根管治疗术一次法治疗下颌第一磨牙牙髓炎、牙髓坏死、根尖周炎术后观察研究

2017-05-13王加昌王久利祝荣杰苟培芳贺忠琴

中外医学研究 2017年10期

王加昌+王久利+祝荣杰+苟培芳+贺忠琴+谢小艳

【摘要】目的：探讨根管治疗术一次法治疗下颌第一磨牙牙髓炎、牙髓坏死、根尖周炎的临床效果。方法：选择2014年11月-2016年3月在笔者所在医院口腔科接受治疗的患有下颌第一磨牙牙髓炎、牙髓坏死、根尖周炎疾病的患者150例，共150颗患牙，在疾病类型方面，牙髓炎50例（牙髓炎组）、根尖周炎50例（根尖周炎组）、牙髓坏死50例（牙髓坏死组）。对三组患者采用根管治疗术一次法治疗，观察术后7 d内疼痛的发生情况及术后6个月及1年内的整体临床治疗效果，并进行对比分析。结果：根尖周炎组患者治療7 d后的疼痛发生率为20.0%，稍低于牙髓坏死组和牙髓炎组，但差异无统计学意义（P>0.05），同时牙髓坏死组、牙髓炎组患者疼痛发生率差异也无统计学意义（P>0.05）；根尖周炎组患者在治疗后6个月及1年的成功率分别为92.0%和92.0%，稍高于牙髓炎组和牙髓坏死组，但差异无统计学意义（P>0.05），同时牙髓炎组和牙髓坏死组患者的成功率差异也无统计学意义（P>0.05）。结论：对于第一磨牙牙髓炎、牙髓坏死及根尖周炎疾病采用根管治疗术一次法治疗，临床效果良好，成功率高，能减少患者的就诊次数，缩短疗程，值得临床推广应用。

【关键词】根管治疗术一次法；下颌第一磨牙；牙髓炎；牙髓坏死；根尖周炎；疗效观察

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.10.001 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2017）10-0001-04

下颌第一磨牙萌出时间较早、承担咬合力较大，容易发生龋坏及隐裂，继而时常发生牙髓炎、根尖周炎或牙髓坏死等牙体牙髓疾病，造成患者疼痛或咀嚼不适。目前临床上对于牙髓炎、根尖周炎等的主要治疗方法仍为根管治疗术，其治疗成功率比较高，效果持续而稳定，也是临床治疗牙髓炎、根尖周炎的首选方法。但传统的根管治疗术需要患者多次复诊，治疗周期比较长，而且治疗步骤繁杂，患者就医成本较高，给患者带来很大的不便和痛苦，尤其对一些家住较远及行动不方便的患者更增加了负担和痛苦；有些患者因为忍耐力有限而使治疗半途而废，达不到治疗的效果。随着根管治疗术的医学科学基础研究、根管预备器械、根管预备方法、根管充填材料和充填方法不断进步和提高，现代根管治疗术已广泛应用于临床，其基本步骤为根管清理、根管成形和根管充填，强调根管的清理和成形，而不强调消毒的必要性，鼓励做到高质量的根管清创，在有效控制根管内感染的前提下一次治疗过程中完成根管治疗。本文以现代根管治疗方法理论为指导，用非ISO标准的BLX机用镍钛根管成形器械进行根管预备，对下颌第一磨牙牙髓炎、牙髓坏死、根尖周炎患牙采用一次法完成根管治疗，观察其临床效果，以期为根管治疗术一次法的临床推广应用提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年11月-2016年3月于笔者所在医院就诊，下颌第一磨牙需行根管治疗的患者150例，共150个患牙，其中：男67例、女83例；年龄13～80岁，其中13～20岁15例、21～30岁13例、31～40岁16例、41～50岁37例、51～60岁35例、61～70岁24例、71～80岁10例，平均（46.5±10.2）岁；在疾病类型方面，牙髓炎50例（牙髓炎组）、根尖周炎50例（根尖周炎组）、牙髓坏死50例（牙髓坏死组）。纳入标准：（1）临床检查和X线检查诊断符合牙髓炎、根尖周炎、牙髓坏死，需行根管治疗的患牙；（2）根尖孔完全形成的患牙；（3）X线检查无牙根外吸收及根折；（4）患者知情同意，愿配合治疗。排除标准：（1）严重全身性或系统性疾病患者；（2）伴有重度牙周疾患者；（3）根管钙化不通的患者。（4）张口受限患者。

1.2 材料和仪器

BLX机用镍钛器械（B&L Biotech，韩国）、马达、手用不锈钢K锉、高速涡轮手机、球钻、金刚砂车针、无柄拔髓针、根管长度测量仪、葡萄糖酸氯己定漱口液、根管充填剂、牙胶尖、侧压充填器、螺旋型糊剂输送器、氧化锌、丁香油、多聚甲醛牙髓失活剂、EDTA润滑剂、橡皮障、聚羧酸锌。

1.3 方法

术前患牙均拍摄X线片了解患牙的根管具体情况（粗细、根尖周及走向等）。根管治疗时机的选择：（1）牙髓炎患者经开髓引流，封牙髓失活剂10 d使牙髓失活。（2）根尖周炎患者经开髓引流1周左右（有瘘型无叩痛者选择在患者就诊当日），待炎症自然缓解无明显叩痛。（3）牙髓坏死患者就诊当日。三组患牙均常规揭顶、拔髓，用EDTA润滑根管，葡萄糖酸氯己定漱口液做根管冲洗，以10#或15#手用不锈钢K锉探查并疏通每个根管通道，使用根管测量仪结合X线片确定根管工作长度[1-2]。BLX机用镍钛器械使用冠向下预备方法进行根管预备，具体方法：马达选择转速500 r/min、扭矩1.4 Ncm，第一步使用BLX15#根管锉蘸EDTA润滑剂后以旋转的方式插入根管，但不是一次直接到达工作长度，而是大概将根管分为根管冠部、根管中上部、根管中下部和根尖部四个部位，每个部位均来回提拉4次并及时清理锉螺纹间的碎屑，反复操作这个过程直到将根管预备到工作长度（可用20#不锈钢K锉插入根管内确认），并用葡萄糖酸氯己定漱口液冲洗预备后的根管，第二及第三步为依次使用BL字25#和35#根管锉按第一步操作方法依次预备完成一个根管；采用隔湿、根管内使用空针负压抽吸干燥，螺旋型糊剂输送器将根管糊剂导入根管内，将按工作长度做好标记的大锥度牙胶尖插入根管到标记位置，拍摄术中X线片，确定主尖达到根管工作长度后，用根管侧压充填器侧压法插入副细牙胶尖严密充填根管或热凝牙胶充填根管，充填完毕后即拍摄X线片确认是否充填完整，一旦发生充填不合适（有漏填或者超出）均采取相应的补救措施，聚羧酸锌暂封观察1～2周[3]。嘱咐患者若有疼痛或肿胀发生及时复诊，一周内进行随访，检查并记录根管预备充填后疼痛发生情况，根据症状给以相应对症处理，若无不适则行永久充填或冠修复[4]。以上治疗步骤为同一临床医师完成。6个月及1年后电话联系患者随访并拍摄X线片，观察根管治疗效果。

1.4 疗效判定标准

对三组病例患者下颌第一磨牙牙髓炎、牙髓坏死、根尖周炎采用根管治疗术一次法治疗，观察术后7 d内疼痛的发生情况及6个月～1年的整体临床治疗效果。患者治疗后7 d疼痛的发生情况可以根据评定标准分为4个等级，分别为无疼痛、轻度、中度及重度疼痛。无疼痛：患者术后并未出现疼痛不适感。轻度：患者在根管充填完成后偶尔疼痛，咬合有轻微不适，症状能够自行消失。中度：患者在根管充填后疼痛持续，而且咬合和叩诊不适感较重，需要进行相应的药物治疗才能够缓解（如服用抗生素）。重度：患者在根管充填后疼痛严重持续，而且无法咬合，有红肿出现，需要及时进行治疗。患者治疗6个月及1年内的临床效果评价，分为成功和失败两个等级。成功的标准为患者的咬合恢復正常，没有任何自觉症状；经过X线照射后发现患者的牙膜及根尖均正常，原窦道及原稀疏区均消失。失败的标准为：X线片检查发现原窦道没有消失，根尖的阴影面积变大，牙膜之间变宽；患者咬合和咀嚼功能无法正常进行。

1.5 统计学处理

使用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者治疗后7 d内疼痛发生情况比较

根尖周炎组患者治疗7 d后疼痛发生率为20.0%，稍低于牙髓坏死组、牙髓炎组患者疼痛发生率24.0%、26.0%，但差异无统计学意义（P>0.05），同时牙髓坏死组、牙髓炎组患者疼痛发生率差异也无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 三组患者手术后6个月及1年临床效果比较

根尖周炎组患者在治疗结束后6个月及1年内的成功率分别为92.0%和92.0%，稍高于牙髓炎组和牙髓坏死组，但差异无统计学意义（P>0.05），同时牙髓炎组和牙髓坏死组患者的成功率之间的差异也均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 典型病例

患者：女，45岁，自由职业者。主诉：左下后牙反复肿痛、流脓6个月，夜间疼痛3 d。现病史：患者6月前出现左下后牙肿痛，经口服消炎药后好转，未予治疗，但反复流脓，3 d前出现左下后牙夜间疼痛，并向左颞部放射疼痛。既往史：既往体健，否认药物过敏史。检查：37牙合面见白色材料充填，材料边缘牙冠牙合面龋坏，探及穿髓孔，无探痛及渗血，叩痛明显，松动二度，颊侧牙龈红肿并瘘口形成，挤压有脓液流出；36牙合面龋坏，未探及穿髓孔，但探痛明显，冷刺激疼痛明显，无松动及叩痛，无松动，牙龈正常。全景片提示37根尖炎表现、36龋坏。诊断：（1）36急性牙髓炎。（2）37根尖周炎（有瘘型）。治疗过程：（1）36开髓见髓腔渗血、探痛明显，置棉球引流，嘱患者3 d后复诊封药，若疼痛不适随诊；37去除牙合面充填物后开髓见牙髓坏死、有恶臭味，拔髓冲洗引流。（2）患者3 d后复诊，诉左下后牙疼痛缓解但咀嚼疼痛，颊侧牙龈轻压痛，检查36探痛封多聚甲醛牙髓失活剂；37叩诊明显疼痛，瘘口存在，轻挤压牙龈瘘口周有脓液流出，但颊侧牙龈红肿减轻，冲洗引流。（3）患者10 d后复诊，诉左下后牙无疼痛，检查见36原封药存在，无叩痛，颊侧牙龈正常；37引流棉球存在，颊侧牙龈红肿、瘘口存在有少许脓液，轻微叩痛。遂36、37常规揭顶、拔髓，EDTA润滑根管，葡萄糖酸氯己定漱口液做根管冲洗，以15#手用不锈钢K锉探查并疏通根管通道，使用根管测量仪测定36、37根管工作长度（36三根管分别为远中根长19 mm、近中颊侧根长18 mm、近中舌侧根长19 mm；37三根管分别为远中根长17 mm、近中颊侧根长19 mm、近中舌侧根长18 mm），按照BLX机用镍钛根管预备器械的规范使用方法、采用冠向下根管预备技术分别进行36、37的根管预备，术中足量使用葡萄糖酸氯己定漱口液冲洗预备后的根管，根管抽吸隔湿干燥，用螺旋型糊剂输送器将根管糊剂导入根管内，将按36、37根管工作长度做好标记的大锥度牙胶尖插入根管到标记位置，拍摄术中X线片，确定主尖达到根管工作长度后，用根管侧压充填器侧压法插入副细牙胶尖严密充填每个根管或用热凝牙胶充填，聚羧酸锌暂封观察1～2周。电话随访，诉根管预备充填后无疼痛不适现象。⑷1个月后复诊检查36、37原充填物存在，无叩痛及松动，牙龈无红肿、瘘口愈合，遂行36、37光固化树脂修复，牙体预备，制取印模行冠修复以防牙冠折裂缺损，见图1～6。

3 讨论

根管治疗术是治疗牙髓病、根尖周病最常用、最有效的方法[5]。传统根管治疗术是先彻底清理根管内炎症牙髓和坏死物质、扩大成形根管，并对根管进行一次或多次换药消毒、最后充填根管，整个过程需要患者多次就诊才能完成，程序复杂、过程繁琐，持续时间长，给患者带来诸多不便。现代根管治疗术将根管清理、成形、消毒合为一体，强调机械预备和化学冲洗在实现去除感染目标中的作用，通过借助有缓慢而持续消毒作用的根充材料来严密充填根管实现杜绝再感染，而并不强调根管内封药，鼓励在有效控制根管内感染的前提下一次完成根管治疗。而将根管预备、根管消毒和根管充填在一次治疗内完成者称为根管治疗术一次法[6]。现代根管治疗术新理论为根管治疗术一次法提供了理论基础，近年来，随着根管治疗器械和技术的发展，根管的清理和成形能力得到提高，根管治疗术一次法在临床上的应用也越来越多，使患者就诊次数减少，缩短了根管治疗疗程，但如何减少或避免根管治疗期间急症疼痛的发生，提高临床治疗效果仍是牙体牙髓科医师追求的目标。

本文研究结果发现，根尖周炎组患者治疗7 d后疼痛发生率为20.0%，稍微低于牙髓坏死组和牙髓炎组，但差异无统计学意义（P>0.05），同时牙髓坏死组和牙髓炎组患者疼痛发生率也无显著性差异（P>0.05）；根尖周炎组患者在治疗结束后6个月及1年的成功率分别为92.0%和92.0%，稍高于牙髓炎组和牙髓坏死组患者的成功率，但差异无统计学意义（P>0.05），同时牙髓炎组和牙髓坏死组患者的成功率差异也无统计学意义（P>0.05）。本文研究中对于下颌第一磨牙牙髓炎、牙髓坏死及根尖周炎采用根管治疗术一次法治疗获得较好的临床效果，其主要原因是遵循“无痛、无交叉感染、无远期功能障碍”的三无理念并采取了以下措施：（1）适应证及治疗时机的选择。牙髓炎封多聚甲醛失活牙髓，其优点是多聚甲醛作用温和，不易引起化学性尖周炎，失活后的牙髓清洁，不充血，呈有弹性的实性条索状态，易从根管中完整无痛摘除，减少了感染源的存在[7]。根尖周炎患者经开髓引流1周左右，利于根尖炎症渗出物的引流，减少了操作时的患牙触痛，治疗时易获得患者的支持配合。（2）根管治疗过程中患牙的严密隔离，根管预备技术的合理选择，根管预备器械的灵活使用，根管冲洗的有效应用，以及根管充填的三维封闭，及时的牙冠功能修复[8]。根管治疗过程中均采用了BLX机用镍钛器械并冠向下根管预备技术，EDTA润滑根管、葡萄糖酸氯己定漱口液大量冲洗根管。BLX机用镍钛器械是一种非ISO标准的机用镍钛根管成形器械，具有超强的柔韧性、容易清除根管内的碎屑，对根管壁有较强的清创、成形能力，以便于根管冲洗液的冲洗，操作时间短，减少了感染机会，较好的根管成形效果同时有利于牙胶的致密充填。BLX机用镍钛器械在根管清创、成形方面使用起来简单、快速、高效，尤其在弯曲根管预备中亦能取得满意的成形和清理效果，同时有资料表明BLX机用镍钛器械进行根管预备充填后行一次法治疗，其根管治疗期间急症（EIAE）发生率及疼痛反应程度明显低于手用不锈钢K锉，可减少患者复诊次数，缩短了治疗疗程[9]。（3）本文中对于慢性有瘘型根尖炎、无叩痛症状患者选择在就诊当日即行一次法根管治疗术，术后1～2周复诊检查发现牙龈瘘口自然愈合，牙齿无叩痛，较传统的根管治疗术在治疗效果方面有明显的优势，证明在根管治疗过程中强调对根管的清创、成形，彻底清除根管内感染源的重要性。而完全去除包含微生物和感染牙本质的玷污层是根管治疗成败的关键步骤之一，去除玷污层有效方法是辅以冲洗液的机械或化学作用对根管有效冲洗，氯己定因其较强的抑菌能力和较低的毒性被推荐用于根管冲洗[10]。有研究报道，2%氯已定抗菌性能与次氯酸钠溶液、17% EDTA相似，但其生物相容性却明显优于后两种药物，对根尖周组织毒性较小[11]。

综上所述，对于第一磨牙牙髓炎、牙髓坏死及根尖周炎采用根管治疗术一次法治疗，临床效果良好，成功率达90%左右，与传统根管治疗技术相比，减少了患者的就诊次数，缩短治疗疗程，可见只要正确选择适应证，使用清创、成形能力较强的根管预备器械规范操作，并辅以适宜的根管冲洗液确保根管消毒，对牙髓病和根尖周病采用根管治疗术一次法治疗是安全可行的，值得临床推广应用。

参考文献

[1]王冬梅，朱凤华，沈嵩.氯己定作为根管冲洗剂的临床疗效[C]//全国第八次牙体牙髓病学学术会议论文汇编[A].2011：781.

[2]滕海英.根尖定位仪准确性的临床评价[J].中国医学创新，2011，8（15）：144-145.

[3]程凡.负压吸引联合次氯酸钠对根管治疗效果的影响[J].中国医学创新，2012，9（27）：10-11.

[4]张志国，赵美玲.根管治疗一次法的临床疗效观察[J].中国医学创新，2011，8（14）：151-152.

[5]陈晓春，陈兴梅.镍钛合金根管器械分离制造学因素的研究进展[J].国际口腔医学杂志，2009，36（3）：358-360.

[6]马均.感染根管一次性根管治疗临床疗效观察[J].首都医药，2008，12（8）：27-28.

[7]李黎，韩晓宪.多聚甲醛失活剂的临床疗效[J].牙体牙髓牙周病学杂志，2000，10（2）：89.

[8]黄定明，周学东.感染根管的治疗难点和对策[J].华西口腔医学杂志，2011，29（3）：225.

[9]王加昌，王久利.BLX镍钛机扩器械在一次法根管治疗术中的临床应用[J].中国医学创新，2015，12（10）：10.

[10]毛海燕，陳亚明.根管冲洗液对根管壁黏结强度影响的研究进展[J].国际口腔医学杂志，2009，36（5）：19.

[11]李海燕.种根管冲洗液对根管内粪肠球菌的抗菌活性的体外研究[J].热带医学杂志，2008，8（3）：229-231.