牙髓血运重建治疗外伤年轻恒牙牙髓坏死的临床效果探讨

刘秋月 韩晓艳（通讯作者）

（1 解放军第970 医院口腔科 山东 威海 264200）

（2 山东第一医科大学< 山东省医学科学院> 口腔医学院 山东 泰安 271000）

随着相关各学科的发展，人们对年轻恒牙牙髓坏死再生有了进一步认识。牙髓血运重建术作为牙髓坏死后新的治疗方式，因其带来的治疗效果较传统治疗方法更为理想，更好的保存了患牙。因其简单易行，便于口腔临床普及且成本相对较低，患者接受度较高。本文探讨年轻恒牙通过牙髓血运重建治疗牙髓坏死的临床疗效，评价其效果。

1.资料与方法

1.1 一般资料

对2016 年1 月—2018 年1 月就诊于我院因外伤导致的年轻恒牙牙髓坏死9 例，共9 颗患牙。男性患儿6 例，6 颗患牙；女性患儿3 例，3 颗患牙，患牙均为上前牙。本临床治疗操作内容已通过本院伦理委员会专家的同意。

纳入标准：（1）有外伤史，有松动或叩痛或反复肿痛史，均无露髓，来我院就诊前未进行过任何处理。（2）X 线示：根管未发育完成，根尖孔未闭合，根尖周膜模糊或增宽或根尖区骨密度减低影。（3）年龄在8 ～10 岁之间。（4）排除具有系统性疾病，身体健康，依从性好，能按时复诊。（5）患者家属知情同意。

1.2 治疗方法

患牙常规橡皮障隔湿干燥，开髓拔髓，通畅根管，用根管锉探查有无活髓组织，如疼痛感明显需进行局部浸润麻醉。1.5%的次氯酸钠15mL 冲洗根管，0.9%氯化钠注射液15mL 交替给予根管冲洗，棉捻干燥根管，在行根管内消毒（将氢氧化钙糊剂填入根管内），玻璃离子暂封。2 ～3 周后复诊，如患牙无明显叩痛及松动等根尖炎的症状，可行牙髓血运重建术。再次冲洗根管（2.5%次氯酸钠溶液和0.9%氯化钠注射液），用无菌纸尖吸干根管内冲洗液。用30 号无菌根管锉诱导牙髓及根尖组织出血，使血液充满根管，再将湿棉球置于釉牙骨质界面处，观察20 分钟并取出，见根管内血液已凝固，在根管内充填MTA 至釉牙骨质界面处，再用玻璃离子垫底，并在其上方光固化树脂严密充填。

1.3 治疗效果评定

术后每3 ～6 个月复查一次，进行临床检查及牙齿X 线片检查，随访12 ～24 个月。评价标准：（1）痊愈：患牙无疼痛不适。X 线片显示：牙根仍有发育（管壁增厚，牙根增长，根管口闭合）。（2）有效：根尖周病变消失，但根尖孔未闭合。（3）无效：根尖周病变存在，牙根停止发育，管壁无增厚，管腔仍开放。

2.结果

2.1 牙髓血运重建术后患牙的治疗情况

选择符合标准的9颗患牙进行牙髓血运重建牙髓再生治疗，患牙均为前牙，病因为外伤后导致的慢性根尖炎，随访12 ～24个月，7 颗痊愈，1 颗有效，1 颗无效。具体患者年龄、性别、牙位、病因及治疗效果，见表1。

表1 患儿临床资料及术后情况

2.2 病例1

患儿女，10 岁。2017 年2 月份外伤未做任何处理。因21 反复肿痛数月前来就诊。检查：21 冠褐色,探诊（-），叩（++）,松动Ⅰ度，牙龈红肿，牙髓电活力测试（-）。X线片示：21 根尖孔未闭合，牙根发育第9 期（图1）。诊断：21 慢性根尖周炎。治疗计划：控制根尖周炎症,行牙髓血运重建术。治疗：按照本文的牙髓血运重建术进行治疗。3 个月复查临床症状消失,牙髓电活力测试（-）；9 个月复查牙髓电活力测试（+），牙根继续发育（图2）；24 个月复查无临床症状，牙髓电活力测试（+），根尖孔闭合患者开始进行正畸治疗（图3）。治疗结果：治愈。

图1

图2

图3

3.讨论

年轻恒牙因其牙根未发育完成，根尖未闭合，在此期间如出现牙髓问题，将影响牙根发育或停止发育，根尖无法闭合，牙根长度较正常短，牙齿松动，影响牙齿功能。为避免恒牙发育期间出现障碍，就需要减少牙髓炎牙髓坏死发生，同时积极提高再生牙髓。

由于牙髓防御及修复能力相对较低，感染坏死的牙髓再生机率相对较低[1]。由于对年轻恒牙未发育的牙根进行根管充填相对困难，所以根尖诱导成形术于20 世纪60 年代便出现了，其方法是使用氢氧化钙作为根尖诱导剂使根尖形成硬组织屏障[2]，但该方法也有缺点，就是氢氧化钙在根管内诱导组织沉淀使患牙失去了牙髓再生机会，阻止患牙继续发育。

Banchs[3]等认为，牙髓一旦感染坏死，其根管内仍有残存部分活力细胞，这些细胞在牙髓再生和恢复起到主要作用。要使牙髓血运重建和牙髓活力恢复，则需要有干细胞分化才能实现。Huang[4]强调了4 种干细胞：牙髓干细胞、脱落乳牙干细胞、牙乳头的干细胞和牙周韧带干细胞，干细胞可自身分化为血管内皮细胞在牙髓腔内产生新生血管。在严重的牙体外伤中，牙髓血供由于其血管受损而减少，因此牙髓血管生成是成功修复牙髓、牙本质的关键[5]。

本组9 例患牙，7 颗患牙成功，随访12 ～24 个月，患牙无疼痛，X 线显示牙根继续发育（包括管壁增厚、管腔变窄，根尖孔闭合）。1 颗患牙炎症消失，出现根管内及根尖区的钙化，但根尖孔未闭合。1 颗患牙根尖周病变存在，牙根停止发育，管壁无增厚，管腔仍开放，改为根尖诱导成形术，分析失败原因可能术中根管内消毒不彻底和术中应用含有肾上腺素局麻药造成根尖血管收缩使根管内无法形成血凝块[6]。

牙髓血运重建的要严格控制根管系统感染。本研究中采用1.5%的次氯酸钠20mL 进行根管冲洗，0.9%生理盐水20mL 交替冲洗根管，根管内导入氢氧化钙糊剂进行根管的消毒。本组患者9 例，7 例患者治愈，成功率较高，本研究结果也可能是因为纳入的病例样本量较小。为获得更为准确研究结果，需要进行大样本对照研究。据凌均棨[7]等人统计报道：截止2014 年底国内外所报道的成功病例约160 例左右，包括了各种原因所导致的根尖孔未闭合的年轻恒牙牙髓不可逆性损伤的病例。其均为小样本短期的临床病例报道。牙髓学运重建术患牙的远期疗效及生存时间仍需长期随访观察。

综上所述，牙髓血运重建是近年来用于年轻恒牙牙髓坏死新方法，可使牙根继续发育，避免了根尖诱导成形术带来牙根发育不良，冠根比例失调。此方法操作简单，成本低廉，临床效果显著，值得临床应用。