陈士铎三消治法析要

周轩，付强，赵泽世，李冀

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

陈士铎，清代医学家，以善治杂症、怪病著称，其一生著述颇丰，但多有亡轶，现存世之作主要有《石室秘录》《辨证录》《本草新编》《洞天奥旨》等[1]。陈氏关于消渴的学术思想论述主要见于《辨证录·消渴门》及《石室秘录·内伤门》两章[2]。消渴，又称消瘅、内消等，其基本病机为阴精亏损，燥热偏盛，以清热润燥、养阴生津为其治疗大法[3]。陈氏辨治消渴，善用五行生克、阴阳互根之说及取象比类之法论理，其书中所载消渴之理法方药有其自身学术之独见，为中医临床诊治三消疾病拓展了思路。

1 上消重治其肺，兼培中土

《辨证录·消渴门》中指出，上消之病，实质为肺消，症见“气喘痰嗽，面红虚浮，口舌腐烂，咽喉肿痛，得水则解，每日饮水约得一斗”。陈氏认为，上消发于肺金火炽，而肺金之火源于心火刑之。如《素问·气厥论》曰：“心热移于肺，传为鬲消。”肺火灼津，则肺中津液干燥，然水由金生，肺金无余津下润肾水，只得索外水以济肾，外水终不能直益肾中之真水，则传入膀胱，即出现饮水即溲之症。常法则当泻心火以救肺热，但陈氏却言，肺热发渴，日饮外水，久之必不免水停心下，而心火又已移留于肺，则水日侵心，“心中已成虚寒之窟”(《辨证录·消渴门》)，若贸然使用寒凉泻火之药，不宜于心，且寒凉之品易伤中焦脾胃，土虚更不可生金养肺，遂陈氏提出“必须仍治肺金，少加补土之味，则土旺而肺气自生，清肃之令行，而口渴自止”(《辨证录·消渴门》)。其用清上止消丹，以麦冬、天冬、生地治肺而不损金，伍人参、茯苓则免于清火而伤土。且人参从二冬等味则补气而不助火，茯苓能利饮多所致之膀胱积水，又可防滋补腻膈，以分消其滞。并加金银花一味，虑其肺火饮凉，寒热相击易于生毒，陈氏用金银花以清热解毒，杜绝后患，且谓其能滋阴，一味而两用。

陈氏辨治上消，整体合一，明晰上消之成非一脏之病，与心、肺、肾、脾胃、膀胱皆有间涉，脏腑之间各有五行克化，病理相关，治当整体立论，全面协调，未病先防。即如《金匮要略》所言“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意。故清火不宜苦寒，治肺兼以补脾。《石室秘录·正医法》言：“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金”，土生金而金生水，则上消渴止，气喘痰嗽得息。且土生亦可荣心阳，《难经》所谓：“子能令母实”，乃隔一之治。

2 中消清泻胃火，重滋肾水

《辨证录·消渴门》中指出，中消之病，症见“大渴恣饮……易于饥饿，得食渴减，不食渴尤甚”，为胃消致病。陈氏明言：“胃消之病，大约成于膏粱之人者居多”(《辨证录·消渴门》)，其人贪饕燔炙肥甘之物，乃酿生胃热，致胃中津液干涸。《石室秘录·逆医法》云：“盖胃为肾之关，胃中之火，必得肾中之水以润之。”然凡膏粱之人，肾水又多有素乏，故内水不可救制其火，则亦需求济外水。然水入于胃，胃失其职能，不能游溢精气以上输肺，而肺又受胃火之炽，不能通调水道布散水精，故则水入不化，建瓴而下，外水亦不可济火。且素酿之水精亦随外水竭绝而尽输于下，病情危甚。于是引谷自救，思食以济火，但食入于胃只可暂解火势，终不能速生真水，止为权宜之计。此治当泻胃中之火，大补肾中之水，为其正治之法。其用闭关止渴汤，方中“少用石膏、青蒿以止胃火，多用玄参、熟地以填肾水，重用麦门冬以益肺气”(《辨证录·消渴门》)。所谓治病求本，今肾水已亏，清胃火只治其标，救津液于一时，且若大剂寒凉，更伤其胃，唯补肾水可闭胃关，杜其病源之根本。如陈氏云：“肾水生而胃火息，肾有水，而关门不开，胃火何从而沸腾哉”(《辨证录·消渴门》)。滋肾水同时亦不忘加麦冬益肺胃气阴，一即金水相生之意，助肾水化源，二即胃火炽肺，日久肺必伤，以杜其传变之患。

陈氏辨治中消之论，似秉承喻嘉言《医门法律·消渴论》之阐说，喻昌曰：“消渴之患，常始于微而成于著，始于胃而极于肺肾”(《医门法律·消渴论》)，而陈氏又有发挥。陈氏认为中消病变在胃，但其独辟“胃为肾之关，非肾为胃之关”(《辨证录·种嗣门》)之径，认为“胃为肾之关门，肾气足而关门旺”(《本草新编·熟地》)“肾水旺而胃中之津液自润”(《辨证录·痿证门》)，强调胃之开阖受纳、经气布达等生理功能取决于肾之强弱[4-5]。故常胃病反治其肾[6]，滋肾以治其本，“肾虚则胃亦虚，补肾正所以补胃也”(《本草新编·熟地》)。《石室秘录·抑治法》言：“胃中之气有余，必且久变为热……胃气之有余，本之肾水之不足，一遇风寒袭之，夏暑犯之，非变为消渴之症，必成为痿废之人”，治当滋补肾水，“必须平日用大剂六味地黄丸吞服，自然气馁而火息，胃平而热除也”。另有值得称道的一点，陈氏发现并描述了中消之人“得食渴减，不食渴尤甚”(《辨证录·消渴门》)这一特征表现，此与现代研究发现进食谷物可预防糖尿病高消耗应激，有利于维持血糖正常化，以及谷物中含有的纤维、多肽等物质具有改善糖代谢功能等结果相吻合[7-10]。

3 下消主调其肾，平和水火

《石室秘录·内伤门》言：“消症非火不成也。”上中二消之火，尤可有实火，尚可清之以寒凉，唯下消之火，为肾中龙雷之火，不可直折。《医贯·相火龙雷论》曰：“火有人火，有相火……相火者，龙火也，雷火也，得湿则焫，遇水则燔，不知其性而以水折之，以湿攻之，适足以光焰烛天，物穷方止矣。识其性者，以火逐之，则焰灼自消，炎光扑灭。”《本草新编·牡丹皮》亦曰：“相火者，虚火也。实火可泻，虚火必须滋补。阳火可以水折，阴火必须火引。”下消之病，病位在肾，而《辨证录·消渴门》中又分论治之。

3.1 肾水上泛，引火温肾

《辨证录·消渴门》载，下消因肾水泛上而作者，症见“小便甚多，饮一斗溲一斗，口吐清痰，投之水中，立时散开，化为清水，面热唇红，口舌不峭”。谓其为肾水上泛之证，缘其口吐清痰。《石室秘录·抑治法》曰：“肾中之水，有火则安，无火则泛……水无可藏之地，则必上泛而为痰矣。”然肾水泛升，达于口咽，理应不渴，今反作渴，实因下寒之极，迫水上泛之时亦裹挟肾中之龙火上炎。此火浮游干燥之极，性暴烈，“一发而不可制，宜引而不宜逐”(《辨证录·消渴门》)，治当引火归原之法。《金匮要略》中载肾气丸可治疗此类消渴，但陈氏认为曰：“肾气丸止可治消渴已痊之症，不能治消渴初起之症”(《辨证录·消渴门》)，其恐肾气丸之力弱效缓，故另出引龙汤一方。方重用玄参三两，善清浮游之火，专止龙火之焰，又少伍肉桂三钱，肉桂乃引火归原之要药[11]，两药取寒九热一相配，共调水火。用山茱萸、北五味速以止渴，麦冬保肺生金，肺金生水又助火归，另者山茱、五味、麦冬亦可制肉桂之温。陈氏云：“火归于肾，命门不寒，蒸动肾水，下温而上热自除”(《辨证录·消渴门》)。

3.2 肾火上沸，益水制火

又有下消因肾火上沸而作者，症见“口干舌燥，吐痰如蟹涎白沫，气喘不能卧，但不甚大渴，渴时必须饮水，然既饮之后，即化为白沫”(《辨证录·消渴门》)。肾为水火之宅，《景岳全书·传忠录》言：“火为水之主，水即火之源，水火原不相离也”。今肾水不足，火反有余，火无所藏而越出肾宫，上腾口咽，水亦随之而升，水即不升亦当受火燃而腾沸，则肾中火炊水涸，自成焦釜，故必求济于外水。“然焦釜而沃之以水，仍沸腾而上，故吐如蟹之涎沫耳”(《辨证录·消渴门》)，陈氏取象比类，以水遇热蒸腾之理作喻病机。本证病源在肾中水少，不能制火，治当纯补真水，所谓“壮水之主，以制阳光”。方用宁沸汤，取山茱萸大补肾水，使水火既济，保肾中无虞。又取麦冬滋肺生肾，且以挽救肾火上熬所致肺中之萧条赤地，以防肺痈、肺痿之成。茯苓利膀胱积水，并防山茱、麦冬补腻。三药并用，药简力宏，水足下趋则火有所归而不上沸，消渴自除。

陈氏辨治下消，虽分肾水上泛与肾火上沸两端，但其本质皆为肾火灼津，而致消渴。肾水上泛见龙雷之火上炎者，乃下焦寒极所致，即“水寒不养龙”[11]；肾火上沸之龙雷火上炎者，乃因下焦真阴亏虚，即“水浅不养龙”[11]。下消之治重在调和肾中水火，陈氏善用引火归原之法，即于滋阴清热之品中酌加肉桂、附子、巴戟天等辛温之品以温肾引火，火得降则肾水升，又称“水升火降”之法[12]，方如引龙汤、引火升阴汤等。《类证普济本事方释义》曰：“故必辛咸大热之品，助其真阳、津液上腾，而消渴缓矣。”但辛温之品毕竟有耗水助火之忧，用之亦当谨慎。《石室秘录·内伤门》另载合治汤，药用熟地、山茱萸补水，少加麦冬、车前子、元参去火，火从水去，消渴乃止。陈氏曰：“又何必加桂、附之多事哉。惟久消之后，下身寒冷之甚者，本方加肉桂二钱，亦响应异常”(《石室秘录·内伤门》)。《杂症会心录》亦云：“消渴一症……倘补阴之法不应，正治之法不效，不得不从反佐之法，益火之源，以消阴翳，而投八味救脾胃之药，亦不可缺也。”由此可见，消渴方中加辛温之品并非制方首选，但此法亦不可不知。如张耀夫等[13]运用引龙汤加减治疗1例2型糖尿病多年病史伴口腔溃疡者，可有效改善症状，调节空腹血糖。陈黛琪等[14]运用引火归元化瘀法(药用生地、山药、山萸肉、肉桂、制附子、桃仁、红花等)治疗糖尿病视网膜病变对改善患者血糖及凝血指标情况效果显著(P<0.05)。

4 结语

陈氏辨治消渴，上消以气喘痰嗽、咽喉肿痛、饮水量多为辨证要点，中消以大渴恣饮、易于饥饿为辨证要点，下消以小便量多、口吐清痰为辨证要点。《辨证录·消渴门》亦载，有素健饮啖而忽见“日饮水数斗，食倍而溺数”者，此乃饮啖酒果，热乘脾胃所致，与消渴脾坏而肾败者不同，当予鉴别，不可作消渴而治。陈氏论治消渴，三消皆用麦冬。《本草新编·麦门冬》曰：“补水之源，在于补肺。”肺金乃肾水之母，金水相生，则肾水化源无穷。麦冬可泻肺中伏火，此外“胃火用之可降，肾水用之可生，心火用之可息……三焦火用之可安，膀胱水用之可泻”(《本草新编·麦门冬》)，清中有补，为治消渴之上品，但非重用则无功。现代研究[15]亦表明麦冬多糖及其多囊脂质体具有调节糖脂代谢，改善胰岛素抵抗，抗炎，抗氧化等作用，可降低血糖。

总言之，陈氏治消之法，确有独到之见，其以脏腑病理为核心，遵五行阴阳之生变[16]，师古而不泥古，虽仍依前贤上中下三消分治之说，但也同时强调上消治肺兼当培土生金，中消治脾胃莫忘重滋肾水，下消治肾恪守平衡水火。其治三消，尤重治肾，大补真水。《石室秘录·内伤门》曰：“消渴之症虽有上中下之分，其实皆肾水之不足也。”且陈氏处方配伍精当而效佳，故又多为后世医家所首肯。《医学读书志》谓陈氏曰：“其书议论奇特，方法新异……然立方多有可取者。”因此，进一步挖掘探究陈士铎学术经验对于提高中医临床诊疗水平当有裨益。