上尿路结石微创治疗的研究现状及展望

2021-01-04罗钦瑞陈洪波

中外医学研究 2021年4期

罗钦瑞陈洪波

从2 500年前第1例尿路取石术在希腊被报道，到现在尿路结石依然困扰着我们。泌尿系结石作为泌尿外科的常见疾病，多年以来一直位居泌尿外科住院患者的首位[1]。而我国泌尿系结石的总患病率为1% ～5% ，南方地区的患病率甚至高达5% ～10%[2]。因此，选择合适的治疗方式对尿路结石进行治疗十分重要。随着对上尿路结石治疗研究的不断深入，微创外科技术的飞速进步，上尿路结石的治疗已由传统的药物、开放手术逐渐向微创化方向发展。本文就体外冲击波碎石、输尿管软镜、硕通镜、经皮肾镜4种微创技术进行综述，为上尿路结石的治疗提供参考。

1 体外冲击波碎石术

体外冲击波碎石（ESWL）是将体外产生的高能冲击波以非接触的方式聚焦于结石，然后将其碎成泥沙状，通过尿道随尿液排出体外而达到治疗目的。ESWL的出现彻底改变了尿石症治疗需要依赖传统开放手术的观点，是尿石症治疗史上的创举。

1.1 适应证

对于直径≤20 mm肾盂、肾上、中盏结石及直径＜10 mm输尿管结石推荐ESWL进行治疗[3]。

1.2 临床疗效比较

作为一种非侵入性微创手术治疗方式，ESWL具有安全性高、操作简便、无须住院、不需要麻醉、疼痛感轻等优点，正因为如此，ESWL在基层医院的使用已相当普及。但是在上尿路大结石的处理上，ESWL碎石效果不如其他微创手术方式。陈兴发[4]认为对于直径＜10 mm的肾下盏结石，ESWL是一个不错的选择，但当结石直径≥10 mm时，为了保证碎石效果，推荐经皮肾镜和输尿管软镜。同样地，对于直径≤10 mm输尿管上段结石，ESWL碎石效果不错，而当结石直径＞10 mm时，经皮肾镜和输尿管软镜更合适[5]。

1.3 研究现状

为了促进ESWL的推广应用，治疗前应用CT值来预测结石成分及ESWL疗效，治疗中采用阶梯式增能和低能低频碎石来减少ESWL并发症，治疗后通过物理震动来提高结石清除率（SFR）等技术应运而生。

ESWL疗效受结石成分、硬度影响较大，而结石成分不同，CT值也不同，因此可以通过测定CT值来预测结石成分及评估ESWL疗效。谢赞兵等[6]认为上尿路结石的CT值与ESWL疗效密切相关，通过测定结石的CT值可以为结石的治疗提供参考。吕文选等[7]认为对于CT值＜1 000 HU的结石推荐ESWL治疗，而对于＞1 000 HU的结石建议行腔镜治疗。

虽然ESWL侵入性伤害少于其他手术方式，但其高能冲击波给肾脏带来的损伤不容忽视，而术中采用阶梯式增能和低能低频碎石可以减少对肾脏的损伤。阶梯式增能是指进行ESWL时逐渐提高冲击波的强度来击碎结石，虽然阶梯式增能不能显著提高碎石效果，但可以减轻对肾脏损伤[8]。低能低频碎石除了能够减少对肾脏的损伤，还能够提高SFR，与之对比，高能高频碎石对肾组织损伤反而加重，而SFR并没有得到提升[9]。潘旭霞等[10]认为当ESWL频率为60次/min、90次/min和120次/min时碎石效果相当，然而随着碎石频率的增加，对肾脏的损伤程度也会随之增加。

ESWL术后如何将碎石快速安全排出，提高排石率和排净率，一直是临床研究的热点。临床上常用的排石方法如药物排石、体位排石、运动排石等均属于被动排石，花费时间长，且排石效果欠满意。依据振动及体位改变可促进结石排出的基本原理，我国自主研发出第一台无创主动排石设备，即Friend-I型物理振动排石机（EPVL）[11]。EPVL不仅适用于ESWL术后的排石治疗，还能应用于输尿管镜、经皮肾镜等腔镜手术术后的排石治疗[12]。梁金等[13]认为即使是肾下盏结石，物理振动排石依然能有效提高结石的排石率且安全高效。

1.4 展望

随着输尿管镜、经皮肾镜等腔镜手术的快速发展，ESWL的优势正在逐渐缩小，因此，进一步提高ESWL的操作技术及技巧、优化结石患者的选择、改善体外冲击波碎石机的性能，从而扩宽ESWL的手术适应证、提高SFR、降低并发症发生率，是ESWL未来发展的方向。

2 输尿管软镜碎石术

输尿管软镜碎石术常用中文名为“逆行肾内手术”（RIRS），也称为“软性输尿管镜手术”（F-URS）。通过人体自然腔道进入尿路，发现输尿管结石或肾结石后，利用钬激光将结石击碎，避免了经皮肾穿刺碎石术对肾脏的损伤。

2.1 适应证

目前，我国专家共识认为RIRS适用于直径≤2 cm的肾结石；双肾直径＜1.5 cm的结石；联合经皮肾镜治疗复杂性肾结石；输尿管上段结石；经皮肾镜术后残余结石；对于直径＞2 cm肾结石，RIRS也可作为一种替代治疗，建议分期手术[14]。

2.2 临床疗效比较

在上尿路结石的治疗中，RIRS具有安全高效等优点。对于直径≤2 cm肾结石及输尿管上段结石，RIRS与PCNL均安全有效，而RIRS是通过自然腔道进行碎石手术，对患者创伤小，术中出血量少，术后并发症发生率低，从而可以缩短住院时间。因此，对于直径≤2 cm的上尿路结石，RIRS是一个理想术式[15-16]。

2.3 研究现状

输尿管鞘的置入，是否在术前预置输尿管支架，选择合适的手术体位是RIRS当前研究的热点。

输尿管鞘（UAS）的置入是RIRS手术过程中最重要的步骤之一，其优点在于：增加了输尿管软镜的进镜成功率；提高了SFR，缩短了手术时间；减少了对软镜的损坏和术后并发症的发生，但在置鞘过程中，要警惕对肾脏及输尿管的损伤。当输尿管狭窄无法置入UAS时，可以留置输尿管支架2周后再行手术[17]。

对于RIRS术前是否需要预置输尿管支架一直存在争议。术前常规留置一段时间输尿管支架可以使输尿管被动扩张，改善术中输尿管条件；增加UAS置入成功率，减少术中球囊扩张器使用率；提高SFR；降低输尿管损伤等并发症发生率；降低再手术风险。当然支架置入也会引起患者不适、增加有创操作，延长住院时间，提升泌尿系感染率[18]。目前认为RIRS术前不必常规留置输尿管支架，但对于初学者、结石负荷大、合并感染及基层医院扩张设备不全的，术前常规留置输尿管支架值得推荐[19]。

目前关于手术体位是否会影响RIRS临床疗效的相关研究较少。RIRS手术体位常采用截石位，而斜仰卧位下行RIRS同样安全有效。邓小林等[20]认为采用斜仰卧位碎石时，肾盏处于高位，肾盂开口处于最低位置，在重力作用下结石很容易坠入肾盂开口处进而顺利排出体外，这大大缩短了手术时间、提高了SFR，值得推广应用。

2.4 展望

虽然输尿管软镜学习曲线较长、操纵复杂、手法灵巧，一定程度上限制了使用。但随着一次性输尿管软镜、双通道输尿管软镜、末端可弯输尿管硬镜、机器人辅助输尿管软镜等一系列新技术设备的涌现，输尿管软镜将在上尿路结石的治疗中发挥更大的作用[21]。

3 硕通镜碎石术

硕通镜也称负压组合式输尿管镜，是近年来上尿路结石治疗的一项新技术。它分为碎石镜和标准镜，手术中首先将硬性输尿管通道鞘与标准镜组合后，置入输尿管及肾盂口进行观察；然后退出标准镜，留置硬性通道鞘；之后将硬性外鞘的末端与负压吸引装置连接，形成集合系统与负压系统的密闭循环；最后从负压系统的操作孔置入碎石镜，利用钬激光碎石。在碎石过程中清石也同步进行，弥补了传统逆行输尿管镜“只碎不排”的弊端。

3.1 适应证

适用于上尿路结石的治疗[22]。

3.2 临床疗效比较

与其他手术方式相比，硕通镜具有碎石清石一体化，SFR较高；直视下进镜，UAS置入成功率高；负压主动吸引，肾盂内压力较低，降低了术后发热、脓毒症等并发症发生率；输尿管软镜使用时间较短，减少了镜子的损耗等优点[22]。张胜威等[23]认为硕通镜与经皮肾镜治疗治疗2～4 cm肾盂及肾上盏结石同样安全高效，且硕通镜住院时间更短、出血量更少。其原因在于：硕通镜具有负压吸引功能，能够将术中结石粉末及时吸出，不仅让手术视野更加清晰，还减少了结石碎块被结石粉末埋没而发生遗漏的可能；便于术后排石，提高了SFR；碎石清石同步进行，使手术效率得到提高，降低了分期手术可能。向小龙等[24]认为在输尿管上段较大结石的治疗上，硕通镜具有SFR高、手术时间短、并发症少、手术视野清晰等优点，虽然输尿管镜同样可以应用于输尿管上段结石的治疗，但是其手术视野狭小，操作空间有限，对于输尿管大结石，手术花费时间长，容易造成输尿管黏膜损伤及结石逃逸。

3.3 研究现状及展望

目前关于硕通镜临床研究数据来源单一，仍需要多中心、大样本的数据进一步验证。但随着推广应用，硕通镜的有效性和安全性终将得到证明，其在上尿路结石的治疗中也将发挥更大的作用。

4 经皮肾镜碎石术

经皮肾镜碎石术（PCNL）是在影像学定位下引导经皮穿刺进入肾脏集合系统，并通过扩张建立皮肾通道，使用超声、气压弹道、激光等设备进入肾脏进行碎石取石。随着研究的深入，PCNL开始广泛应用于上尿路结石的治疗中。

4.1 适应证

PCNL适用于直径＞2 cm的肾结石，直径＞1.5 cm的肾下盏结石，ESWL治疗失败的肾结石，有症状的肾盏结石或憩室内结石，鹿角样肾结石，输尿管上段结石梗阻较重或长径＞1.5 cm的结石，输尿管上段结石有息肉包裹和输尿管迂曲，ESWL无效或输尿管镜手术失败结石，解剖结构异常肾结石及特殊类型肾结石等[25]。

4.2 临床疗效比较

当前，治疗上尿路结石的主流微创技术主要有经皮肾镜和输尿管镜两种途径，因此两者间临床疗效的对比十分有意义。周建军等[26]认为PCNL和RIRS治疗2～3 cm上尿路结石均安全有效，RIRS具有术后出血少、疼痛感轻、舒适度高、恢复快和住院时间短等优势，而PCNL二期手术率及治疗费用低于RIRS。两种手术方式各有优劣，在选择具体治疗方式时，应将术者手术经验与患者个人情况进行结合，采取个体化的治疗方案。

4.3 研究现状

由于在手术体位、定位方式、操作通道大小等方面缺乏规范标准及安全共识，使得PCNL在临床应用过程中面临许多难题。

PCNL常用手术体位有俯卧位与仰卧位。俯卧位具有操作空间大、肾脏活动度低、穿刺点选择范围大及不易损伤内脏等优势；缺点是舒适性差，肥胖、心肺功能不佳者慎用。仰卧位优点有体位舒适，对心肺功能影响小；无须变换体位，手术时间相对较短；可以双镜联合治疗；鞘与水平面间的角度小，有利于结石碎片排出。不足之处在于穿刺空间有限、上盏穿刺具有挑战性及通道扩张时容易导致肾脏移位[27]。总之，每种体位都有各自的优缺点，应当依据患者的特征和医生的临床经验来选择最合适的手术体位。

选择准确的穿刺点、建立最佳的经皮肾通道是PCNL最为关键的步骤。最常应用于术中定位的技术是X线和超声，X线具有定位准确、成像清晰、简单易学、SFR高等优点；缺点为具有放射性、只能提供二维成像、无法辨认穿刺路径上的组织器官、阴性结石穿刺效果不佳等。超声具有无辐射、三维立体成像避免周围脏器损伤、能显示X线阴性结石等优点；不足之处在于清晰度不如X线、术后残石率较高、全程监控困难、对操作者经验要求高等[28]。术中超声联合X线定位，既发挥了超声可分辨肾组织的特长，又结合了X线对结石成像清晰的优点，两者可以相互取长补短，这将在今后的定位中发挥更大作用。

根据通道大小的不同，将PCNL分为标准通道PCNL、微通道PCNL（MPCNL）、超微通道PCNL（SMP）、超细通道PCNL（UMP）等[29]。陈奇[30]认为PCNL术后出血等并发症的发生与通道大小密切相关，通道越小，并发症的发生风险越低，但随着通道的减小，会导致手术视野不佳，使手术时间延长、SFR降低。所以在安全性与效率间找到平衡，是通道大小选择的重要依据。