骶尾部藏毛窦病因及临床诊断研究

付俊豪,祁志勇,刘 博,房学东,于 苗,刘 卓

(吉林大学中日联谊医院 胃肠结直肠肛门外科,吉林 长春130033)

藏毛窦(Pilonidal Sinus)是一种好发于骶尾部臀沟软组织内的慢性感染性疾病[1],病程较长,反复感染可导致慢性窦道或囊肿[2],造成患者极大的痛苦。本病常见于白种人[3],有色人种少见,但近年来该病发病率在我国呈逐年上升趋势[4]。因骶尾部藏毛窦的临床表现与肛周其他疾病有重叠,加上部分临床医生对其认识不全面,极容易导致误诊误治[4]。随着病理研究及影像学等相关诊断技术的发展,国内外对骶尾部藏毛窦这一疾病有了更深的认识。本文就骶尾部藏毛窦的发病机制、临床表现、高危因素、诊断方法及与其他疾病的鉴别诊断等方面做一综述,以期加深临床医生对骶尾部藏毛窦疾病的认识,为临床诊断该病提供参考。

1 骶尾部藏毛窦研究背景

欧美学者对本病研究较多,Herbert Mayo在1833年首次发现并报道该病,因发现部分患者骶尾部存在窦道且内藏毛发,1880年学者Hodges将其命名为藏毛窦[5]。其发病机制尚不明确,目前主要有先天及后天两种学说。患者骶尾部囊肿常反复破溃且伴发疼痛,急性感染时可形成脓肿,导致病人生活质量降低,较为痛苦。骶尾部藏毛窦的保守治疗基本无法自愈且易复发,有癌变的风险[6]。目前的观点认为一旦确诊为骶尾部藏毛窦,均应手术彻底切除病灶,但具体哪种术式较好仍有争议。本病在我国发病率较低,部分临床医生对该病认识不足,加之其部分临床表现与肛周疾病有重叠,常误诊为其他肛周疾病。临床医生需对该病有足够的了解和重视才能运用超声及影像学等相关辅助检查明确诊断该病,以便于选择适合的治疗方法,更好的为患者解除痛苦,减少误诊及复发,达到临床手术治愈目的。

2 病因研究

骶尾部藏毛窦的发病原因尚不明确,目前主要有以下几种解释及假说。先天性学说认为[7]因骶管残留或骶骨尾缝发育畸形导致骶尾部软组织内出现包涵物引起藏毛性窦道的发生,而其内的毛发为内陷的上皮存在毛囊的缘故。获得性学说[4]的支持者则认为外因导致毛发进入皮肤是其主要发病原因。活动时臀部的扭动和相互的摩擦或损伤等,使臀沟间的毛发穿入临近的皮肤及软组织,但毛发的根部仍然存在于毛囊中。刺入毛发皮肤组织逐渐上皮化形成刺入性窦道,随着毛发根部毛囊脱落,包裹着毛发头部的上皮化的管道将毛发吸入形成吸入性窦道成为异物,极易导致皮下软组织感染,反复的慢性感染及急性感染脓肿破溃,形成开口于骶尾部的藏毛性窦道。目前获得性学说支持的学者占大多数。部分基于病理学研究的学者指出[8]来源于毛囊或皮肤隐窝的中线小凹是藏毛窦的主要发病因素,毛囊或者腺体发展为多发的小凹,向下侵袭相互融合,小凹深部易感染形成脓肿,反复感染且附近的毛发卷入脓腔,引起组织排异反应,上皮化的脓肿变成囊肿,感染可在皮下发展或脓肿反复发生破溃从而导致窦道形成。

3 临床表现

骶尾部藏毛窦一般为发生在骶尾部臀中裂上方的疼痛性囊肿,全身症状较轻或无,病程较长,囊肿可形成肉芽肿组织。多数患者囊肿内藏毛发,但这并非是其决定性特征。该病表现为骶尾部发病部位的质硬的结节,可出现反复的慢性感染及破溃形成外口,少数患者外口可于疾病静止期自行关闭,但皮下窦道依然存在,可再次发作。感染急性发作时能形成脓肿,严重时可导致全身症状。患者常于急性发作期来院就诊,视诊患处局部有红肿热痛,可见一小口位于臀沟上方,小口上方有明显触痛,挤压时部分小口中可排出较多乳白色脓液。在骶尾部藏毛窦静止期观察可见臀沟上方皮肤处的不规则小口,周围皮肤变硬,常有瘢痕,部分患者可见毛发沿小口长出,用力挤压可有少量液体流出[1,4]。

4 高危因素

骶尾部藏毛窦好发于18-40岁,高峰为20岁左右,儿童和45岁以上较少见。白人发病率为26/10万[3],黑人及黄种人发病率较低,我国发病率目前呈上升趋势。藏毛窦主要发病部位在骶尾部,但国内外也有位于指蹼[9]、肛周等其他部位藏毛窦的少量报道。指蹼藏毛窦一般为理发师的罕见职业病,而肛周藏毛窦急性感染发作形成脓肿[10]时较难与肛周脓肿或肛瘘进行鉴别。二战期间长时间乘坐吉普车的白人士兵发病率比其他白人高,所以也称其为“吉普病”,长期久坐[2]的人群发病率高于普通人群。研究发现骶尾部藏毛窦患者男女比例4∶1[11],体毛旺盛的人群发病率较高,且藏毛窦术后定期刮毛可减少复发[12]。因此有学者提出该病发病原因可能与男性能分泌较多雄激素[13]可促进毛发生长有关,但临床可见到毛发较少的女性患者,说明雄激素过多并非藏毛窦发病的决定性因素。注意个人卫生[14]及定期骶尾部刮毛[12]有利于减少骶尾部藏毛窦术后的复发。也有研究表明藏毛窦家族史与术后复发率密切相关[15]。

5 临床诊断方法

5.1 超声检查超声[16]因其价格低廉、操作方便且无辐射而广泛用于体表疾病的检查,是骶尾部藏毛窦的首选诊断方法。使用超声检查骶尾部藏毛窦患者的发病部位的皮下软组织可见不均质管状低回声包块,边界欠清晰,形态不规则,无包膜,常提示有液性暗区,大多患者存在线状强回声,考虑为毛发碎片。对于病程较长的患者,其皮下窦道往往不止一条。通过超声检查,可清晰显示窦道范围及走行方向,弥补探针探查可能遗漏窦道的风险,为手术医生彻底切除骶尾部藏毛窦病灶提供重要参考[17]。但部分患者窦道内并无毛发碎片,此时超声检查不能很好的与其他肛周炎性疾病进行区分。且超声检查对操作医生的技术水平和诊断医生的经验水平依赖较大。超声检查也无法对病变部位与椎骨的关系进行判断。

5.2 CT检查CT检查[17]可很好的对病变组织与骶尾骨之间的关系做出判断,且不受肠腔内的气体影响。多层螺旋CT等可运用后期处理重建技术,能更清晰显示骶尾部藏毛性窦道内部病灶深度及与周围组织的关系。但因其具有辐射性,操作没有超声便捷,不作为首选检查,可作为超声的主要补充检查。

5.3 MRI检查MRI显示窦道管壁较厚,呈 T2WI 高信号,T1WI 等稍低信号；管腔 T2WI 高信号,T1WI 等或稍高信号；周围可见斑片状软组织水肿,增强扫描窦道管腔内容物无强化,管壁明显强化,横断面呈环状[18]。MRI检查[8]具有很好的软组织分辨率,可清晰对骶尾部藏毛性窦道及其周边组织成像。但检查时间较长且需卧位,导致部分感染急性发作期患者因疼痛而配合不佳。MRI检查费用较高,部分基层医院无此检查设备,故无法常规开展。可作为其他检查方法的重要辅助。

5.4 探针探查使用合适的探针从骶尾部病变皮肤外露的小口进入探查,可明确探查到一条朝向头侧或略微有偏向的窦道,探针可探查深度约3-15 cm。探针对窦道的探查也可用于手术开始前,通过探查术者可了解窦道走行及深度,探查后可经外口注射亚甲蓝染色[19],亚甲蓝染色的组织均应切除,但此法不适用于无外口的患者。需要注意探针材质需柔软且富有韧性,探查动作需轻柔,否则易损伤临近组织。

5.5 病理检查病理为骶尾部藏毛窦诊断的金标准。手术切除骶尾部肿物行石蜡病理切片可见表皮层增生,真皮毛囊周围存在大量炎性细胞浸润,部分患者病灶内可见毛发碎片及包裹毛发的异物肉芽肿。但病理检查的对象为已行手术切除的病理标本,可作为临床诊断的最终验证,无法用于术前诊断。

6 鉴别诊断

6.1 肛周脓肿肛周脓肿[20]是肛周皮肤或腺体感染后向肛管及周围组织间隙蔓延而形成的化脓性疾病,伴有红肿热痛,局部可有波动感,这一点与感染急性发作期的骶尾部藏毛窦症状重叠,需与之鉴别。骶尾部藏毛窦病灶内常有毛发或毛发碎片存在,而肛周脓肿无此特征。与骶尾部藏毛窦病变部位距肛门较远不同,其脓肿位于肛周或肛周深层组织。肛周脓肿发病较急,脓肿形成时间短,可有发热等全身症状[21]。临床遇到肛周脓肿反复发作破溃流脓,皮肤上的破溃口长期不愈合,均应该行相关检查,以排除骶尾部藏毛窦的可能,必要时可手术切除送检病理。

6.2 肛瘘肛瘘[20]为肛管直肠瘘,是肛管或直肠与肛周皮肤之间存在相通的窦道,常可导致反复感染。肛瘘由内口,窦道及肛周外口三部分组成,直肠指诊时常可摸到内口,多数患者可触及条索状物通向外口,超声下边界清晰。而骶尾部藏毛窦外口多位于臀沟上方[18],窦道走向头侧,直肠指诊时无明显异常。此病行彩超检查可与骶尾部藏毛窦进行鉴别。

6.3 肛周结核肛周原发性结核脓肿较少,常继发于肺部结核[22],患者来院后需详细询问病史。发病时可形成肛周结核性脓肿,可抽吸脓液行抗酸染色与骶尾部藏毛窦脓肿进行鉴别。肛周结核肉芽肿病变常累及骶尾骨骨质[23],这一点与骶尾部藏毛窦不同。使用超声不易与骶尾部藏毛窦进行鉴别,但CT检查可清晰显示,加以鉴别。

6.4 骶尾部畸胎瘤骶尾部畸胎瘤为一种先天性来源于生殖细胞的肿瘤性疾病,多见于婴幼儿,成人较罕见[24],发病部位位于骶尾部或可突入腹腔。此病无窦道形成[18],可作为与骶尾部藏毛窦的鉴别点之一。但骶尾部畸胎瘤病灶内可有毛发或钙化组织。彩超及其他影像学检查可对两种疾病加以辨别,术后病理为两种疾病相互区分的金标准。

6.5 疖、痈疖为细菌感染引起的毛囊及其周围组织的炎症,病变局限,无全身症状,无需治疗,常于数天内自愈。痈为数个发炎的毛囊合并成为一个炎性团块。臀部疖、痈一般病变部位远离臀沟位置,且不会形成窦道,此为与骶尾部藏毛窦的关键鉴别点。

7 治疗

骶尾部藏毛窦的治疗主要分为保守治疗和手术治疗[12]。保守治疗方法有脱毛、石碳酸腐蚀窦道及抗生素治疗等。手术治疗主要有切开引流、手术切除一期或二期缝合、各种皮瓣技术等。具体哪种方法较好,目前争议较大,且相应的关于骶尾部藏毛窦治疗的论著及综述类文章较多,本文不一一赘述。

8 结语

骶尾部藏毛窦为一临床少见病,我国人口基数较大,较小的发病率也有较多的患病人群,患者常就诊于普外科、肛肠科、整形科等相关科室。以往我国医生对该病认识不足、误诊误治率高,为骶尾部藏毛窦手术后复发率较高的主要原因之一。我国目前没有相应的治疗指南,根据美国专家共识,该病一旦发现,均应手术彻底切除,但具体哪种手术方式预后较好,目前仍有争议。笔者认为临床医生应加深对该病的认识,减少误诊,术前可根据各种辅助检查结果,对不同的患者,采取最有利的治疗方式,方可减少复发率,改善患者预后。