的护理服务内容、服务时间延续到院外，满足了患者居家康复的需求。然而脑卒中患者在居家康复的过程中存在很多问题，脑卒中患者及其照顾者都需要科学合理的指导。如果居家脑卒中患者及其照顾者对疾病相关知识认知不足，将会增加卒中发病的风险。移动医疗可以使延续护理的服务内容更加科学并在患者及其照顾者的居家康复过程中提供专业的指导，对预防发病的风险具有重要的作用。邓燕玲与Wulfovich Sharon 等[4-5]将移动医疗应用于脑卒中延续护理中后，发现患者在疾病相关知识的认知、依从性以及自我管理能力方面有所提高；Nancy Fell 等[6]采用移动技术对脑卒中患者的运动功能进行干预，患者的肢体活动度有明显改善，临床意义显著；同时利用移动医疗提供的延续护理不但可以提高脑卒中护理质量、降低卒中后抑郁程度[1,7]，还可以降低照顾者的抑郁程度及负担[8]，以及提高中风患者基本二级预防的质量和可获得性[9]。故移动医疗在脑卒中患者的延续护理中不但可以为患者及其照顾者提供帮助，还可以预防发病风险，具有重要作用。

2 移动医疗在脑卒中患者延续护理中的应用情况

2.1 健康监测

卒中系因急性脑循环障碍所致的脑血管病，易引发卒中的危险因素有高血压病、糖尿病、心脏疾病、高脂血病、吸烟及不良生活习惯等[10]，而移动医疗可以在脑卒中患者延续护理中加强对危险因素的监测。钟代曲等[11]基于网络化管理系统对卒中患者的血压、血糖、血脂、运动、吸烟、饮酒进行管理监测，结果显示6 项高危因素管理指标达标率显著增高。国外研究者也得出相同的结论[12-15]。另外，Liu S 等[16]进行荟萃分析发现，使用mHealth可以提高脑卒中患者血糖控制和戒烟率。诸多研究均提示，利用移动医疗对居家脑卒中患者进行远程严密的健康监测，可预防危险因素。

2.2 提高服药依从性

居家脑卒中患者通常用药种类较多，而各类药的用法又不同，加之年老等因素，均影响其用药依从性。何杨等[17]采用网络化平台对脑卒中患者进行服药指导，结果显示患者服药依从性明显提高；李娟敏等[18]开展的延续护理中，应用了自行设计的卒中医护APP，此APP 包含了一个用药提醒模块以此提醒患者服药，发现观察组服药依从性显著高于对照组。综上，移动医疗可指导或提醒患者用药，或可以开发其他相应功能，以提高患者的服药依从性。

2.3 丰富相关康复知识

在脑卒中延续护理中应用的相关移动医疗手段基本都可满足患者及其照顾者在疾病相关信息方面的需求。张慧霞等[19]自行设计的专业化照护APP的患者端功能，包括提供健康教育、康复指导、服药提醒和在线咨询等服务。12 周的干预后显示观察组疾病相关知识掌握情况显著优于对照组。除此之外，李小玲等[20]采取智能系统随访3 个月后发现，智能随访组对吸烟、高血压、高血糖、高血脂、肥胖等危险因素的知晓率较入院时显著提高，基于智能随访系统对患者进行健康宣教和干预指导提高了患者对健康知识的知晓率。Kang Yi-No 等[21]开发的脑卒中健康教育移动应用（SHEMA），使用后患者对脑卒中危险因素的平均知识得分有所提高。综上，相关移动医疗能够通过网络对患者进行随访，提供在线咨询、健康指导等服务，有利于丰富脑卒中患者及其照顾者对相关知识的掌握。

2.4 提供康复指导

脑卒中患者大多存在功能障碍，影响生活质量。科学的康复训练能够提高患者的日常生活活动能力、生活质量。目前居家康复成为我国脑卒中患者康复的主要阵地，但由于患者及其照顾者缺乏康复的专业知识以及专业技能，将会成为脑卒中患者居家康复中的阻碍。然而移动医疗可以通过网络平台、微信平台等途径为脑卒中患者及其照顾者提供在线的康复指导。嘉兴市第二医院康复医学中心主持并联合澳大利亚墨尔本皇家理工大学高端生物电子实验室开展“基于ICF 的脑卒中患者居家康复训练和管理信息平台建设”项目[22]，远程指导并督促患者的康复训练，并将进展情况及时与康复治疗师对接，患者的运动和生活功能得到了进一步改善。段利宁等[23]基于微信平台对脑卒中患者及其照顾者提供家庭运动训练、功能技能训练、日常生活活动等服务，提高了患者独立生活的活动能力、神经功能和独立能力、肢体运动能力。移动医疗可以通过网络平台、微信平台等途径为脑卒中患者的居家康复提供康复指导，可改善患者的功能障碍以及生活质量。

3 移动医疗在脑卒中患者延续护理中应用时存在的问题

3.1 使用的患者群具有局限性

移动医疗作为一种新的模式出现在大众的视野当中，其适用的人群具有一定的局限性。例如脑卒中患者及其照顾者的文化程度就会对相关的使用造成影响。目前相关医疗类的 APP 使用人群一般为青年人，老年人使用甚少[24]。赵洁等[25]的追踪记录患者相关软件的使用情况发现，活跃组患者的平均年龄为51.35 岁，较非活跃组年龄61.07 岁低10岁，相关软件的使用具有局限性，局限于较为年轻的患者及其照顾者。同时赵洁等[25]又发现，患者年龄较小、学历较高、入院和出院日常生活活动能力（ADL）评分较低、出院磁共振波谱(MRS)较高的患者使用移动医疗相关软件活跃度较高。使用人群的文化程度及软件的接受度影响着患者及其照顾者对于相关移动医疗的使用。所以在移动医疗设计阶段时要充分考虑用户特征，尽可能让操作简单且方便有效，帮助患者更好地接受这一新模式。

3.2 缺少有力监管

由于当下各种移动医疗的兴起，还缺少有力的监管，因此存在问责困难，门槛低良莠不齐，患者信息泄露等问题。移动医疗APP 并不具有在线诊疗的资格只能提供健康咨询服务。但实际上，移动医疗平台上的医师并未严格遵守规定, 健康咨询和诊疗的界限被模糊，市场上部分在线医疗APP 存在违规的风险。因此伴随而来的便是问责困难的问题。目前国家对移动医疗上医护所给的健康建议还没有明确的法律规定，一旦发生医疗事故，无论是移动医疗的运行商、医护人员还是用户都无法维护自己的权益[26]。同时大多数移动医疗的客户端登录需要用户提供基本信息，并且在咨询和问诊的过程中会要求用户上传身体状况的私人信息。目前监管上的缺失会导致用户信息泄露，存在严重的安全隐患[27]。我国移动医疗仍然处于初级阶段，需要加强政府、网络运营商、软件开发商、服务提供商以及医疗机构之间的合作与配合，充分利用好互联网和移动设备技术发展带来的新机遇[28]。移动医疗的发展需要多方做出努力，不仅需要开发商遵守医疗市场的规则和互联网领域的规则，还需要国家政策和法律给予明确规定，患者也要对相关的移动医疗程序加以鉴别。

4 移动医疗在脑卒中患者延续护理中应用的发展趋势

移动医疗在我国得到大力支持，并可在中国的两大手机平台（苹果系统和安卓系统）上安装和使用。移动医疗软件可以通过语音、视频、文字等方式提供服务，以促进脑卒中患者的康复。例如程序“ICTUS3R”[29]以视频与文字相结合的形式，为患者的延续护理提供卒中识别、风险降低等相关知识，发行1 年后总访问量达到36242 次，平均每人访问超过2 min[2]。同样国外互联网技术在医疗领域快速发展，移动医疗在脑卒中患者的延续护理中也有一定的发展。Pirouz Piran 曾在2013 年8 月—2016 年1 月，在苹果iTunes 商店的医疗猫电子中心共审查了30132 个医疗应用程序，发现超过70 个医疗应用程序专门支持脑卒中幸存者/照顾者[30]；Ortega-Martín ME 等[9]曾回顾商业移动应用在中风患者治疗方法中的应用，发现目前商业手机应用种类繁多，实用性强，成本低，适用于中风患者的评估和治疗，对此类应用的有效性有一定的科学证据；Viktoria 与Mahmood 等[31-32]曾指出无论脑卒中患者还是其照顾者都对移动医疗持开放和积极的态度。因此，移动医疗无论是在国内还是国外都受到大力支持，大多数脑卒中患者及其照顾者接受移动医疗所带来的帮助，这将会推动移动医疗在脑卒中疾病方面应用的发展，与脑卒中相关的移动医疗发展趋势良好，前景广阔。

综上所述，将移动医疗服务应用于脑卒中患者的延续护理，可以提供健康监测，用药提醒等方面的帮助，可以帮助脑卒中患者保持良好的健康状态，提高服药的依从性，同时可以丰富脑卒中患者及其照顾者的相关知识，提高康复的效果。但是移动医疗服务作为一种新型的事物，也存在一些问题，例如使用的患者群存在局限性，一些软件的开发缺少专业医疗机构的参与，其科学性、专业性有待提高，同时作为新兴事物还缺少相关部门的监管，移动医疗在这些方面需要得到改善。移动医疗服务虽然存在一些问题，但可以为脑卒中患者的延续护理提供很大帮助，在国内、国外都受到有力的支持，并且有着很好的发展趋势。