毫火针针刺结筋病灶点联合徒手淋巴引流治疗脑卒中后肩手综合征Ⅰ期临床研究

张金朋，王亚楠，宋君瑶，李宏玉，朱路文，唐强，关莹，刘凯，陈慧杰*

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001)

肩手综合征(shoulder-hand syndrome,SHS)又称为反射性交感神经营养不良综合征(reflex sympathetic dystrophy syndrome，RSDS)，或归纳为复杂性区域疼痛综合征(complex regional pain syndrome,CRPS)I型，是卒中后最常见的并发症之一，最常见于发病后3个月内，其发病率可达12.5%～70.0%[1-2]，仅有20%的患者能够恢复之前的功能[3]。其主要表现为患手突然浮肿疼痛及肩关节疼痛，并使手功能受限。因疼痛较重，后期常出现手部肌肉萎缩甚至挛缩畸形，不同程度的阻碍了患者的康复，同时对患者的身心健康造成了严重影响。SHS一般分为急性期、营养障碍期和萎缩期，其病因及发病病机仍不十分明确，对于本病应早发现、早诊断、早治疗，避免病情进一步加重，减少残疾及残障的发生。临床中治疗SHS多采用综合对症治疗，治疗手段多样，疗效多不理想，故寻求操作简便、疗效显著、作用持久的综合疗法仍为主流研究方向。徒手淋巴引流作为新兴现代康复技术，对预防与治疗水肿具有显著疗效，已经在临床实践中得到认可及应用[4]。SHS属于中医“痹证”范畴，大量研究证实本病是针灸疗法的优势病种[5-6]。研究证实火针治疗SHS疗效显著、简便廉验、安全性高[7]。本研究采用传统康复方法与现代康复技术相结合，即毫火针针刺结筋病灶点联合徒手淋巴引流治疗卒中后SHS取得了良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月—2021年3月黑龙江中医药大学附属第二医院康复医学科收治的脑卒中后SHS患者72例，其中男患51例，女患21例；脑梗死56例，脑出血16例。按照随机数字表法分为观察组(36例)和对照组(36例)。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组SHS患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

符合中华医学会第四届全国脑血管学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》中关于脑卒中的诊断标准[8]，并经头CT或MRI确诊为首次发病的卒中患者。

1.2.2 中医诊断标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]中“风痰瘀阻”证候辨证标准。主症为肩部疼痛，同侧手腕、手指肿胀、疼痛，关节活动受限；次症为半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，头晕目眩，痰多而黏；舌脉,舌质淡或暗淡，舌苔白或白腻，脉弦滑。具备主症≥2项且次症≥4项，结合舌苔脉象、起病诱因、先兆症状等即可确诊。

1.2.3 肩手综合征诊断标准

符合中国康复研究中心所制定的肩手综合征诊断标准[10]：患有脑血管病，患侧肩部疼痛、活动受限，多伴有皮肤潮红、皮温升高，可伴有肘、腕、手指疼痛，活动受限；局部无感染、外伤，无周围血管病。根据病情演变及临床症状可分为三期：Ⅰ期为急性期，Ⅱ期为营养障碍期，Ⅲ期为萎缩期。

1.3 纳入标准

①符合上述西医诊断标准，中医病类诊断中轻型及普通型诊断标准，且分期为肩手综合征Ⅰ期；②首次发病者；③年龄40～80岁；④病程为3个月内；⑤患者自愿接受治疗，并签署知情同意书；⑥本研究通过院伦理委员会批准。

1.4 排除标准

①不符合上述诊断标准者；②短暂性脑缺血发作；③存在认知障碍、意识障碍或精神病患者；④妊娠期及哺乳期患者；⑤发病前存在肩手功能障碍，及其他原因导致的肩手功能障碍者；⑥合并严重的心、肝、肾等重要器官疾病者；⑦合并严重的传染病、血液系统及呼吸系统等疾病；⑧合并周围神经病变者；⑨临床研究资料不全者。

1.5 治疗方法

1.5.1 一般治疗

两组患者均给予药物治疗控制原发病，如降颅压、营养支持、神经保护、改善脑循环、血压控制、血糖控制与血脂调节等；并给予常规康复治疗，如良姿位摆放、运动疗法、作业疗法、物理因子疗法、心理咨询及健康宣教等。

1.5.2 对照组

在一般治疗的基础上施行徒手淋巴引流治疗，具体操作方法如下：选择安静舒适的环境，患者取仰卧位，保持身体放松，治疗师指导并帮助患者进行腹式呼吸训练，控制呼吸节奏，保证吸气与呼气时长比值在1∶2左右；然后进行手法操作，操作过程中要求患者进行腹式呼吸，首先通过静止圆手法激活双侧颈部淋巴结，压力约30 mmHg，频率约1s/次，再向终池、腋窝淋巴结等区逐步激活淋巴管道，再按照患侧手部—前臂—上臂—腋下—肋间区—颈部—锁骨下—健侧颈部及锁骨下进行淋巴引流。徒手引流治疗1次/d，每次20 min，治疗疗程为3周。

1.5.3 观察组

在对照组治疗基础上加用毫火针针刺结筋病灶点治疗。选穴参照《中国经筋学》[11]中治疗肩手综合征结筋点：肩峰、天髎次、天宗次、肩内陵次、肩痛点次、臑会次、肩髃次与肩髎次。肩峰在肩外侧，当肩峰端处；天髎次在背部，当肩胛内上角；天宗次在肩背部，正当岗下窝中；肩内陵次在肩前部，当肱骨结节间沟中；肩痛点次在肩背部，当肩胛骨腋缘上份；臑会次在臂外侧，当三角肌后束下份处；肩髃次在肩部，肩峰前方锁骨外端三角肌前束抵止处；肩髎次在肩后侧，当三角肌后束于肩胛冈抵止处。操作方法：患者取坐位或侧卧位，充分暴露患肩，常规碘伏消毒，75%乙醇脱碘，并在结筋点涂上万花油，选用贺氏火针(规格：0.40 mm×35 mm，北京珞亚山川医疗器械有限公司)，在酒精灯上烧至通红白亮时，快速刺入结筋点，随即快速拔出，针刺深度因局部肌肉肥厚程度而异，每个结筋点刺1～3针，出针后干棉球按压针孔，保持针孔干燥，避免针孔沾水，注意保暖，隔日1次，共治疗11次。

1.6 观察指标

1.6.1 中医证候积分

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]制定疗效量化评分表，主症(肩部疼痛，同侧手腕、手指肿胀、疼痛，关节活动受限)与次症(半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，头晕目眩，痰多而黏)根据症状无、轻、中、重分别赋0分、3分、6分、9分与0分、1分、2分、3分，舌脉(舌质淡或暗淡，舌苔白或白腻，脉弦滑)根据症状无、有分别赋0分、1分，分值越高表示症状越重。

1.6.2 病情程度评价

采用肩手综合征评估量表(SHSS)评分[12]，包括感觉、自主神经和运动三部分，分值0～14分，分值高低与功能障碍程度呈正比，分值越高表示损伤程度越重。

1.6.3 水肿程度测定

采用水肿分级评分[12]，0分为无肿胀；2分为肿胀不轻度，关节周围软组织凹陷变浅；4分为肿胀较明显，皮肤皱纹变浅，甚至消失，并可见指压性凹陷；6分为严重水肿，肿胀显著，皮肤绷紧发亮，皱纹消失，关节肿胀或积液高出邻近骨突部。分值越高表示水肿程度越重。

1.6.4 疼痛程度测定

采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分[12]，评价患肩前屈、后伸、内收、外展、内旋及外旋疼痛程度，分值0～10分，0分为无痛，10分为极痛，分值越高表示疼痛程度越重。

1.6.5 上肢运动功能测定

采用上肢Fugl-Meyer功能量表(FMA)评分[12]，包括33项，每项分值0～2分，最高分66分，分值越高表示功能越好。

1.6.6 生活质量评价

采用脑卒中专门化生活质量量表(SS-QOL)评分[13]，包括12个领域，49个条目,每条分值为1～5分，得分越高说明生存质量越高。

1.6.7 检测指标

空腹抽取静脉血，离心机离心提取血浆，应用酶联免疫吸附法于治疗前后分别进行降钙素基因相关肽(CGRP)、一氧化氮(NO)、内皮素-1(ET-1)水平检测。

1.7 疗效判定标准

主要依据《偏瘫的现代评价与治疗》[14]中有关疗效评价标准拟定，①基本治愈：关节肿痛消失，活动基本正常，未见手部肌肉萎缩，SHSS评分减少>90%；②显效：关节肿痛显著减轻，活动轻度受限，手部肌肉轻度萎缩，SHSS评分减少60%～89%；③有效：肿痛减轻，活动明显受限，手部肌肉萎缩，SHSS评分减少30%～59%；④无效：未达到以上有效标准。

1.8 统计学分析

2 治疗结果

2.1 两组治疗前后中医证候积分和SHSS评分比较

治疗后两组中医证候积分和SHSS评分较治疗前明显降低(P<0.05)，且观察组较对照组评分降低更显著(P<0.05)。见表2。

表2 两组SHS患者中医证候积分和SHSS评分比较

2.2 两组治疗前后水肿分级评分、VAS评分及FMA评分比较

治疗后两组水肿评分、VAS评分较治疗前明显降低，FMA评分较治疗前明显升高，且观察组改善程度优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组SHS患者水肿分级评分、VAS评分及FMA评分比较

2.3 两组治疗前后SS-QOL评分比较

治疗后两组SS-QOL评分较治疗前明显升高，且观察组评分明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组SHS患者SS-QOL评分比较分)

2.4 两组治疗前后CGRP、NO、ET-1水平比较

治疗后两组CGRP与NO水平较治疗前明显上调，ET-1水平较治疗前显著下调，且观察组对各项指标改善程度明显优于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组SHS患者CGRP、NO、ET-1水平比较

2.5 两组临床疗效比较

观察组总有效率为97.22%，明显高于对照组总有效率80.56%(P<0.05)。见表6。

表6 两组SHS患者临床疗效比较[例(%)]

3 讨论

脑卒中是危害中老年人的常见病及多发病，具有发病率高、死亡率高、致残率高及复发率高等特点，近些年其发病有年轻化趋势，给患者、家庭及社会带来了沉重负担和影响。脑卒中后常伴随一系列并发症，其中SHS已成为仅次于跌倒和精神错乱的第三大并发症。SHS发病机制尚未明确，可能与交感神经系统功能障碍、肩手肌肉泵功能障碍或局部组织炎症与损伤等因素密切相关，目前普遍认为是多重因素共同作用所致[15]。现代医学治疗SHS多采用康复治疗、物理因子疗法、药物治疗、星状神经节阻滞及手术等治疗，疗效存在一定局限性，且存在药物副作用大、手术危险性高、作用不持久、患者依从性差等问题。中医学多采用针灸、推拿、中药内服及中药外用等治疗，具有疗效持久、简便廉验、绿色安全等优势。相关学者对近10年来卒中后SHS的研究成果进行分析总结，证实了应用不同的治疗手段联合治疗SHS疗效更优[16]，但目前临床中仍缺少简便廉验、作用持久、统一规范的治疗手段及评判标准。

脑卒中后SHS属于中医学“中风病”及“痹证”范畴，《针灸甲乙经》有云：“偏枯，臂腕发痛，肘屈不得伸手……手不可举重，腕急”。又有《针灸大成》曰：“中风腕酸，不能屈伸，指痛不能握物。”对本病的临床特征进行了充分描述。中医认为本病多为本虚标实之证，本虚为肝肾不足、气血亏虚，标实为气血瘀滞、痰湿内停。本病多因邪盛正衰，阳气不足，气血运行不畅，气血亏虚致瘀，瘀阻血脉，水湿痰瘀互结，不通则痛，不荣则痛，故见肢体疼痛，关节活动受限；血不行则化水，水性趋下，泛溢肌肤，故见水肿[17]。治疗以舒筋通络、活血逐水、消肿止痛为主要治疗原则。

《千金方》有云：“凡病皆由血气壅滞不得宣通，针以开导之，灸以温暖之”。《灵枢·官针》有云:“焠刺者,刺燔针则取痹也。”火针法具备刺法及灸法的双重功效，通过刺激穴位以激发体内阳气，调和脏腑阴阳平衡，最终达到疏经通络、活血行气、消肿止痛等功效。《灵枢·刺节真邪》中有云：“一经上实下虚而不通者,此必有横络盛加于大经……此所谓解结也。”横络即为结筋病灶点，是“病化”了的筋结点，其特征主要有包括阳性反应物和结筋病灶敏感度。研究表明[18]，与毫火针针刺常规穴位相比，应用毫火针针刺结筋病灶点治疗痛症，疗效更显著且安全性更高。

徒手淋巴引流作为综合消肿治疗的最基础及重要组成部分之一，近些年逐渐被国内引进并推广[19]。淋巴引流手法是施术于皮肤表面的一种轻柔的有节律性按摩治疗技术，依据人体淋巴系统分布及淋巴循环方向，通过手法刺激淋巴血管收缩活性，推动细胞间的淋巴液流动，促进淋巴向静脉系统回流，以达到消肿目的。研究表明[20]，淋巴引流能对SHS患者上肢水肿起到明显的疗效，且起效快、安全无副作用。

降钙素基因相关肽(CGRP)是一种由37个氨基酸组成的生物活性多肽，具有强烈的舒张血管作用，能高选择性扩张外周血管，增加血流灌注量，保护血管内皮功能，增强体液回流并调节汗腺功能[21]。内皮素-1(ET-1)是一种内源性血管收缩剂，能够反映血管内皮细胞功能，发挥血管收缩作用；一氧化氮(NO)是内皮源性舒张因子，参与机体多种代谢途径，能够调节血管内皮细胞功能，发挥血管舒张功能[22]。NO可促使CGRP的释放，二者水平上升可充分发挥血管舒张作用，使得血流灌注量增加，保护内皮细胞功能；NO亦可抑制ET-1的表达和释放，ET-1水平越低则提示血流灌注量越好，神经元缺血缺氧症状越轻。

本研究结果表明，与对照组相比，毫火针针刺结筋病灶点联合徒手淋巴引流治疗脑卒中后SHS临床总有效率更高(P<0.05)，中医证候积分、SHSS评分、水肿分级评分、VAS评分、FMA评分、SS-QOL评分、CGRP、NO及ET-1水平改善程度更显著(P<0.05)。提示毫火针针刺结筋病灶点联合徒手淋巴引流能够显著改善脑卒中后肩手综合征Ⅰ期患者的肢体功能，减轻疼痛及肿胀，调节血管功能，提高临床疗效，提升患者生活质量，且起效快、作用持久、安全性高、无副作用。下一步拟进行多样本多中心研究，并进行血液流变学等指标检测和随访，探索本研究治疗脑卒中后SHS的作用机制，以进一步证实本研究方案的有效性，为其临床推广应用提供客观依据。