基于治未病思想探讨卵巢储备功能下降的防治

彭艳，任浩栋，左冬冬，杨新鸣*

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040; 2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

卵巢储备功能，又称卵巢储备(Ovarian Reserve,OR)，是指卵巢皮质区卵泡生长、发育形成可受精卵母细胞的能力，包括卵巢内存留卵泡的数量和质量，是评估卵巢反应性最重要的方面。卵巢储备功能下降(Diminished Ovarian Reverse，DOR)是指卵巢内产生卵子能力减弱，卵泡数量减少、卵母细胞质量下降，使得女性出现过早绝经或生育能力下降。如果不及时治疗，则会渐进发展为卵巢早衰(Premature Ovarian Failure，POF)。中医无卵巢储备功能下降的病名，中医学将本病归为“月经过少”“血枯”“闭经”“不孕”等病证范畴。DOR向POF发展是渐进的，应当在DOR的早期即POF的疾病前状态，采取治疗措施防止其向POF传变。

1 中医治未病思想渊源

治未病思想最早见于《黄帝内经》，《素问·四气调神大论》云：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”阐述了治未病思想的基本含义：采取相应措施，防止疾病的发生发展。汉代张仲景提出“上工治未病”的观点，又言“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”说明疾病是可以预防的。唐代医家孙思邈亦强调治未病的重要性，提出“消未起之患，治病之疾，医之于无事之前”,清代叶天士提出的“先安未受邪之地”均体现历代医家对疾病预防的重视。治未病思想的基本内容包括：未病先防、既病防变、瘥后防复。即在疾病发展的不同过程中，采取不同的治疗手段防止其进一步发展。

2 DOR的发病原由

2.1 脏腑功能失常

《素问·上古天真论》论述：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”女性的生理功能与脏腑经络关系密切，肾气、天癸促使月经的来潮和结束,与子宫、胞脉胞络、冲任等奇经，以及肾、肝、脾胃、心等脏腑功能分不开。

2.1.1 主责肾精亏虚

《傅青主女科》云：“经水出诸肾”，又言：“经本于肾，而其留五脏六腑之血皆归之。”吴克明教授[1]认为DOR的病机在于肾精亏虚,治疗上采用补肾填精调理冲任，提倡防治并重。肾藏精，主生殖，包络系于肾。肾所藏之阴精，是肾气功能活动的重要基础，肾气盛，则先天之精化生的天癸逐渐成熟，促成月经的出现。因此本病的病因病机主要在于肾虚。

2.1.2 肝失疏泄为重要病机

肝藏血，主疏泄而司血海。清代著名医家叶天士的《临证指南医案》云:“女子以肝为先天”,肾藏精，主生殖，经本于肾；肝藏血，主疏泄，精血同源，肝肾同源，肝阴不足多与肾阴不足并存[2],肝所藏之血，除了营养周身外，并注于血海，产生月经；肝气的疏泄，亦有协助排泄月经、排出卵子、促进受孕等作用。肝疏泄失常，血行不畅而为瘀，冲任失于濡养，乃至月经不调，发为本病。

2.1.3 脾心肺三脏的病机

《傅青主女科》论:“经水早断……吾以为心肝脾之气之郁者，盖以肾水之生，原不由于心肝脾，而肾水之化，实有关于心肝脾……心肝脾俱郁，即肾水真足，尚有茹而难吐之势。……治法必须散心肝脾之郁，而大补其肾水，仍大补其心肝脾之气。”表明卵巢储备功能下降与心肝脾有一定关系。《素问·评热病论》曰：“月事者，胞脉闭也。胞脉者，属心而络于胞中。今气上迫肺，则心气不能下通，而月事不来”。《万氏妇人科》曰：“妇人女子，闭经不行，乃脾胃损，饮食减少，气耗血枯而不行。”李淑萍教授[3]认为脾胃与DOR的发病相关，脾主运化，与胃同为气血生化之源，为人体后天之本。若饮食失节、忧思不解、劳倦过度，均可损伤脾胃，影响冲任、胞宫的功能。

由此得出，卵巢储备功能下降主要与肾阴精亏虚冲任虚损有关,常伴他脏一同发病兼有肝肾阴虚、脾肾阳虚、心脾两虚、心肾不交等证。

2.2 气血失调

《灵枢·五音五味》说:“今妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”气血失调，是妇产科疾病一种常见的发病机制。由于经带胎产乳都是以血为用，而且皆易耗血，所以机体常处于血分不足气偏有余的状态。气血之间相互依存，伤于血，必影响到气；伤于气，也会影响到血。情志变化主要引起气的失调，寒、热、湿邪主要引起血的失调，脏腑失调亦可导致气血失调。

2.3 冲任功能受损

王冰言:“肾脉与冲脉并下行寻足，合而盛大，故曰太冲。”任脉在天癸的作用下，所司精血津液充沛。《景岳全书》云:“经本阴血，何脏无之？惟脏腑之血，皆归冲脉，而冲为五脏六腑之血海，故经言太冲脉盛，则月事以时下，此可见冲脉为月经之本也。”冲脉在天癸的作用下，广聚脏腑之血，使血海盛满。冲任二脉相资，血海按时满溢，则月事以时下。胞宫通过冲任与整体经脉联系在一起，脏腑功能失常、气血失调等只有在损伤了冲任的功能时，胞宫才发生经带胎产乳等诸病，DOR与冲任功能受损有关。

3 基于治未病理念防治DOR

卵巢储备功能下降，冲、任、督、带四脉及脾、肝、肾三脏与女性生理功能关系最为密切，刘完素《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》曰:“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属太阴经也。”年龄是影响女性卵巢储备功能最重要的因素[4]，治未病预防卵巢储备功能下降就需要围绕四脏三脉着手。生殖功能尚未成熟之前，重在养肾；生殖功能成熟以后，重在养肝；绝经之后，重在养脾。

3.1 未病先防——饮食调摄，规律体检

《素问·上古天真论》论:“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来？”即表明未病养生在减少疾病、保养身体、增进健康等方面具有重要指导作用。

3.1.1 起居养生

《女科经纶》言：“寒温乖适，经脉则虚，如有冷风，虚则乘之。邪搏于血，或寒或温，寒则血结，温则血消。”月经期间应避免过热或过寒，过寒则血脉拘急不畅，过热血热妄行或成瘀。

饮食起居，平日饮食避免辛辣燥热、动血耗血之品，尤其是阳热体质、阴虚体质，避免冰冻生冷的食物，尤其是阳虚体质、气虚体质。研究表明吸烟及被动吸烟是引起月经周期异常不可忽视的因素，女性卵巢易受到香烟中的尼古丁、镉和多环芳羟类的侵害，导致性激素分泌异常，进而导致卵巢功能异常[5]。

3.1.2 预防保健

戴思恭曰：“年十四而经行，至四九而经断，可见经血难成易亏如此。”彭莉[6]通过超声对不同年龄段女性的卵巢进行检测评价，发现随着年龄增长，女性卵泡体积、数量以及排卵率逐渐降低。女性生育功能与绝经时间、窦卵泡初始数目及衰竭相关，窦卵泡初始数目和衰竭与遗传因素相关，卵巢储备功能下降与母亲绝经年龄有关[7]。

卵巢储备功能往往最初表现在激素水平的改变，对于有遗传性疾病、酶缺陷、腮腺炎、自身免疫性疾病、代谢性疾病、吸烟及医源性损伤的DOR易患人群应当重视实验室检查，目前卵巢功能的评估指标主要有基础FSH、雌二醇、窦卵泡数、AMH和抑制素B等[8]，通过选择性的做一些实验室检查，能很好地预测卵巢储备功能，也可作为治疗后的评估手段。

3.2 既病防变——早期治疗，防微杜渐

《医学源流论·防微论》言：“病之始生浅，则易治；久而深入，则难治。”在卵巢储备功能开始下降的早期便要采取积极的治疗措施，防止其向闭经、卵巢早衰方向进展。

3.2.1 改善卵巢储备功能

苗飞飞[9]等通过对35例肾阴虚型DOR患者采用激素补充药芬吗通加中药调经汤治疗，激素跟中药联合使患者FSH水平降低，E2水平升高，子宫动脉血流参数亦增快，并可明显改善临床症状。谈珍瑜等[10]对62例DOR患者进行随机对照试验，使用温肾填精的中成药定坤丹较西药克龄蒙，能有效改善AMH激素水平，增加窦卵泡计数，使卵巢储备功能得到改善。

3.2.2 提高临床妊娠率

卵巢储备功能下降会渐进导致女性生育能力下降，进而影响妊娠结局，需积极进行治疗以提高临床妊娠率，改善其妊娠结局[11]。赵粉琴等[12]通过对64例卵巢储备功能下降患者随机分成西药组与中西联合组进行临床观察发现，联合雌孕激素序贯治疗能明显减低FSH、LH水平，增加E2，并可增加子宫内膜厚度改善卵巢功能，促进卵泡发育。谢美群[13]用定坤丹联合克罗米芬治疗可降低卵巢储备功能降低所导致的不孕症患者血清E2和FSH水平,升高T和AMH水平，显著提高其排卵率及妊娠率。

孙秀英[14]通过对322例不同证候的卵巢储备功能下降患者之间体外受精-胚胎移植妊娠结局比较发现：肾虚肝郁型为DOR患者最多见证候，实证的临床妊娠率高于虚证患者，故在临证过程中应当辨证，对证采取治疗。崔娜等[15]对33例卵巢储备功能低下不孕症患者给予坤泰胶囊口服治疗，对提高卵巢储备功能及妊娠率有明显的改善效果。周莉等[16]对60例卵巢储备功能下降接受体外受精-胚胎移植患者进行随机对照实验，发现通过针灸序贯疗法可以有效提高体外受精-胚胎移植的胚胎移植率与临床妊娠率。对于卵巢储备功能下降患者应及时采取中药干预治疗，改善卵巢功能，防止其向卵巢早衰方向进展。

3.3 瘥后防复——巩固治疗，调畅情志

《世补斋医书》云：“病加于小愈，故病后之谨慎当十倍于病前。”女性卵巢功能减退是一个自然渐进的过程，临床上卵巢储备功能下降经治愈后，脏腑功能协调，冲任调和机体阴阳达到平衡以后，仍然需要巩固治疗。另外，女性DOR的发生与社会、家庭、心理等诸多因素相关，社会因素主要受经济收入异常、文化程度差异等因素影响，家庭因素与夫妻关系有关，焦虑、抑郁等负面情绪也会影响卵巢功能[17]。《内经》云：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月，其传为风消，肝郁伤脾，化源日少，无以奉心化血，心脾血虚，血海无余，故经闭不行。”因此对于DOR早期的患者，应当重视心理疏导的作用，调畅情志，保持气机调畅，对于改善卵巢储备具有良好的帮助[18]。

4 结语

DOR的危害是渐进的，一旦发展为卵巢早衰再治疗往往为时已晚。对于35岁及以上的女性应当做好相关的实验室检查和超声检测，早期发现及时治疗，这样才能做到“上工治未病”。DOR的西医治疗主要为激素替代治疗，用外源性激素模拟人体正常生理周期，促进卵泡生长、成熟及排出，调整生殖内分泌，其疗效相对有限，且用药后存在不良反应。中医治疗DOR多从整体出发，多系统多环节调节，有明显的调节内分泌能力，无论是预防还是治疗，均有其特有的优势。