某社区卫生服务中心2019 年全科门诊不合理用药调查分析

宫凯敏 赛纪虎 赵培

（银川市中医医院 宁夏 银川 750001）

合理用药具体指从疾病的实际状况出发选取最合理药物治疗方案，以保证长期、安全、有效的治疗效果[1,2]。处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段，定期开展处方点评，可及时了解临床用药中存在不合理情况，进而为及时采取有效干预措施提供参考[3,4]。为充分了解该社区服务中心用药情况，笔者对该社区卫生服务中心 2019 年1—12 月全科门诊全年处方中的2400 张处方进行了回顾性点评、统计分析，并对不合理用药情况汇总，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

从该社区服务中心2019 年1月—12 月全科门诊中处方中，随机选取每月200 张处方量为点评处方样本，共计2400 张。

1.2 点评方法[5]

点评处方严格按照《医院处方点评管理规范(试行)》、《处方管理办法》、《2015 版抗菌药物临床应用指导原则》和药品说明书的相关规定。对抽取的处方进行点评 , 不合理处方进行分析。

2.结果

2400 张处方中其中不合理处方共计252 张，不合格率为 10.50%，不合格处方中遴选药品不适宜、用法用量不适宜、开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全排名前三，见表1。

表1 2019 年1—12 月每月全科门诊中成药不合理处方类型数（张）

3.不合理处方分析

3.1 遴选药品不适宜的现象比较突出

此项共有96 张处方，占总不合格处方252 例的38.10%，绝大多数不合格处方表现为诊断与用药不符，如：诊断为月经量少（肾虚证），开具红花逍遥颗粒，说明书示本品用于肝气不舒所致的月经不调等症，不适宜用于肾虚所致的月经不调。诊断为痹症（风寒阻络证），开具祖师麻片和骨疏康胶囊，骨疏康胶囊说明书示本品补肾益气，活血壮骨。主治肾虚，气血不足所致的中老年骨质疏松症，伴有腰脊酸痛，足膝酸软，神疲乏力，不适宜用于风寒阻络导致的痹症。诊断为普通感冒（外邪袭表），开具小儿柴桂退热口服液，根据说明书示此药的功效主治为发汗解表，清里退热，用于小儿外感风热症。诊断未写明是何外邪袭表，建议写为感冒（风热袭表或外感风热）。诊断为痹症（湿热下注）给予复方雪莲胶囊，依据说明书示此药的功效主治为温经散寒，祛风逐湿，化瘀消肿，舒筋活络。用于风寒湿邪，痹阻经络所致类风湿性关节炎，风湿性关节炎，强制性脊柱炎和各类退行性骨关节炎。全方所含药味为：天山雪莲、延胡索（醋制）、羌活、川乌（制）、独活、草乌（制）、木瓜、香加皮，不适用于湿热下注导致的痹症。诊断为脓肿手术后，给予头孢他美酯片181.3mg tid po，用药起点过高，皮肤脓肿是由化脓性球菌感染引起的一种急性、常见的化脓性、传染性皮肤病，病原菌主要为金黄色葡萄糖球菌，依据《国家基本药物临床应用指南2012 年版》术后预防感染推荐用阿莫西林、头孢氨苄、头孢拉定等对金黄色葡萄球菌敏感的抗菌药物。

3.2 用法用量不适宜

此项共有54 张处方，占总不合格处方252 例的21.43%。如诊断为小儿咳嗽病（风热犯肺证），给予抗病毒口服液（5ml，tid po）联合小儿肺热咳喘口服液（10ml tid po），抗病毒口服液所含成分为：板蓝根、石膏、芦根、生地黄、郁金、知母、石菖蒲、广藿香、连翘；小儿肺热咳喘口服液所含成分为：麻黄、苦杏仁、石膏、金银花、甘草、金银花、连翘、知母、黄芩、板蓝根、麦冬、鱼腥草。两种中成药中重复的药物成分为板蓝根、石膏、知母和连翘，抗病毒口服液一共含有9 味中药，其中4味与所开具的小儿肺热咳喘口服液重复，重复率达44.4%，根据北京地区基层医疗机构中成药处方点评共识报告（2018版）中【陈述 23】治疗目的相同、位于医保目录同一功效亚类，尤其是含有相同君药、或含有至少 3 种相同中药成分（以炮制品计）、或含有的相同中药成分（以炮制品计）数量占比超过 30%的两个中成药足量联用时，应当视为重复用药，虽抗病毒口服液未足量使用，但重复的药味均为寒凉性质的中药，1 岁的患儿胃肠道发育还未完全，容易引起腹泻的情况。诊断为冠心病、高血压并发脑梗塞，开具的胞磷胆碱片 2g tid po。药品说明书示该药的用法用量为：口服：每日2 次～3 次，成人每次0.1g ～0.2g，儿童每次0.1g。

3.3 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全

此项共有40 张处方，占总不合格处方252 例的15.87%。临床诊断书写不完整的问题主要是为全科医师应用中成药的过程中仅列出西医诊断而没有明确注明中医诊断。根据 2010 年国家中医药管理局下发的《中药处方格式及书写规范》的要求，开具中成药处方应注明中医诊断。如诊断为腰痛，开具骨刺宁胶囊。西医诊断为眩晕症、冠心病、上呼吸道感染，中医诊断为眩晕（气滞血瘀），处方开具银黄颗粒，对应开具的银黄颗粒未写明具体中医诊断和分型，建议在中医诊断中列出感冒（风热）。

3.4 药品剂型或给药途径不适宜

如诊断为口腔检查，开具庆大霉素注射液口腔冲洗、西咪替丁注射液口腔冲洗、地塞米松注射液口腔冲洗、盐酸利多卡因注射液口腔冲洗、维生素B12 注射液口腔冲洗，注射液不适用用于口腔冲洗。

4.讨论

该社区服务中心2019 年全年处方不合格率10.50%，较2018 年不合格率13.24%有所下降,但不合理用药情况依然比较严重。导致全科门诊不合理用药的因素主要有:全科大夫部分为西医学背景，开具中成药时对中成药用药指导原则掌握不够，开具药品时对药品说明书熟悉度欠佳，有随意扩大用药范围现象，特别是涉及药物的联合使用、复方制剂功效缺乏了解，全科大夫应加强药品相关知识学习。基层医院医疗条件有限，药师配备能力不足，特别是审方药师由于专业能力不足，审核能力欠缺，不合格处方分辨能力不足，对于医师开具处方中有关药品品名、剂型、用法用量等难以提供有效指导，同时事后未进行及时干预。加之基层医院一般无规范的合理用药评价机制，对不合理处方开具及审核无有效奖惩制度，导致不合理处方现象较普遍。基层卫生机构应建立健全各项用药评价制度，基层医师和药师自身也应加强业务学习，确保基层用药安全有效。