高血压患者认知损害的危险因素及其预防

肖 钰,陈晓会,林秋霞,吴莉侠

(吉林大学第二医院 心血管内科，吉林 长春130041)

高血压是致死和致残的首要因素之一，发病人数逐年增多[1]。大脑是高血压损害的首要器官之一，认知作为一项复杂且重要的大脑活动过程，其改变将引起思想、情感、行为等的异常。近年来，高血压及其致认知损害的研究成为热点，据统计，全球由高血压导致的痴呆人数，2030年将达到7550万[2]，血压升高所导致的认知下降已被众方验证并愈发严重。目前，研究已表明高血压可通过动脉硬化、白质高密度、氧化应激等多种机制对大脑认知产生严重影响，在老龄人中表现的尤为明显[3]，极大降低患者生活质量。

为改善高血压患者认知状况，除降压等基础防治措施外，研究发现不同环境及条件下的高血压患者，认知的损害程度并不相同，其主要危险因素共包括性别、种族、基因型等先天不可变因素，及年龄、教育、体质、血糖、血脂等可变因素。对这些因素的分析对比，并适当加以预防和调节，相信能够做到更精准的个性化防治，全面提升高血压患者的认知水平，改善其生活状态。

1 不可变因素：性别、种族、基因型

1.1 性别

男女高血压患者的认知情况，在调查过程中出现了不同结果。一些显示男性高血压患者会加速抑郁向痴呆的演进过程，其机制涉及脑血管病理改变和多发性梗死；更多则认为，女性高血压患者认知障碍的比例更大[4]，尤其在视觉记忆、视结构能力等认知方面，其原因猜测与雌激素的减退有关，高血压女性患者绝经后雌激素降低，不能再顺利调节RAS系统，血管收缩作用减弱；同时血管紧张素转化酶活性降低，进一步加重高血压，引起认知损害。对于女性高血压患者，雌激素替代治疗有望作为认知缓解的方法之一。

近年更深入的调查显示，男女高血压患者在不同认知方面有不同表现，通常男性语言流畅性降低，女性执行能力更差[5]，对此针对性训练不失为一项有效预防方案。

1.2 种族

尽管目前有研究表明，种族差异不影响高血压患者的认知，或种族差异通过联合其他因素共同影响高血压患者认知，但所有资料大多指明，黑人较白人血压更高，同患高血压时认知损害也更深[6]，夜间收缩压高的黑人，比白人认知受损的危险度更高。近年研究揭示，这可能与其MRI上脑岛厚度更薄相关[7]，确切机制有待进一步观察。

1.3 基因型

上个世纪起便不断有研究证实ApoE4等位基因对高血压的认知损害作用，这与其带来的白质损害和CO2血管反应性降低相关；而降低高血压可以缓解ApoE4基因带来的认知损害也已证实。此外仍有KIBRA基因及MTHFR等位基因上C677T变体可影响高血压相关认知，但具体机制和更多相关基因仍待深入研究。

2 可变因素及其预防：年龄、教育、体质、血糖、血脂

2.1 年龄

年龄的增长涉及诸多慢性病，其引起的退行性变出现在各种认知症状中。目前流行病学研究证明，年龄确为高血压患者认知功能障碍的危险因素[8]，尤其在收缩压≥160 mmHg的人群中[9]。猜测其原因可能包括，年龄增长可改变毛细血管微结构和纤维基底膜结构，破坏白质功能；血管老化会增加血管硬化的风险，致使Aβ淀粉样蛋白沉积，加重高血压带来的白质损害[10]；同时年龄增长时胰岛素样生长因子(insulin-like growth factor,IGF-1)降低，恶化海马区高血压介导的微血管稀疏[11]，影响认知。

年龄所带来的老化逐步发展、不可变更，但尽可能在老龄前保证血压在正常范围内，不失为预防老年高血压患者认知损害的有利方法，有相关研究显示血压升高和认知受损的相关性在青少年人群中并不存在，因此青中年人减轻吸烟喝酒，适度进行锻炼，保持血压平稳正常，对血管结构功能及认知水平有保护作用。近年也有研究认为过高龄的高血压患者中，血压与认知的关系并不似中老年患者中那样明显[12]，猜测年龄过长时，血压轻度升高也许是认知的保护因素。

2.2 教育

低教育程度是其认知损害的危险因素，这在绝经期女性群体中也成立。对比正式教育和非正式教育的人群，有研究发现仅在非正式教育的人群中，血压升高引起认知受损，侧面体现出教育程度对缓解高血压患者认知损害的作用。教育程度还可与高血压危险分层、微白蛋白尿水平联合共同影响高血压患者的认知功能。

高血压患者以老年居多，提升患者受教育程度虽对各种老年病的认知均有改善[13]，但实际操作不甚理想。研究表明，阅读、掌握第二语言、数独及填字游戏均属于一种学习，可改善认知功能，因此促进老年高血压患者的言语交流，加强其学习技巧，年轻患者提升受教育程度，对改善认知有很大帮助。

2.3 体质

过去研究已表明有氧运动可改善认知，预防老年痴呆(Alzheimer disease，AD)。近年对高血压患者体力活动情况曾有记录，数据显示患者体力活动量越高，其认知的预后越好[14]，患者握力、步速、平衡性等的调节也与认知改善相关[15]。适度锻炼对高血压患者的认知确能起到改善作用，其间机制可能与其上调海马区的脑源性神经因子通路、促进神经血管重塑或减轻脑Aβ蛋白沉积相关。

此外，体质指数高的高血压患者，其认知功能会有损害。一方面，体重的增长对先天性颅内高血压的发病和复发存在促进作用，体重更高者焦虑和抑郁的程度更高；另一方面，体重增加的确引起了高血压患者认知下降，在执行功能、机械运动功能等方面尤为明显[16]。但也有研究认为，BMI降低使得高血压患者的认知功能降低，对比标准高血压者，增重者更易从轻度认知障碍状态进展为痴呆[17]。

体质虚弱所引起的超重或减重均能直接引起老年人高血压的发生[18]，定期锻炼、适度运动，对维持血压和认知均有疗效。近期研究表明，气功锻炼便对脑处理信息速度、注意力及最大负荷量都有调节，直到停止锻炼12周以后，这些调节才渐渐消失[19]；与此同时，其对血压也有降低作用。调节运动量及体质指数，应成为未来预防高血压及高血压认知损害的一项指标。

2.4 血糖

已有调查显示，血糖的升高可引起认知下降，长期所导致的糖尿病更能通过诸多方式引起认知下降，尤其在认知速度、思维灵活度和记忆力方面。而近年，Moonga等通过对197名AD患者的对比得知，伴有高血压的AD患者颅内海马区葡糖代谢减缓[20]，表明血糖代谢在高血压和认知下降的关联中有一定作用。同时，Geijselaers等对2500多名患者的横断面调查显示，高血压合并糖尿病时，患者MMSE量表评分显著降低[21]；一项横跨美、英及瑞典的流行病学研究也显示了相同结果[22]。对其间机制的研究也稳步进行中，通过对伴和不伴有糖尿病的高血压患者行头部MRI检查，发现伴糖尿病的高血压患者有明显的脑血管反应性下降及皮质变薄；同时单独糖尿病和高血压只能引起突触丢失，但高血压患者并发糖尿病时则表现为海马区神经元的丢失，这些改变均考虑为高血糖致使认知损害的机制之一，更多具体研究还需进一步探查。

预防并降低血糖升高，是对高血压患者延缓认知障碍的一个途径。高血压患者的胰岛素抵抗也是致认知损害的独立危险因素，因此除常规降糖药物治疗及胰岛素注射治疗外，最近有研究者表明咖啡因磺胺醇的注射使用，能通过增强胰岛素的敏感性改善认知，未来更多治疗有待我们发掘。

2.5 血脂

高血脂引起的肥胖，和高血压同为认知损害的独立危险因素，而代谢不良所引起的肥胖、高脂血等对认知的损害已被证实[23]。在高血压患者中，血脂升高，尤其是LDL水平的升高影响认知，尤其表现在执行力和视空间能力方面；在对视空间能力等认知方面的影响中，高血脂极有可能通过介导脑小血管病从而引起其损害的。既往认为其机制表现在，血脂的升高对高血压患者动脉中膜厚度的增长及动脉硬化过程均有促进作用；同时还可通过一些血流动力学改变引起非循环性脑病，有脑容量的降低，进而引起了神经精神状态的改变。近年Loke等取兔子为实验对象进行深入研究，表明高胆固醇血合并高血压时，通过基因上调了皮质III层和V层的Aβ细胞，同时导致蛋白酶体活性降低，β-/γ-分泌酶活性增加，进而与血管性痴呆及AD的认知下降相联系[24]。更多的通路和解释机制有待进一步试行。

高血脂不仅为血压升高的风险因素，亦能致使认知障碍，降低血脂来预防认知损害已被证明切实有效[25]。预防高血脂形成，一方面可以从食物上控制低脂低胆固醇降压饮食，持续降低老年认知风险[26]，简易有效；另一方面进行降压降脂药物治疗，增加脑血流量，改善认知。降脂药物在预防高血压患者脑梗、中风上均已起到作用。

3 问题和展望

认知的损害在长期高血压条件下愈加难以避免，老年患者中尤其常见。降压对预防和改善脑循环，改善认知具有的积极作用已被认证；但相对而言，降压药对老年患者的副作用危害也在加剧，如何调整药物副作用和它对认知的保护作用这一平衡，还处于继续探索中。因此，明确高血压患者认知损害的其他危险因素显得更加重要，通过对这些因素的流行病学大数据调查，及它们在血压-认知关联中作用机制研究，找到控制方案，正可以在降压同时双管齐下，保证患者的认知水平。除以上性别、种族、基因型、年龄、教育、体质、血糖、血脂因素外，还有一些指标对高血压患者认知状况产生影响，但涉及人群较少、程度较浅，在此未予探讨，更多相关机制和预防措施有待深入研究。明晰高血压患者认知水平的影响因素，及时避免，正确防治，为高血压疾病认知方向的预测、早期诊断提供新的途径。