周军怀教授运用小柴胡汤经验举隅

张贻新 周军怀

小柴胡汤初见于《伤寒杂病论》中少阳证代表方剂，药简效佳，临床应用颇为广泛，周军怀教授通过其长期的临床实践，灵活应用本方治疗感冒、膈肌痉挛、寒热往来等病症，效果明显，本人有幸师承周军怀教授，选取跟师典型案例，不避鄙陋，特举验案三例，以飨同寅。

1 小柴胡汤治感冒

1.1 病案举例

患者，女，55岁，雨水节气发病，2020-02-27初诊。主诉现低热、怕冷，10 d。现病史：患者体温常在37.7 ℃左右波动，未超过38 ℃，惧寒，口干，无咳嗽，食纳可，大小便正常，舌淡苔薄白。脉细数。输液三日未见好转，畏寒加剧。否认既往疾病史与药物及食物过敏史。心肺腹（-），血常规胸片正常，咽拭子二次检测排除新冠肺炎。中医诊断：感冒。证候诊断：风寒化热，表寒未去，表里同病。治法：解表清里。处方见小柴胡合竹叶石膏汤加减，柴胡30 g，法半夏 15 g，人参 10 g，黄芩 15 g，生姜 15 g，大枣 15 g，青蒿 10 g，甘草 6 g，知母 10 g，淡竹叶 15 g，石膏 10 g。3 付，水煎服，1付/d，半付/次。二诊：2020-02-29，服药半小时内起效，寒热皆去，继服三剂而痊愈。

1.2 感冒及其治疗概述

感冒常见于流行感冒与经行感冒，前者多由时邪疫毒侵体引起，风热为主，多件寒热错杂之症候；后者属本虚标实，多因患者气血损耗，致使外邪乘虚入体[1]。概曰二者治疗皆应从表而解，因势利导。小柴胡汤“为少阳枢机之剂，和解表里之总方”[2]。笔者应用心得：方药组成需辨识，柴胡饮片现代有柴胡根、柴胡苗、醋柴胡等选择，柴胡根主用于北方寒冷区域，柴胡苗多用于南方湿热区域；古代之“人参”有上党人参与辽东人参之差，据考证，小柴胡汤中人参为上党人参，主要功效为益气生津；大枣一般5～6枚，若无可用小红枣10～15枚代替。感冒属祖国医学中“时行感冒”范畴，多为时邪疫毒侵袭所致，太阳未解，传入少阳，邪侵于里则发热，出于表则恶寒，汗出过多则耗伤津液，致使正气亏损，邪气乘虚而入。治疗应因势利导，从表而解。小柴胡汤为少阳证代表方剂，功效主要为和解少阳，和胃降逆，扶正祛邪。从方剂中可知：其中柴胡及黄芩主祛表里之邪，生姜及法半夏止呕调胃，解肌发汗，大枣、人参健脾益气，甘草、知母清热止咳，降气化痰，青蒿、淡竹叶辅之祛湿清热解毒。诸药合调，患体上升下降，内外表里宣通，从而清热祛风解毒，疗效明显[3-4]。此外，小柴胡汤治疗感冒应遵循《伤寒杂病论》中煎服法相关记载：“若一服，汗出病差，停后服，不必尽剂”。服用小柴胡汤需“中病即止，不必尽剂”，既感冒症状缓解或治愈后，便停止服用，不需完全服完剩余汤剂，进行日常调养即可。

2 小柴胡汤治膈肌痉挛

2.1 病案举例

患者，男，40岁，芒种节气发病，2019-06-10初诊。患者4年前无明显诱因出现嗳气，未予以重视，3年前胃镜提示返流性食管炎，多处就医未见明显疗效。平素以嗳气，呃逆，咽痛，上腹部胀满不适，下肢凉，怕冷为主诉，舌淡暗，苔薄白，脉弦紧，大小便正常。电子胃镜提示为贲门炎。西医诊断为反流性食管炎。中医诊断为胃痞病。证型主要表现肝郁气滞证。治则在于疏肝解郁，和胃消痞。处方为木香顺气丸加减，木香 15 g，厚朴 20 g，陈皮 20 g，茯苓 15 g 枳实 50 g，法夏 15 g，蒲公英 20 g，人参 10 g，柿蒂 20 g，海螵蛸 10 g，夏枯草 15 g，木蝴蝶 15 g，北柴胡 6 g，六神曲30 g，淡附片15 g。9付，水煎服，1付，早晚分服；2019-06-24二诊，呃逆好转，咽痛仍较明显，下肢凉改善，舌淡暗，苔薄黄，脉弦。患者症状减轻，继续上方，辅之黄芩清热泻火，9付，水煎服，1付/d，早晚分服。2019-07-08三诊，患者上腹胀满、嗳气、咽痛，较前减轻，守前方服用18付。2019-08-01四诊，患者咽痛减轻，餐后明显，自觉心口上堵，前方去茯苓、柴胡、淡附片，上加用三棱，莪术，桂枝，白芍，9付，水煎服，1付/d，早晚分服。2019-08-19五诊，患者偶有咽痛，偶有呃逆，心口上堵减轻，守前方服用18付。2019-09-11六诊，坐位时、左右摆动时或挺胸时上腹堵，活动或平卧时减轻，伴随症候为舌淡暗，苔薄白，脉弦，患者服用中药3个月，病情反复，变换思路，上腹堵亦属胸胁胀满，为小柴胡汤证主症之一，但见一证便是，予小柴胡汤宣通内外，和畅枢机，处方见北柴胡15 g，姜半夏15 g，法半夏 15 g，人参 15 g，干姜 5 g，大枣 15 g，黄芩片15 g，枳实 12 g，白芍 15 g。6 付，水煎服，日 1 付，早晚分服。2019-09-17七诊，上症好转，偶有轻微呃逆，守前方9付。2019-09-27八诊，基本好转，续用上方9剂。

2.2 膈肌痉挛及其治疗概述

膈肌痉挛属临床内科常见病与多发病，对患者的生活质量影响较大，俗称“呃逆”，又称胃神经症，在吸气时由于声门急促闭合产生呃声，一般是由膈神经与迷走神经被刺激导致的异常收缩运动[5]。其中逆呃为主要临床症状，逆呃的引起原因比较多，刺激性食物与冷空气都会导致膈神经的兴奋，进一步导致膈肌痉挛，临床表现轻症间断打嗝，重症呕逆或持续性呃逆，常伴有腹痛、腹胀及便秘等反应[6]。此外，较为顽固的膈肌痉挛很大程度会导致器质性病理的改变，常见于肠梗阻、胃癌、食管癌等，多由肿瘤导致迷走神经与膈肌神经反射。一般情况下，去除诱因后，膈肌痉挛症状会自行缓解。药物治疗主要针对持续时间较长的膈肌痉挛。西医以注射给药为主要治疗方式，效果欠佳，尤其是顽固性呃逆，效果甚微。膈肌痉挛于祖国医学中并无所见，但根据其临床症状及表现可归为“呃逆”范畴，临床多以喉间呃呃连声，声短而频，不能自制。呃逆在宋之前多称“哕”，元开始称“呃”，明末后统称为呃逆[7]。呃逆病机首见于《内经》，气逆于胃为该病病机；同时亦指出病因及治疗方法，呃逆多认为病位主要在膈，发生与胃之和降、肺之肃降、肾之摄纳、肝之条达等密切相关，但总的来说由客邪犯胃致胃失和降，胃气上逆动膈，致膈膜挛急所致[8]。此病大多轻微而自愈，但若持续不断，时间过长则为顽固，患者常伴腹肌疼痛，夜不能寐，进食影响[9]。笔者心得：在临床治疗中采用木香顺气丸加减口服对膈肌痉挛患者进行治疗，疗效并不显著，症状易反复，笔者认为木香顺气丸虽临床广泛用于湿浊中阻、胃脾不和所致胸膈痞闷、恶心呕吐、嗳气纳呆等疾病，但属广泛用药，并未辨证施治。因此，改用小柴胡汤进行治疗，改用小柴胡汤后疗效显著。笔者认为：膈肌痉挛患者病位在膈，病机为气逆于胃，与肝关系密切，生理上相互联系，病理上相互影响。如《景岳全书·杂症谟》中有言：“凡杂症之呕，虽由气逆，然有兼寒者，有兼热者，有因食滞而逆者，有因气滞而逆者等，但察其因而治其气，自无不愈”，笔者认为，该患舌淡暗，苔薄白，脉弦，属肝气不畅，犯克脾胃，故治法应疏肝解郁，和胃消痞。小柴胡汤重在调理气机，疏肝、和胃、降逆，治之使肝之郁痹得以解，胃气降顺，膈不再受邪动，逆气不得上出喉间，膈利呃止。

3 小柴胡汤治寒热往来

3.1 病案举例

患者，男，88岁，惊蛰节气发病，2020-03-14就诊。寒热往来1月，患者于2月中旬开始无明显诱因自觉忽冷忽热，多汗，怕冷，怕风，曾于三亚市人民医院查血常规、尿常规未见明显异常，胸部CT提示右肺少许慢性炎症，肺尖区纤维灶。2月23日在本院门诊一直口服小柴胡汤治疗，效果不佳，遂寻求老师诊治，舌淡，苔厚白，脉弦细，二便尚可。否认既往疾病史及药物及食物过敏史。心肺腹（-），血常规、尿常规未见明显异常，胸部CT提示右肺少许慢性炎症，肺尖区纤维灶。中医诊断为虚病，寒热错杂。治疗在于调和阴阳，益气固表；处方见小柴胡汤合玉屏风散桂枝汤加减；柴胡 15 g，法半夏 10 g，人参 12 g，黄芩 10 g，生姜 6 g，大枣 15 g，芦根 10 g，甘草 6 g，桂枝 10 g，白芍 10 g，黄芪60 g，白术 15 g，防风 15 g，肉桂 9 g。6 付，水煎服，1 付 /d，早晚分服。2020-03-20二诊，上述症状明显好转，偶有时冷时热，较前明显减轻，多汗。待各项症状有所减轻，继续上方6付。

3.2 寒热往来及其治疗概述

寒热往来是一种恶寒与发热交替的热型，自热而不知寒，自寒而不知热，《类证活人书》：“往来寒热者，阴阳相胜也。阳不足则先寒后热，阴不足则先热后寒。”恶寒时不发热，发热时不恶寒，属伤寒少阳病之特有热型，属邪正相争，是人体正气与病邪相搏的结果[10]。病机为邪入半表半里，湿热郁阻，枢机不利。由于邪气于表里之间，中医称其为少阳病，《伤寒论》中有言：“少阳病，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕及口苦，咽干，目眩。”因病非表非里，最易与太阳、阳明形成合病、并病[11]。治疗主方采用小柴胡汤随症加减，此病案中，患者初诊后一直口服小柴胡汤，但效果不佳，故增加芦根10 g生津止呕，桂枝10 g助阳行气，白芍10 g疏肝解郁，黄芪60 g补气固表，白术15 g健脾益气，防风15 g发散风寒，肉桂9 g补火助阳。两方互补，使药效得到巩固加强，从而宣通表里，调节气血。笔者心得：往来寒热作为少阳病之热证表现，亦为少阳病最常见、突出的症状，笔者认为，对于“往来”二字的理解最为重要，不能拘泥于热证的表现，一些内外科病症但凡是具有间歇性发作特征，都具有了“往来”特质，可视为“往来”类似症。如带状疱疹疾患，从西医学角度来讲属神经性疼痛，发作时如触电样，发作后停歇，此种发作方式可归为“往来”指证；如现在临床多见的过敏性疾病如荨麻疹、过敏性鼻炎、过敏性哮喘等，都具有“往来”的指证，有发作期与缓解期，遇到特殊的刺激可急性发作，及时治疗后又会进入缓解期。笔者认为，针对具备“往来”指证疾患采用小柴胡汤治疗都能取得肯定的疗效。

4 小柴胡汤的现代药理研究

小柴胡汤由柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、甘草、大枣7味药组成，主治少阳病证，具和解退热、和胃止呕、益气健脾等功效，为祖国医学中和解少阳的著名代表方，现代临床已将其广泛应用于其他疾病，如发热性疾病、免疫系统疾病、消化系统疾病、妇科疾病、儿科疾病、五官科疾病等，下面对其药理作用进行总结。

4.1 解热作用

小柴胡汤具有良好解热效果，方中柴胡、黄芩、生姜均被证实为解热、降温之良药。现代药理学证实，柴胡中含有柴胡皂苷，黄芩中含有黄芩素都具有良好的解热作用；动物实验发现[12]，将生姜水煎剂20、40、80 g/kg，一次性给药后2 h对酵母致热大鼠有良好退热作用，且80 g/kg剂量组退热效果可持续至用药后4 h。

4.2 抗炎作用

周真[13]的研究发现，小柴胡汤可诱导细胞白介素的产生，其研究认为这种作用是小柴胡汤具有抗炎作用的基础。景浩[14]的实验对变应性鼻炎大鼠模型给予口饲小柴胡汤治疗，其研究结果发现，小柴胡汤具有良好抗炎作用，可升高CD3，降低CD8，使CD4/CD8比值恢复正常，提升红细胞黏附能力，增高免疫活性，减少免疫复合物沉积。

4.3 调节免疫作用

少阳病的特点为迁延难愈，多见于毕竟迁延阶段，多由免疫系统功能失调导致。近年来关于小柴胡汤的免疫药理作用研究发现，小柴胡汤可通过调节T淋巴细胞亚群、增强巨噬细胞、NK细胞杀伤活性作用，从而增强免疫功能。周红[15]的研究发现，小柴胡汤具有增强免疫功能作用，且对于长期应用糖皮质激素导致的肾上腺皮质功能低下或不全，小柴胡汤可通过对垂体-肾上腺皮质促进起到明显改善作用。

4.4 对肝病的治疗机制

吴芙蓉等[16]的动物实验研究发现，小柴胡汤可降低四氯化碳诱发的肝纤维化小鼠血清谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）水平，减轻肝脏病理学损伤程度，减少胶原纤维沉积；此外，还可抑制α-SMA、CollagenImRNA与蛋白表达水平。夏莉等[17]研究发现，小柴胡汤有助于提升感染性乙肝病毒肝炎患者的治疗效果，改善患者肝功能，降低肝纤维化及HBV-DNA拷贝数，安全性高。

5 经验分享

小柴胡汤初见于《伤寒杂病论》，其中记载了小柴胡汤的主治病症、方剂名称、药物组成及应用方法，原文：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或肋下痞鞭，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”其原方药物为柴胡 24 g，人参片 9 g，生姜 9 g，黄芩片9 g，甘草片9 g，半夏9 g，大枣4枚。药物作用机制为柴胡透邪解表；辅之以黄芩片清泄少阳半里之热，一清一散，可解少阳之邪，疏肝清火，共为君药；佐之生姜与半夏止呕降逆；大枣，人参健脾益气；甘草调和诸药，为使药。自古医家通常以小柴胡汤为和解之剂，有和解少阳及和解表里之效，主治胆胃不和之症，虽主治症情纷繁，但小柴胡汤终归是以和解少阳为主旨，凡证属少阳经脉脏腑功能失调，“便可但见一症，不必悉具”[18]，这就是张仲景小柴胡汤辨证论治的精髓。

此外，随着现代生活节奏的加快与人们工作生活压力的增加，一些情志疾病，发病率逐渐增多，此类患者往往情绪波动较大，往来反复，均可划入“郁证”的范畴[19]。而小柴胡汤可开郁调气，继而调畅情志，从现代文献[20]报道显示，采用小柴胡汤的效果往往优于常规百忧解等抗抑郁药物，且效果稳定持续，依赖性较小。笔者认为，小柴胡汤方证主要特点为功效多重性、方证复杂性、应用灵活性。如何在临床中灵活理解每一个症状，就能将小柴胡汤运用得更加得心应手。如何将小柴胡汤古方今用、灵活运用已成为临床一个重要课题。现代人们生活方式的改变与环境的变迁，疾病种类与表现也发生了新的变化，因此，学以致用，将古方之思路进行拓展，新旧结合是十分重要的。要在熟读古籍，积累知识的前提下，结合临床实际，遇证不忘辨证，多思考多积累，才能让小柴胡汤古方、经方焕发新活力。