浅谈王诚喜运用“角药”治疗肺系病证理论基础与用药经验

沈小芳 王诚喜

“用药如用兵”，方剂的组成即是医者的“排兵布阵”，故中药及其配伍是方剂的基础，深入研究中药之间的配伍有利于提高治疗效果及扩大中药的应用范围。本文即要论述的角药便是中药配伍方式之一，其独特的中药组合方式有利于方剂增强疗效、降低毒性、减轻副作用[1-2]。王诚喜教授是拥有丰富临床经验的肺病专家，从事临床工作30余载，常善用对药、角药来治疗肺系各种病证，疗效显著。笔者有幸师从王教授，受益颇多。现从王师运用角药角度浅谈其治疗肺系疾病的用药特点和规律，与同道共享。

1 角药介绍

角药一词始于《内经》，经历千年的发展，已然成为特色的中药配伍方式之一，其是指三味中药在辨证论治的理论指导下，基于中药特性，联合配伍而成[3]。三在中国历史上是一个意义非凡的数字，可以组成一个十分稳固的局势，如“三足鼎立”；亦可形成万千变化，如《道德经》中言：“三生万物”[4]。三味而成的角药在中医方剂中也有其独特的意义，既可以为一首方剂中药物组成的配伍之一，即一首方剂中，可包涵一组或者多组角药，在本方剂中起主要或者辅助作用，如记载于张仲景《伤寒杂病论》的小青龙汤内的角药干姜、细辛、五味子；也可一组角药独立成方，即此组角药就是本首方剂的全部药味组成，如小陷胸汤和三子养亲汤等方剂，此种方剂药味虽少，但是药力专精，疗效不容小觑[5-6]。这些流传至今的角药配伍而成的作用得到了从古至今的医生学者的认可，现在在临床仍被广泛使用，且近代学者对经方中角药的配伍应用特点进行了研究，认为角药配伍不是单纯的药物堆积，随意拼凑，而是通过一定的配伍关系组合而成，并探讨出其有同类相须、异类相使、阴阳、气血、气味等15种之多的配伍方式[7-9]。并且角药的药味、药量对其配伍的功效亦有影响，大大地拓宽了中医组方用药的思路，更有利于中医中药的传承与创新[10]。

2 常用角药及用药经验

2.1 当归、橘络、露蜂房

当归辛，温，归肝、心、脾经。《本草经集注》载当归有“补五脏，生肌肉”的功效；其味甘而重，甘温质润而善补血，甘辛而活血，性温而散寒化瘀。正如《本草正》云“当归，其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也”。橘络性味甘、苦，平，归肝、肺经。《本草便读》曰：“橘络，甘寒入络”；《本草求原》载道其可：“通经络，舒气，化痰。”《四川中药志》言橘络：“化痰通络，治肺痨咳痰、咳血等症”。露蜂房，即蜂房，甘，平，归胃经。《本草崇原》中有：“蜂房水土结成，又得雾露清凉之气，故主祛风解毒”；《本草汇言》：“驱风攻毒，散疔肿恶毒”；《本草求真》表示其为：“清热软坚散结要药”。

王师言肺部多细小络脉，以通为宜，肺络不通，气血痰凝结阻滞，形成“异物”，刺激肺脏，如肺结节、特发性肺间质纤维化等[11]。故用甘润辛温之当归，补血活血，温通络脉，且当归有润肠通便之功效，肺与大肠相表里，使大肠传导糟粕功能正常，腑气通畅，有助于肺气肃降，气机得调；橘络似肺络故“以络通络”，行络中阻滞之气、痰，使络脉通畅。蜂房，攻坚破积，增强通络之功效，三药合用使肺络得通而不得伤。本组角药成人用量当归多为20 g，橘络、蜂房各5 g效果最佳。

2.2 桂枝、吴茱萸、干姜

桂枝属解表药，入心、肺、膀胱经。《本草备要》载其“能利肺气”，其辛甘发散可宣通阳气于卫分，使卫气实而抵御外邪，也可有温扶脾阳、肾阳之功效，以助脾之运化、膀胱之气化，行水饮祛痰湿。吴茱萸、干姜都属于温里药，吴茱萸辛、苦，热，入肝、脾、胃、肾经，《金镜内台方议》中说吴茱萸可“下三阴之逆气”，汪昂的《医方集解·驱寒之剂》中曰：“吴茱辛热，除湿燥脾，能入少阴、厥阴气分而补火”；《本草备要》亦记载“吴萸辛热，故性上。气味剧浓，故善下”；李东垣曰：“浊阴不降，厥气上逆，膈塞胀满，非吴茱萸不可知治也”。故吴茱萸不仅能入肝肾，暖肝散寒行气，温肾助阳止泻；还能入脾胃，温中散寒，降逆止呕。干姜性辛，热，归脾、胃、肾、心、肺经。《景岳全书·本草正》云干姜可：“消痰下气，除转筋霍乱，逐风湿冷痹，阴寒诸毒，寒痞胀满，腰腹疼痛，扑损瘀血，夜多小便”。《本草求真》言：“干姜，大热无毒，守而不走”。《医学衷中参西录》记载：“干姜为温暖脾胃之主药”。

王师认为内寒之所生多由元阳之不足引起。肾为先天之本，肾阳为元阳，受寒则阳气微，命门火衰，五脏无阳温煦，脏腑功能无法正常运行，且肾为肺之子，子病及母，肺多受累。《素问·至真要大论》云：“寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛……以辛润之，以苦坚之”。故以吴茱萸辛热入肝肾，散寒化滞；入脾肾，温脾暖肾，使木不侮金、子不累母、培土生金；予干姜加强温煦散寒功能，以桂枝实营卫，温中寓通，走表散寒，并以其甘性制吴茱萸、干姜之辛燥。本组角药皆为辛热之品，归经囊括五脏，桂枝气薄升浮入“心肺”，吴茱萸达“肝肾”，干姜守“脾胃”，温通表里，可驱一身之寒。故在有寒、寒饮、里阳不振以久咳脏虚、摄纳无权的肺病患者的遣方用药中，可酌情使用本组角药，王师再三强调吴茱萸辛热有小毒，需谨记用量不宜过多。

2.3 太子参、黄芪、当归

太子参性味甘、微苦，平；又名孩儿参，诉其效力较其他参类弱，性平温和，是补气中的清补之品。在《饮片新参》中曰太子参可“补脾肺元气，止汗生津，定虚惊”，《本草再新》记载太子参“治气虚肺燥，补脾土，消水肿，化痰止渴”。黄芪味甘，微温，首载于《神农本草经》。《本草汇言》言：“补肺健脾，实卫敛汗”；《汤液本草》云其“治气虚盗汗并自汗，即皮表之药……治咯血，柔脾胃，是为中州药也。又治伤寒尺脉不至，又补肾脏元气，为里药。是上中下内外三焦之药”。李时珍在其《本草纲目·序例第一卷·气味阴阳》中引述王好古之说：“夫气者天也，温热天之阳；寒凉天之阴，阳则升，阴则降；味者地也，辛甘淡地之阳，酸苦咸地之阴，阳则浮，阴则沉”，故黄芪能补气升阳，味甘入脾，升浮入肺，可补益脾肺之气，且其还有补血的功效，又通过补气以助生血，是气血双补之圣品。当归辛，温，归肝、心、脾经。《本草经集注》载当归有“补五脏，生肌肉”的功效；其味甘而重，甘温质润而善补血，甘辛而活血，性温而散寒化瘀。正如《本草正》云“当归，其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也”。

王师在治疗肺系疾病中十分注重调理气血。《素问·调经论》有云：“人之所有者，血与气耳”“血气不和，百病乃变化而生”。《证治汇补·咳嗽》：“肺胀者，动则喘满，气急息重，或左或右，不得眠者是也。如痰夹瘀血碍气，宜养血以流动乎气……”。故王师创立本组角药，以黄芪配当归起阳生阴长，补气生血之效，既补脾益气，又能生津润肺，气阴双补，太子参性平和，补而不助火，亦不生痰，效强而不燥，三药合用阴阳相长，气血互生，使肺燥得润，肺津得生，肺气得补，肺络得通。且运用当归亦体现王师在治疗肺系疾病时重视“肺体阳而用阴”生理特点。本组角药对于久肺气阴两虚之肺痨、咳喘，肺胀临床疗效显著且稳定，也可应用于肺病预后调补及体需不可过补的小儿、年老患者。王师在运用本组角药的剂量较重，成人每味药皆为20 g，以达调畅气血、顺其生机。

2.4 黄芩、桑白皮、苦杏仁

黄芩性味苦，寒，归肺、胆、脾、大肠、小肠经。《本草备要》言其可：“治上焦之风热、湿热，火嗽喉腥，目赤肿痛”；《长沙药解》载黄芩“清相火而断下利，泻甲木而止上呕，除少阳之痞热，退厥阴之瘀蒸”。桑白皮甘，寒，归肺经。《本草纲目》载有“桑白皮，长于利小水，乃实则泻其子也。故肺中有水气及肺火有余者宜之”；《医宗金鉴·删补名医方论》中言：“桑白皮质润而味辛，液以润燥，辛以泻肺”。苦杏仁味苦，微温，有小毒，归肺、大肠经。《本草求真》记载“杏仁，既有发散风寒之能，复有下气除喘之力”，《本草备要》言其能“泻肺，解肌，润燥下气辛苦甘温而立”。

本组角药王师常用于热邪犯肺，导致肺失清肃，气逆于上的患者，风热、痰热、里实热证都可以酌情使用本组角药。黄芩入肺经，苦寒泻热燥湿而不伤阴，乃清肺热之要药；桑白皮甘寒，甘以补肺气，寒以泻肺火，兼泻肺中水气而平喘咳；苦杏仁苦泄降逆，温而宣肺，降中兼宣，为治咳喘要药。本组角药中黄芩苦寒内清痰热，桑白皮泻肺逐水，苦杏仁开肺，宣肺降气以平喘降逆，宣降结合，寒温并用，使热清痰消，气行水利，气机顺畅，病证自除。

3 医案

患者，男，7岁。2020年5月14日初诊，间断发热、咳嗽 10 d。

患者母亲诉患儿10 d前受凉出现发热，体温最高39 ℃，咳嗽咳痰，痰色黄，量质一般，伴量少清涕；无明显发热、咽干咽痛、呕恶等症。于当地社区医院就诊，诊断为“支气管肺炎”，予抗炎、止咳等对症治疗（具体治疗不详）5 d后，症状减轻；予服药止咳糖浆继续治疗（具体不详）。3 d前因夜寐受凉体温再次升高，最高温度38.7 ℃，咳黄稠痰加重。刻下：发热少汗，精神欠佳，咳嗽，咳黄稠痰，伴气促，鼻塞，无明显流涕，咽部不适，无胸闷痛，纳呆，寐欠佳，小便黄，大便偏干。查体：T 38.1 ℃。双下肺可闻及少量细湿啰音。舌红，苔薄黄，指纹紫滞。诊断：中医诊断，感冒（风热证）；西医诊断，支气管肺炎。治疗：辛凉解表，清热解毒。方药：银翘散加黄芩、桑白皮、苦杏仁。山银花10 g，连翘 10 g，淡竹叶 5 g，芦根 5 g，桔梗 5 g，牛蒡子 5 g，荆芥穗 3 g，薄荷 3 g，甘草 3 g，黄芩 5 g，桑白皮 10 g，苦杏仁5 g。上方5剂水煎服，分两次温服。5剂后好转未再诊。

按：患儿以发热咳嗽为主症，发病急，病程短，结合症状、体征及舌脉，辨病辨证为“感冒（风热证）”；以银翘散为主方，以清热解毒，解表散邪；因患儿发热剧，肺热壅盛，肺气不宣，故以大剂量之桑白皮泻肺止咳平喘；黄芩专入上焦，清热而不伤阴，用以小儿患者泻上焦之火尤良；苦杏仁降中有宣，以助肺恢复其宣降功能。此组角药专攻肺热，强银翘散清热解毒散邪之功，且寒温并用，无过寒之弊，宣降结合，使气机通畅，肺之功能自复，病证自消。

4 讨论

中药之间的配伍是中医组方用药的主要形式，也是其发挥药效的关键[12]。王师专研肺系疾病数十载，认为肺脏华盖，五脏之中最易受邪；肺脏娇嫩，切记勿过攻补。王师用药遣方灵活多变，以恒求变，以变至恒；对角药组合的创新与运用，是王师多年对肺脏生理特点、现代生活环境的深入研究及临床经验总结的思想结晶，是其处方用药时培养的精兵良将。笔者依据王教授的临床遣方用药经验，在本文中探究了其常用角药的古籍记载、四气五味、经络归属、功效主治及临床运用特点等方面的内容，以期对准确理解王师的经验，合理选用角药，提高辨证论治的临床效果起到一定作用。拓展中医药的运用范围，使中医中药更适用于复杂的病证，为当代组方遣药提供新的思路和方法，更好的继承和发展祖国传统医学。