出血高危剖宫产手术自体血回输阈值的前瞻随机对照性研究

吴云 严海雅

( 宁波市妇女儿童医院麻醉科 浙江 宁波 315012)

产后大出血是导致我国孕产妇死亡的主要原因。随着二胎政策的实施，疤痕子宫、高龄剖宫产的产妇显著增多，产科出血高危因素比例升高，伴随胎盘异常、宫缩乏力情况导致的产后出血和输血风险亦显著增加[1,2]。我国异体血资源紧缺问题日益严重。从申请异体红细胞到输注给患者至少需要30 分钟，如不能及时提供足够血制品，可能直接威胁产妇生命[3,4]。异体红细胞输注还存在一系列潜在风险如传播传染性疾病、输血反应，同种异体免疫反应等。

产科异体红细胞输注阈值一般设为80g/L，设为100g/L 认为是不合理的。这是基于对输注异体红细胞的利弊的权衡，是对产妇血红蛋白低于80g/L 时输注异体红细胞的好处大于其输注可能带来的风险。

参考产科异体红细胞输注指征，本文对自体血回输80g/L和100g/L 两个阈值进行研究，探索产科回收式自体输血合理阈值。

1.资料与方法

1.1 一般资料

已获本院伦理委员会批准。产妇纳入标准：出血高危因素产妇，18 岁以上妊娠期女性，ASA 分级为Ⅰ～Ⅱ级，拟行子宫下段剖宫产手术，剖宫产手术预计出血量可能超过1000mL。产妇排除标准：术前Hb ＜110g/L，产妇为Rh 阴性血型，术前血小板＜50×109/L，术前PT、APTT 较正常值延长1.5 倍以上，合并血液系统疾病，术前接受过抗凝治疗，体重小于50kg，合并自身免疫性疾病/急性脂肪肝/HELLP 综合征，在入选前的3 个月内接受过同种异体输血任何导致不能配合的原因，例如：精神疾病、语言理解障碍等。两组一般临床资料包括年龄、体重指数、孕周、产次、胎数、流产次数、既往剖宫产次数、胎盘植入比例及前置胎盘比例等比较没有统计学差异。

1.2 麻醉方式

一般选择L2-3 或者L3-4 腰硬麻醉联合，注入0.5%罗哌卡因2 ～3mL（0.75%的罗哌卡因2mL 用脑脊液稀释至3mL）。对于妊娠合并胎盘穿透性植入至膀胱等预计短时间内存在大量失血致循环急剧波动者，选择全身麻醉。

1.3 仪器与试剂

使用CeU Saver 5+型血液回收机及配套一次性抗凝吸引管道。操作步骤如下：①安装储血罐并连接负压吸引装置（吸引负压150mmHg），配置抗凝液（普通肝素60000Iu 加入1000mL 生理盐水）。②抗凝吸引双管与抗凝液和储血罐连接。③回收术野出血前，储血罐内预冲抗凝液约（150 ～200）mL。④术野血吸引至储血罐，根据出血速度调节抗凝液滴速。⑤当储血罐中回收血量≥800mL，同时产妇出血后Hb ≤100g/L，安装离心杯并启动离心洗涤程序，最后l 杯未达自动洗涤要求时使用c0Nc进行浓缩。⑥选用机器默认离心转速和自动清洗模式，调节225 mL 离心杯洗涤量为生理盐水2000mL。⑦洗涤完成，机器自动将红细胞排入血袋后通过白细胞滤器后回输。

1.4 方法

比较出血高危剖宫产手术不同自体血回输阈值。分A 组产妇（阈值80g/L 组）：如果出血后Hb ＜80g/L，启动离心洗涤过滤回输，回输至血红蛋白达到80 ～100g/L，停止输注，剩余自体血丢弃；如果出血后80g/L ≤Hb ＜100g/L，则不启动离心洗涤过滤回输，但是仍然要纳入A组。B组产妇（阈值100g/L组）：如果出血后血红蛋白Hb ＜100g/L，启动离心洗涤过滤回输，回输血红蛋白目标值不限制，洗涤自体血全部进行回输。记录的主要指标：比较不同回输阈值下自体血回输量，术中、术后输注异体红细胞输注量，术中、术后输注血浆输注量，及输血前、术毕、出院血红蛋白，出血量，ICU 停留时间等。

1.5 统计学方法

样本量的计算，由于没有关于剖宫产自体血回输阈值的相关研究，我们根据我们的预实验结果的术后两组异体红细胞的输注率来确定effect size，α 取值0.05，（1-β）定为0.8，双侧检验，用G-power 软件计算每组样本含量。随机处理为：如果出血后Hb ≥10g/dL，则不启动离心洗涤过滤，不回输；如果出血后Hb ＜100g/L，通知专门进行数据采集的人员登录ResMan 系统进行随机化分组，告知分组结果后进行分组。采用SPSS20.0 进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，偏态分布的计量资料以中位数（四分位间距）表示，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

80g/L 组自体血回输量为500（271 ～600）mL，100g/L 组为450（260 ～600）mL，两组比较无统计学意义（P ＞0.05）；80g/L 组出血量为1500（1000 ～2450）mL，100g/L 组为1500（1000,2000）mL，两组比较无统计学意义（P ＞0.05）；80g/L 组术中异体红细胞用量为0（0 ～3）U,100g/L 组为0（0,0）U，两组比较无统计学意义（P ＞0.05）；80g/L 组术后异体红细胞用量为0（0 ～2）U，100g/L 组为0（0,0）U，两组比较无统计学意义（P ＞0.05）；80g/L 组术毕血红蛋白为76.5（70.3～80.0）g/L，100g/L 组99（92 ～106）g/L，两组比较有统计学意义（P ＜0.05）；出院血红蛋白80g/L 组 88（81.8 ～100.5）g/L，100g/L 组98（89 ～107）g/L，两组比较有统计学意义（P ＜0.05）。两组术中、术后输注血浆量及ICU 住院天数比较均无统计学差异，亦未见输注自体血相关不良反应发生，见表1。

表1 两组产妇各输血指标比较

3.讨论

产科回收式自体输血技术在欧美国家目前是一个研究热点，有很多问题亟待解决，其中最主要的问题包括输注阈值的研究。由于剖宫产术后存在再出血风险，尤其是明确存在术后出血风险的产妇，如宫腔纱条填塞或宫腔球囊压迫、Blynch 缝合、术后准备行介入治疗等，如果剖宫产术中自体输血参考异体红细胞的输注标准80g/L，可能导致术后输注异体红细胞的风险增高并造成术中的自体血资源的浪费；如设在100g/L，可能增加机体对术后再出血的耐受力，可能降低输注异体红细胞风险，但也可能增加输注自体红细胞的相关风险。根据WHO 的建议及既往经验来说，健康产妇出血达到1000mL 是个生理性的拐点，即产妇的生命体征可能会受到影响，对于健康产妇来说，Hb 低于100g/L 诊断为贫血。出血量达到1000mL 左右一般可以达到225ml 离心杯自动清洗程序需要的红细胞量。多数文献报道，产后出血达800 ～1000mL 时即启动自体血回输[5-7]，但缺乏关于自体输血阈值的研究。本结果显示将自体血回输阈值提高到100g/L 显著降低了术后红细胞的用量，减少了术中术后红细胞的使用总量。

Megan 等[8]的研究中884 例产妇有189 例进行了自体血的回输，平均回输1.2±1.1 的自体血，其回输标准是回收血液超过500 ～700mL 才进行下一步的离心洗涤过滤回输，否则丢弃，没有谈到回输阈值，及对异体红细胞的使用的影响没有说明。Teare 等[9]的研究显示医院分娩病人的异体红细胞输注率从1.8%下降到了0.8%，平均输注量从3.3 个单位下降到1.9 个单位。英国的多中心随机对照研究SALVO 试验[10]是迄今最大样本（n=3054）的随机对照试验，这份在26 个产科医院实施的一项前瞻随机对照研究，时间跨度为2013 年6 月—2016 年4 月。一组不使用自体血（1492 例），另外一组使用自体血（1498 例）。自体血组中50.8%进行了回输，平均血量259mL。非自体血组异体红细胞输注率为3.5%，自体血组异体红细胞输注率为2.5%, 95% CI 0.42 ～1.01，P=0.05。该研究没有发现剖宫产术中采用血液回收后对于异体输血用量产生积极影响，值得注意的是研究中是否需要输注异体红细胞由各家参与医院自行决定（输注阈值），亦没有提及自体血回输的标准。大多数研究样本中自体血回输阈值、目标值都没有明确说明，对于自体血减少术中异体红细胞输注率的影响没有非常确切的研究结论。

本院前期报道[11]，所有自体血回输阈值都设为100g/L,尽管术中异体红细胞输注率有所下降，但术后红细胞输注率并无显著改变。结果可能存在时间偏倚的问题，时间先后不同，特别是跨度较大的情况下，除了干预措施外，还有其他一些因素可能影响到观察指标，后一时间段的胎盘植入发生率为1.55%（270/17456），相较前一时间段的0.61%（69/11322），后一个时间段重症的胎盘植入发生率明显高于前一个时期（P ＜0.05）；而后一时间段所有胎盘异常（前置胎盘、胎盘植入和胎盘早剥）发生率（4.86%）是前一时间段（1.74%）的2.8 倍（P ＜0.05），胎盘异常等出血高危因素产妇的明显增多，可能就抵消ICS 减少剖宫产产妇红细胞输注的作用。值得注意的是实施ICS 技术后术中红细胞输注率已经从1.5%降0.8%，而当前中国医院产房没有常备的O 型Rh（-）血液，不少医院没有自己的血库，需要向中心血站申请用血，运输血液路途中没有优先保障需要花费大量时间，而术中大出血抢救生命时用血需求紧迫，自体血可以几乎将患者所有出血回收并在最短的时间将自体血回输给患者，对于保障产妇安全意义巨大。另外，自体血对于产妇术后严重贫血的情况也有改善，术后第一天Hb ＜80g/L 的产妇比例从11%降到3%。英国麻醉医师协会提出了一些建议[12]，按照WHO的标准，大量的择期或急诊剖宫产孕妇都是贫血状态，SALVO 试验中两组孕妇的血红蛋白中位数约为118g/L 因而也是属于贫血，自体血的输注目标是在不输注异体红细胞的情况下让产妇术后出院携带尽可能高的血红蛋白，以更健康的状态成功实现母乳喂养。

本文认为产科回收式自体输血合理阈值为100g/L，术后异体红细胞使用量下降，有效节约红细胞资源，促进产妇康复，提高生存质量。