肝癌化疗灌注置管拔管后突发急性脑梗死1例

韩 瑞,万泰虎,马汝航,程凯亮,柳 林，荆 涛

(吉林大学中日联谊医院 放射线科，吉林 长春130033)

原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因[1]。其中约10%-40%肝癌患者伴门静脉癌栓(Portal vein tumor thrombus，PVTT)，伴PVTT的肝癌患者相比于不伴PVTT的患者更易出现远处转移、门静脉高压相关并发症及肝功能恶化等，并且伴PVTT的肝癌患者平均总生存期为2到4个月，而不伴PVTT的患者则为10到24个月[2]。近年来逐步认识到肝动脉灌注化疗(hepatic artery infusion chemotherapy,HAIC)行FOLFOX4方案治疗伴PVTT肝癌的临床价值，本中心1例伴PVTT的肝癌患者行FOLFOX4方案持续肝动脉灌注化疗，拔管后出现急性脑梗

死，表现为言语不清、左侧面瘫，由于发现较早、治疗及时，患者无明显后遗症。

1 病例报告

患者女性，72岁，因右上腹胀痛1个月入院，无其他不适，既往无肝炎及脑梗死病史。查体：右锁骨中线肋下可触及肝脏3 cm，正中线剑突下未触及，肝脏质韧，表面光滑，无压痛。实验室检查：肿瘤标志物：AFP 1.27 ng/ml；CEA 0.75 ng/ml；CA 125 4.72 U/ml；CA 15-3 6.96 U/ml；CA 19-9 156.26 U/ml；凝血常规PT 12.5 s；INR 1.15；APTT 32.8 s；FIB 3.70 g/L；TT 13.1 s；行腹部超声检查发现肝右叶占位性病变，进一步行腹部CT平扫+增强检查提示肝右叶伴门静脉癌栓肝癌，大小约为8.0 cm×7.6 cm。手术经过：取平卧位，常规消毒铺巾，以 2%利多卡因在右肘部局麻后，以 Seldinger技术穿刺右侧肱动脉，依次引入导管鞘、导丝及MIKE导管，将导管选入腹腔干动脉，造影见肝右叶片状肿瘤样染色，并可见肝右动脉-门静脉瘘，进一步将微导管置于肝右动脉-肿瘤供血动脉，予肝素封管。术毕，体外固定微导管、MIKE导管及导管鞘。术中患者无明显不适，手术顺利，患者安返病房。术后应用FOLFOX4方案持续肝动脉灌注化疗(方案：第1天：奥沙利铂100 mg/m22 h，左亚叶酸钙200 mg/m22 h,5-FU 400 mg/m215 min,5-FU 600 mg/m222 h；第2天：左亚叶酸钙200 mg/m22 h,5-FU 400 mg/m215 min，5-FU 600 mg/m222 h。注：m2为单位体表面积单位)。化疗过程顺利，患者无明显不适，化疗完成后拔出导管及导管鞘，穿刺点予压迫器压迫止血。拔管5 min后患者出现言语不清、左侧面瘫。急诊行头部MR平扫检查，提示右侧放射冠区急性期腔隙性脑梗死；凝血常规PT 13.3 s；INR 1.23；APTT 29.1 s；FIB 5.20 g/L；TT 14.1 s；立即依次给予银杏叶提取物注射液25 ml(1次/日)、依达拉奉注射液30 mg(2次/日)、丹参多酚酸0.13 g(1次/日)、尤瑞克林0.15PNA单位(1次/日)用以改善微循环、营养神经、抗血小板聚集等，患者临床症状明显改善。

2 讨论

日本肝病学会(Japan Society of Hepatology,JSH)指南推荐HAIC做为伴门静脉癌栓肝癌的标准治疗方案[1]。自20世纪90年代以来，HAIC已在临床试验中用于治疗不能切除、经动脉化疗栓死术不易治愈、浸润型和/或伴门静脉癌栓的晚期肝癌[2]。HAIC与全身治疗相比可以将高浓度、高剂量化疗药物直接输送到肿瘤供血血管，并通过肝脏的首过效应降低全身毒性作用，为不能耐受系统全身治疗的肝功能异常患者提供了另一种可供选择的治疗方案。我国学者秦叔逵等[4]开展了大量的临床研究，证实FOLFOX4方案对国人晚期肝癌患者的临床价值。在此基础上，本例患者为伴PVTT的晚期肝癌患者，选择应用FOLFOX4方案持续肝动脉灌注化疗。

FOLFOX4方案持续肝动脉灌注化疗治疗晚期肝癌具有疗效性好、耐受性好、安全性高、并发症少等优点，此方案推荐用于治疗国人晚期癌首次收录于国家卫生部颁发的《原发性肝癌诊疗规范(2011年版)》[5]，并且最新版《原发性肝癌诊疗规范(2019年版)》[1]继续推荐使用。该方案行HAIC治疗肝癌不良反应事件主要由化疗药物引起的暂时性肝功能异常(包括AST、ALT、白蛋白或总胆红素等的水平)、骨髓抑制(白细胞、中性粒细胞、血小板等减少)、发热、腹痛、恶心、呕吐、手足综合征等[4，6，7]，而置管引起出血、感染及血栓等导管相关不良反应较少见[8]。本例患者拔管后突然出现言语不清、左侧面瘫，结合MRI检查，提示急性脑梗，考虑可能原因为：①微导管与MIKE导管之间形成血栓因拔管而脱落，进而栓塞脑部血管，造成脑梗不良反应；②FOLFOX4方案持续肝动脉灌注化疗几十个小时，MIKE导管长时间留置于头臂干动脉，由于血流动力学改变，可能导管壁局部形成附壁血栓，拔除导管过程中血栓脱落；③拔管造成头臂干或锁骨下动脉不稳定附壁斑块脱落。

急性脑梗死大多是由于血栓堵塞供血动脉而引发，其早期血流并未完全中断,梗死灶周围还存在一个缺血边缘区,称为缺血半暗带,若血流如马上恢复,则功能可恢复正常；若缺血加重则在这一区域梗死扩大。研究证明:血管闭塞3-6个小时内恢复血流,可能挽救一部分脑细胞,但超过这段时间后再恢复血流,不但难于挽救脑细胞,反而会引起再灌注损伤,继发脑出血、脑水肿等[9]。通过本例患者我们应该注意HAIC长时间灌注化疗时应：①术前及拔管前行动脉彩超检查，观察置管动脉及导管壁是否有附壁斑块；②为防止导管内血栓形成，一定要及时用肝素封管，必要时可给予患者全身抗凝药物；③建议经股动脉入路留置导管，减少导管经过头臂干动脉或锁骨下动脉，以防血栓脱落引起脑梗死。还应该注意：如果化疗完成拔管后患者出现言语不清、面瘫等神经系统相关症状，应考虑急性脑梗死的可能，应积极行头MR检查明确诊断后予溶栓、抗凝、扩血管等治疗。