化痰祛瘀法治疗冠心病合并抑郁状态的临床疗效观察

张君实 陈青 蔡增博 张文娟 张娜 谷宁飞 郝立坤 王萌 崔蔓 张红 孙瑞英 孟晓敏

( 保定市第一中医院 河北 保定 071000)

冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary atherosclerotic heart disease，CHD）的发病率呈逐步上升趋势，已经成为全球最常见的死亡原因[1]。而精神疾患中的抑郁症同样是困扰全球的高发疾病之一[2]。二者之间，不论是病理生理，还是治疗预防以及预后评估，均存在紧密的联系。而单纯应用现代医学进行治疗，却存在一些不良反应，因此选用合适的传统医学疗法参与到冠心病合并抑郁的治疗过程中是十分有必要的。本研究旨在通过研究中医的化痰祛瘀法在治疗冠心病合并抑郁状态的临床疗效，探讨化痰祛瘀法在治疗冠心病合并抑郁状态中的实际意义。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本研究拟选取2019 年4 月—8 月于我科门诊及住院的冠心病合并抑郁状态的患者60 例为研究对象。该60 例患者均符合冠心病合并抑郁状态的纳入及排除标准。随机分为两组，分别给予对应治疗方案，观察患者治疗前后汉密尔顿抑郁量表评分（Hamilton Depression Scale，HAMD）、中医证候计分、超敏C反应蛋白数值以及治疗后的心电图效果。

1.1.1 纳入标准 （1）年龄在40 ～80 岁之间的冠心病（心绞痛）患者。（2）HAMD（17 项）评分＞8 分。（3）自愿签署知情同意书的患者

1.1.2 排除标准 （1）急性冠脉综合征患者；（2）由于认知功能障碍等因素不能独立完成此项实验者；（3）重度抑郁患者，即HAMD（17 项）评分≥24 分的患者；（4）合并严重心脑血管疾病、肝肾功能障碍、多系统疾病例如：神经系统、血液系统、内分泌系统等。

1.1.3 脱落标准 （1）研究者令其退出（依从性差或因药物不良反应无法继续实验者）；（2）患者自行退出；（3）失访；（4）由于其他实验外治疗因素混杂导致患者临床疗效评价无法判定。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 冠心病（心绞痛）[3]诊断标准参照《中华医学会心血管病学分会》2007 年颁布的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》及2013 年《冠心病诊断与治疗指南》。典型冠心病（心绞痛）发生部位在胸骨后或左前胸、左臂及左手指侧等，常呈紧缩感、绞榨感、持续数分钟，一般不会超过10min，多与劳力或情绪激动有关，舌下含服硝酸甘油可在2 ～5min 内迅速缓解症状，经临床特征表现、心电图的动态变化、冠状动脉电子计算机断层扫描（CT）、冠脉造影确诊为冠心病[3]。

1.2.2 抑郁症诊断标准 参照《中国精神障碍分类与诊断标准第3 版》（CCMD-3）关于抑郁发作状态的诊断标准[3]。采用HAMD 评分衡量抑郁状态严重程度。总分≥8 分为抑郁症，程度级别：轻度（8 ～16 分）、中度（17 ～23 分）、重度（≥24 分），总分＜8 分没有抑郁症[3]。

1.2.3 中医诊断标准 主症：胸闷痛，情志抑郁不畅，痰多口黏。兼症：头重如裹，身体困倦、乏力，体型偏胖；舌脉：紫暗舌或舌下络脉青紫，苔腻，脉滑或数。

1.3 分组

将60 名患者应用随机数字表法，随机分为两组，观察组与对照组。

1.4 治疗方法

两组均常规予以硝酸酯类扩冠、他汀类调脂稳定斑块、阿司匹林抗血小板、β-受体阻滞剂负性心律等西医常规治疗。在此基础上，治疗组予以中医化痰祛瘀法为基础的拟方治疗。方剂组成：香附12g、苍术10g、炒栀子10g、川芎12g、陈皮10g、郁金10g、半夏10g、砂仁3g（后下）、桃仁10g、红花10g。血瘀重者，加元胡10g、丹参10g、赤芍10g；痰湿重者，加茯苓15g、石菖蒲10g；失眠者，加生龙牡各30g、酸枣仁15g。两组疗程均为28d，并在治疗结束后第二天进行疗效评价，分别比较治疗前、后患者HAMD 评分、中医证候计分、心电图疗效以及超敏C 反应蛋白数值的变化。

1.5 评价标准

1.5.1 中医证候评分 参考《冠心病合并抑郁、焦虑的临床调研及中医证型分析》标准[4]，包括胸痛、胸闷、胸胁胀满、心悸；头晕、记忆力、不寐；烦躁易怒、叹息、情志抑郁；纳谷、便秘；脉象、舌色、舌苔，其中胸闷、胸痛按照轻、中、重分别计2 分、4 分、6 分，其余症状分别计1 分、2 分、3 分，无症状为0 分。病情分级：轻度：中医症候评分≤10 分，中度：评分＞10 分，重度：评分≥21 分。

1.5.2 心电图疗效标准 显效：经治疗后复查心电图为正常或大致正常心电图。有效：经治疗后，心电图未完全恢复正常，①压低的ST 段较前回升≥0.05mV；②倒置T 波较前变浅≥25%；③原有平坦T 波变为直立。无效：治疗后心电图与治疗前相比无改善或加重。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.6 统计学处理

采用SPSS22.0 统计学软件对研究数据进行统计分析，计量资料HAMD 评分、中医证候计分、心电图疗效、超敏C 反应蛋白数值等所有数据均采用以均数±标准差（±s）的形式表示，若数据满足正态分布及方差齐性，则采用配对样本t 检验，若不满足则采用非参数检验。P ＜0.05 则认为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 一般资料

对照组患者中男性17 例，女性13 例；年龄50 ～79 岁，平均（62.73±8.57）岁；治疗组患者中男性15 例，女性15 例；年龄48 ～79 岁，平均（60.77±7.55）岁。两组患者的年龄、性别、病程、合并症等临床基线资料比较无显著差异（P ＞0.05），具有可比性。

2.2 两组患者汉密尔顿抑郁量表评分、中医证候计分和超敏C 反应蛋白数值比较

治疗后两组患者HAMD 评分、中医证候计分和超敏C 反应蛋白数值较治疗前均有显著下降（P ＜0.05）。其中治疗组治疗后的抑郁评分和中医证候计分较对照组下降显著（P ＜0.05），见表1。

2.3 两组治疗前后心电图治疗效果比较

表1 两组患者HAMD 评分、中医证候计分和超敏C 反应蛋白数值对比（±s）

表1 两组患者HAMD 评分、中医证候计分和超敏C 反应蛋白数值对比（±s）

注：*与本组治疗前比较，P ＜0.05。#与对照组比较，P ＜0.05。

组别nHAMD 评分中医证候计分超敏C 反应蛋白（mg/L）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗组3016.90±3.6612.10±3.74*#15.07±4.4210.50±3.58*#9.25±3.077.01±1.98*对照组3017.27±3.2015.00±2.82*15.67±4.5112.63±4.30*9.35±2.627.68±1.59*

治疗后治疗组患者心电图变化的总有效率略优于对照组（70.0%比66.7%），无显著差异（χ2=1.000，P ＝0.781），见表2。

表2 两组患者心电图治疗效果对比（例）

3.讨论

《黄帝内经》当中记载的胸痹，对应着现代医学当中的冠心病，而张仲景认为“阳微阴弦”是其病因。何为“阳微”？“阳”指的是胸阳，“微”是指胸阳不振，表现为寸脉沉而细；何为“阴弦”？是指尺脉弦紧，反应人体阴邪（包括水饮、瘀血、痰饮等）内盛，水饮内停的脉象。胸痹的基本病机为本虚（心阳虚）标实（血瘀、痰浊、气滞），近年来很多医家在前人的基础上不断研究，认识到胸痹心痛的主要病因病机首推瘀血与痰浊。邓铁涛教授提出“痰是瘀的早期阶段,瘀是痰的进一步发展”的冠心病临床诊疗核心思想，是冠心病“痰瘀”理论的践行者[5]。

而抑郁症属于情志病的一种，统属于我国传统医学中的“郁证”。在中医的五行学说中，五志（怒、喜、思、悲、恐）对应着五脏（肝、心、脾、肺、肾），情志活动是五脏精气、功能的外在表现，而心又为“五脏六腑之大主”，故人的精神、 意志、思想统统归属于“心主神明”的职责所在[6]。人体内的肝主司气机升降和疏泻，肝气不舒，则导致肝气郁滞，气郁日久则会化火，火为热邪可炼液成痰，气滞和痰浊均可使心脉痹阻，不通而痛，发为胸痹。此外，肝为木属，心为火相，木生火，肝为心之母，肝气滞可导致心气匮乏，因此七情诱发的肝气郁滞同样可以引起心痛。综上所述，郁证发于情志内伤，其主要病位在心，其次为肝，心失所养，肝失疏泄即为病机，且病性为虚实夹杂，可多见兼证如气滞夹痰、夹火、夹瘀等，久病则损伤脏腑气血，出现各个脏腑亏虚的虚症[7]。因此推断，抑郁症同传统医学的心、肝两脏密切相关。

综上不难看出，冠心病与抑郁症二者在我国传统医学的理论体系当中存在密切的关系。心主神志、肝主疏泻， 结合共通的病理生理、病因病机，在临床表现为痰浊、血瘀、气郁三者相互阻滞，相互影响而致病，可加重瘀血阻滞、胸阳不振，使冠心病、抑郁病情加重。因此化痰祛瘀，疏肝理气也是临床上治疗冠心病合并抑郁状态的基本原则。

本研究中，我们发现治疗后两组患者HAMD 评分、中医证候计分和超敏C 反应蛋白数值较治疗前均有下降。其中治疗组治疗后的抑郁评分和中医证候计分较对照组下降明显。治疗后治疗组患者心电图变化的总有效率略优于对照组。本次研究存在的问题及今后进一步研究的方向，（1）增加实验周期可提高实验的说服力，但由于患者的依从性与实验周期长短呈反比，故在实际操作中存在困难；（2）样本量较小，可在临床继续调整处方后，尝试增大样本量。

综上所述，中医的化痰祛瘀法与西医常规疗法均对冠心病合并抑郁状态有疗效，西医常规治疗配合中医的化痰祛瘀法的临床效果较显著，可明显改善冠心病合并抑郁状态的临床症状，值得在临床中应用。