误诊为肺结核的肺非结核分枝杆菌病1例

朱文芳，张宜文

(安徽省胸科医院 呼吸三科,安徽 合肥230031)

结核病是由结核分枝杆菌复合群感染导致的慢性疾病，结核病是一个威胁人类健康的全球性公共卫生问题[1]。非结核分枝杆菌(NTM)是指除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌。在发达国家和发展中国家，肺非结核分枝杆菌病的患病率呈增加趋势[2-9]。因临床上肺结核与肺非结核分枝杆菌病临床表现相似，均痰检抗酸杆菌阳性，易导致误诊，NTM对某些常用的抗结核药天然耐药,造成患者久治不愈[10-12]，不能得到及时的诊治，影响患者预后。对于结核病与肺非结核分枝杆菌病的鉴别临床上主要依靠分枝杆菌培养分型，但其检查耗时长，易延误患者病情，如今，随着宏基因组二代测序技术(mNGS)发展越来越成熟，越来越多的分子水平检测方法进入临床，有望对疾病进行早期诊断、精准治疗及改善预后等[2]。mNGS所汇报结果虽可信度高，但仍存在一定不足，现将本院收治的1例应用mNGS将肺非结核分枝杆菌病误诊为肺结核的病例报道如下。

1 病例资料

患者男性，55岁，因“咳嗽咳痰、胸痛胸闷伴发热3月”入院。患者3月前出现咳嗽咳痰，咳灰色脓痰，左侧胸痛，进行性胸闷加重，伴发热，最高体温39.2℃。既往有糖尿病、高血压病史，血糖控制欠佳，血压控制尚可。查体：胸廓无明显畸形，左侧胸壁肿胀明显伴皮温稍高，两肺呼吸音粗，左肺闻及明显湿啰音。胸水及灌洗液mNGS均检出结核分枝杆菌复合群(见表1、表2)，予以抗痨治疗后胸痛胸闷仍明显，胸壁脓肿呈进行性增加，此时化验室回报胸水培养出非结核分支杆菌(龟分枝杆菌脓肿亚型)，根据药敏立即予以治疗，同时对患者进行胸壁脓肿引流，共引流出9 000 ml脓性分泌物，患者症状好转，现仅有间断性轻度胸部不适感，不影响日常生活，胸壁脓肿吸收良好，病情尚平稳。

2 讨论

mNGS为病原学诊断的一项技术手段[13]。一次性对几百万到十亿条DNA分子进行测序，数小时内完成，可检测包含细菌、真菌、寄生虫和病毒等病原体[14]。测序时，将标本中的全部DNA片段加以检测，可检出标本中所含核酸的种类及序列数等数据[13]。且标本在检测前无需培养，避免了漏检，缩短了时间。 mNGS技术优势特点为：准确率高；覆盖面广；样本制备简单；边合成边测序；高通量；低成本；速度快[2,15]。近年来，mNGS从全基因组水平为认识结核病与非结核分枝杆菌病，提供了准确而高效的方法，为该病的研究提供了新的角度和方法[1]。

表1 患者胸水样本中检出的微生物列表

表2 患者灌洗液样本中检出的微生物列表

黄畅宇等[2]运用mNGS确诊肺非结核分枝杆菌病1例，该患者痰检抗酸杆菌阳性，但常规抗痨治疗疗效欠佳，行灌洗液mNGS检查出胞内分枝杆菌，予以相应治疗后患者病情好转。Matsumoto Y[3]等对非结核分枝杆菌进行分子生物学的进一步剖析，将现有的基因组数据扩展到 175 个非结核分枝杆菌亚种，并重新定义了它们的亚属分类，基于 7547条基因组谱和一个鉴定软件开发了一个新的多位点序列分型 (MLST) 数据库。相对于传统方法该分子水平的检测显示了较高的灵敏度和特异性，并证明了快速检测 NTM 的能力。

mNGS较其他检查手段来说有一定的优势，但仍存在一定的不足，可能会导致检测结果的误差[13]，如：①不同基因检测公司微生物全基因组学数据库谱可能存在差异，某些罕见病原体基因组学不在检测范围内，特别是某些细菌及真菌的基因组学尚不能完全覆盖；②送检标本的可用成分多少及送检标本的大小对检测结果也有一定影响；③mNGS仍可检测出死菌释放的DNA，检测结果受治疗的影响，针对性治疗前的病原体序列数与治疗后的序列数可完全不同，故此一定程度上可默认检测出的序列数与病情有高度相关性。④mNGS可检出健康人标本中的微生物序列，同时需判断所检出的微生物为致病菌、污染菌还是定植菌。⑤病原体序列数过少，特异性序列坏死消失，检测可能为某几种病原体的同源序列，均有可能导致误判。⑥mNGS的基础是数据库内的基因组，目前尚有某些病原体如非结核分枝杆菌的所有基因组尚未完全发现。

本例患者胸水及灌洗液mNGS均检测出结核分枝杆菌复合群，但同期胸水培养出龟分枝杆菌脓肿亚型，根据龟分枝杆菌脓肿亚型药敏制定治疗方案，患者病情较前好转，故可肯定龟分枝杆菌脓肿亚型为该患者主要致病菌，因结核分枝杆菌自身结构原因，与临床默认mNGS若检出结核分支杆菌即为致病病原菌的定向思维相驳。此病例中患者胸水及灌洗液mNGS均提示为结核分枝杆菌复合群，检出结核分枝杆菌复合群序列数不多，而未检出非结核分枝杆菌，最可能的解释为将非结核分枝杆菌错检为结核杆菌复合群。非结核分枝杆菌序列为数不多，可能标本可用部分较少，数据库可能检出了非结核分枝杆菌与结核分枝杆菌同源部分，未检测出非结核分枝杆菌特异片段。或者目前mNGS技术有限，尚未完全认识及覆盖所有非结核分枝杆菌的全基因组，导致将非结核分枝杆菌特异性片段误认为结核分枝杆菌复合群。

综上所述，虽mNGS汇报的结果可信度高，但仍需结合临床综合考虑，所检出病原体可能为致病菌、污染菌或定植菌，亦可能为几种病原体的同源序列。相信随着分子生物学技术的不断发展，对某些特殊病原体基因组的认识会愈发全面。