1例儿童苯磺酸氨氯地平中毒报告及文献复习

张磊晶，王 楠，赵学良，张小飞

(吉林大学中日联谊医院 儿科，吉林 长春130033)

苯磺酸氨氯地平为二氢吡啶类钙通道阻滞剂(calcium channel blocker,CCB)，对血管平滑肌具有选择性，较少影响心脏[1]，是临床常用的降压药，常规治疗量的药物可安全降血压，但过量摄入则会引起低血压，影响心脏功能。现将我院1例儿童误食过量苯磺酸氨氯地平中毒病例报告如下。

1 临床资料

杜某某，女，15岁，因误服过量苯磺酸氨氯地平4天于2018年9月20日入吉林大学中日联谊医院。家属交代患儿4天前自行口服苯磺酸氨氯地平120片(约600 mg)，6-8小时后出现呕吐、低血压、发热、咳嗽、尿少，于当地医院行洗胃、补液、升压对症治疗，1天前病情加重，咳粉红色泡沫样痰，不能平卧，伴水肿，遂就诊于我院儿科。入院时体温39.9℃，脉搏130次/分，呼吸28次/分，血压85/62 mmHg。端坐位，双侧颈静脉怒张，三凹征阳性，双肺呼吸运动略增强、一致，叩诊呈浊音，听诊呼吸音粗，左肺满布湿罗音。心率130次/分，心音低钝，可闻及奔马律。双下肢凹陷性。辅助检查：入院后动脉血气分析示pH 7.50，PCO227 mmHg，PO244 mmHg，Na+133 mmol/L,K+4.0 mmol/L，Ca2+1.03 mmol/L，Glu 8.5 mmol/L，Lac 1.9 mmol/L,HCO3-21.1 mmol/L,HCT% 32%,BE-1.3 mmol/L，SO284%。血常规示WBC 27.24×109/L，NE% 85.0%，CRP 31.79 mg/L。心脏彩照示左室射血分数33%，床头心电图示窦性心动过速，不正常心电图，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈缺血性改变。床头胸片示右侧肋膈角变钝，心影增大,心胸比约为0.58。胸部CT示双侧胸腔可见弧形水样密度影，以右侧为著。盆腔CT示盆腔积液。考虑患儿为苯磺酸氨氯地平中毒，急性左心衰竭，急性呼吸衰竭，立即给予左卡尼丁、磷酸肌酸、二丁酰环磷腺苷钙营养心肌，无创呼吸机辅助通气，并行右颈内静脉透析管置入术及左侧锁骨下静脉置管，行持续肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy,CRRT)治疗，模式为连续性静脉-静脉血液透析(continuous venous-venous hemodialysis,CVVHD)，接下来几天持续呼吸机辅助呼吸(S-T模式，FiO2=70%)，持续CRRT(CVVHD模式)。经积极治疗5天后患儿状态明显较前好转，无发热，可平卧，水肿消退，于2018年9月25日撤机，继续巩固治疗。患儿后期查体心率低于60次/分，心音低钝，血压大致恢复正常，尿量正常，对症支持治疗6天后患儿入院时症状及体征消失，复查胸部CT示双侧胸腔积液吸收，准予出院。

2 讨论

苯磺酸氨氯地平是二氢吡啶类CCB，选择性抑制钙离子跨膜进入平滑肌细胞和心肌细胞，作为外周血管扩张剂，直接作用于血管平滑肌，降低外周血管阻力，从而降低血压。药物过量可导致外周血管过度扩张，初期可引起反射性心动过速，后则表现为心脏抑制，致循环血容量不足，进一步可出现顽固性低血压，并导致肾脏功能损害[2]。本品口服后吸收完全但缓慢，6-12 h达到峰浓度，持续用药7-8天达到稳定血药浓度。循环中药物以95%以上与血浆蛋白结合，故不能被血液透析清除，血液灌流、血液置换效果好[3]。

CRRT是一种长时间体外血液净化技术，模拟肾脏对水和溶质的清除模式，通过置换液在弥散、对流作用下清除体内代谢的毒素、炎性因子、细胞因子，清除多余水分，改善电解质紊乱等现象，有利于血浆再充盈，肾素-血管紧张素系统稳定，细胞外液容量变化小，血流动力学稳定，可以保护心血管、增强心血管稳定性，从而提升心肌血氧量，减轻呼吸困难症状[4-5]。本病治疗采用的是CRRT的CVVHD模式，是在血泵驱动下通过静脉-静脉建立血管通路，能够减少置换液使用量，提高对小分子的清除力，减少对肾脏的损伤。CRRT作为新兴的技术有其突出的优势：(1)血流动力学稳定；(2)溶质清除率高；(3)提供充分的营养支持[6]。与升压药维持血压、呼吸机辅助呼吸联合治疗，在临床工作中取得良好的治疗效果，大大提高了中毒患者的生存率[7]。

对于苯磺酸氨氯地平等钙通道阻滞剂引起的急性左心衰，因心输出量下降，组织低灌注，进而代偿性引起的左心室充盈压增高，体循环、肺循环淤血，临床多选用袢利尿剂呋塞米减轻液体负荷，缓解呼吸困难、心力衰竭症状。但考虑患者存在因外周血管扩张导致的顽固性低血压，我们在利尿的同时，可能会使血压进一步下降，通过该病例我们建议对此类患者采用“边补边利”的原则。由于氨氯地平在体内代谢缓慢，对于心脏的抑制作用持久，故患儿出院时仍存在心动过缓，而对于心脏的远期影响尚不清楚。

通过本病例的治疗，我们可以有以下思考：①早期洗胃对于药物中毒的治疗至关重要，建议在中毒后1个小时内完成，可大大减少药物的吸收。该患儿服药量大，药物中毒后6-8小时出现临床症状才洗胃，药物已达到最大血药浓度，故后期出现严重并发症。②因氨氯地平中毒导致的低血压合并心力衰竭引起的钠水潴留，故治疗过程中促排泄同时，补液要慎重，否则会进一步加重心脏负担。③针对药物性心动过缓，临床可应用阿托品，但要权衡心功能等情况综合评估，大部分患儿心率随疗程而恢复。④此外葡萄糖酸钙、胰岛素等也可改善心脏功能[8]，但需结合电解质情况，综合评估。⑤CRRT在治疗药物中毒方面的优点：①血流动力学稳定；②溶质清除率高；③提供充分的营养支持。我们采用CRRT的CVVHD模式治疗后患儿中毒症状明显改善，生命体征很快平稳，故临床应用可大大提高中毒患者的生存率。