子宫双切口术式在凶险性前置胎盘合并胎盘植入术中的应用效果探讨

黄修治 戴哲凡

凶险性前置胎盘常合并胎盘植入,是引起严重产后出血的主要原因。凶险性前置胎盘合并胎盘植入手术风险极高,术中止血困难,可导致患者失血性休克甚至死亡,对于其手术处理一直是产科医生面临的棘手问题。凶险性前置胎盘合并胎盘植入是导致产妇子宫切除的主要原因之一［1］。本文在凶险性前置胎盘合并胎盘植入术中采取子宫双切口术式,其术式可保留患者子宫,取得较好治疗效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018 年1 月～2019 年12 月在本院产科住院的22 例凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者的临床资料,年龄26～45 岁,平均年龄(31.2±5.7)岁；孕周34～36+2周；其中16 例(72.7%)患者既往有1 次剖宫产史,6 例(27.3%)患者既往有2 次剖宫产史；有人工流产史15 例(68.2%)；新生儿中有2 例轻度窒息,无重度窒息病例发生；22 例患者术前均在本院行彩超及磁共振检查诊断为凶险性前置胎盘合并胎盘植入。

1.2 方法 所有患者均采取子宫双切口术式治疗。

1.2.1 术前准备 术前完善相关检查,了解患者全身各器官功能及储备能力,纠正患者贫血情况。孕35 周前有早产风险患者予地塞米松促胎肺成熟。手术前组织麻醉科、泌尿外科、重症医学科、输血科、新生儿科等多学科医师一起进行术前病例讨论,探讨手术风险及术中应急处理方案。术前与输血科联系,充分备好血制品。术前与患者及家属充分沟通,告知手术风险并签好手术知情同意书。

1.2.2 手术 患者入手术室后,首先由麻醉师对患者行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管术,以备术中大量、快速输血补液。术前由泌尿外科医师行经输尿管镜双侧输尿管置管术,以防术中损伤输尿管。手术开始前通知新生儿科医师到手术室,做好新生儿抢救准备。常规消毒铺巾,气管插管全身麻醉成功后取腹部纵切口,逐层进腹,探查胎盘植入子宫情况。避开胎盘,取子宫体部第一个切口,娩出胎儿。胎儿娩出后肌内注射缩宫素及卡前列素氨丁三醇注射液(商品名：欣母沛)加强宫缩,提出子宫于腹壁切口外,下推膀胱,在双侧阔韧带无血管区打洞,在胎盘植入位置以下置入胶管止血带,拉紧后用止血钳固定。结扎脐带,连续双层缝合子宫第一切口。结扎双侧子宫动脉上行支,取子宫下段第二切口娩出胎盘,修剪胎盘植入处菲薄的子宫前壁组织,用可吸收线缝合止血及收缩子宫下段。松开止血钳,观察子宫出血情况,如仍有明显出血,用可吸收线“8 字”缝扎出血处止血。充分止血后去除胶管止血带,连续或间断双层缝合子宫第二切口,常规关腹。术毕拔除输尿管置管,术后继续予缩宫素加强宫缩,密切观察阴道出血情况。术后随访患者恶露量及持续时间,术后42 d 行彩超检查,观察子宫切口愈合情况及子宫形态。

1.3 观察指标 统计患者治疗成功情况、出血量、手术时间、住院天数、血性恶露持续时间及子宫切口愈合情况。

2 结果

22 例患者中保守治疗成功21 例(95.5%),仅有 1 例(4.5%)保守治疗失败改行全子宫切除术,该例患者胎盘广泛穿透性植入,部分胎盘植入到宫颈管,胎盘娩出后短时间内出血量超过2000 ml,考虑无法保留子宫,立即改行全子宫切除术。21 例保守治疗成功患者出血量1000～2500 ml,平均出血量为(1727.3±375.7)ml,均无晚期产后出血,平均手术时间为(132.5±30.3)min,平均住院天数为(7.6±2.6)d,平均血性恶露持续时间为(26.5±3.2)d,产后42 d 彩超均提示子宫切口愈合良好、子宫形态正常。

3 讨论

凶险性前置胎盘是指前置胎盘患者既往有剖宫产史或子宫肌瘤剔除术史,胎盘附着于原手术瘢痕,发生胎盘粘连、植入和致命性大出血风险高［2］。关于前置胎盘合并胎盘植入处理可分为保守治疗和子宫切除,保守治疗包括保守性手术、药物治疗、栓塞治疗等。保守性手术是指保留患者的子宫而采取的一些手术方法止血,目前常采用的保守性手术方法有局部缝扎止血、子宫动脉上行支结扎术、子宫压迫缝合术等。保守治疗主要适用生命体征平稳、出血量较少、植入范围小的患者［3］。

对于凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者,胎盘常穿透性植入子宫前壁,子宫下段血管丰富充血,且子宫下段菲薄、收缩力差,导致子宫快速大量出血,并且用常规药物及局部缝扎方法难以控制［4］,需要术者快速采取有效的止血措施挽救患者生命。在确保患者生命安全的前提下,为了保留患者子宫,本研究中采取子宫双切口术式对凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者进行治疗,取得了较好的效果。前置胎盘患者剖宫产时子宫切口的选择原则上应尽量避开胎盘,降低孕妇和胎儿失血风险［5］。对于凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者,胎盘位于子宫下段,为了避开胎盘,需要选择子宫体部切口娩出胎儿。由于子宫体部切口位置较高,对于子宫下段胎盘附着面的缝扎止血比较困难。子宫双切口术式即剖宫产术中子宫做两个切口,第一切口位于子宫体部,主要目的是避开胎盘娩出胎儿；第二切口选择在子宫下段,主要目的是娩出胎盘及缝扎止血。在做第二切口前,先行子宫动脉上行支结扎术,以减少胎盘娩出后子宫出血。凶险性前置胎盘合并胎盘植入时,胎盘组织侵入子宫肌层,甚至达到或超过子宫浆膜层,子宫下段菲薄,在做子宫第二切口时需要修剪胎盘植入处菲薄的子宫前壁组织。如连续缝合子宫第二切口困难,可以采用间断缝合。对于胎盘植入面积大、短时间内大量出血者,为挽救患者生命应立即行子宫切除术。本研究中有1 例患者胎盘广泛穿透性植入,胎盘娩出后短时间内出血量超过2000 ml,立即改行全子宫切除术。

对于凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者的处理,除了需要临床经验丰富的产科医生外,还需要麻醉科、泌尿外科、重症医学科、输血科、新生儿科等多学科医生共同参与,需要临床经验丰富的团队共同救治,以降低患者死亡的风险。凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者,手术风险主要为术中快速大量出血,导致失血性休克,进而继发弥散性血管内凝血(DIC)、多器官功能衰竭甚至死亡［6］。患者术中常需大量输血,术前要做好大量输血的准备,与输血科联系,预先备足同型红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等血制品。由于凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者术中出血凶猛,在手术开始前应由麻醉医师给患者行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管术,以备术中需大量、快速输血补液。由于妊娠子宫明显增大,术中大量出血,解剖层次不清晰,且要求手术医生快速止血,术中极易损伤周围脏器,尤其是损伤输尿管。为了避免输尿管损伤,在手术开始前,由泌尿外科医师行经输尿管镜双侧输尿管置管术。术中由输尿管支架做指引,术者可以清晰判断输尿管的位置,手术操作过程中可以避开输尿管,从而避免损伤输尿管。双侧输尿管置管术操作简单易行,年轻的泌尿外科医生亦可操作。由于凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者术中大量出血及大量输注血制品,术后仍可能出现输血相关并发症、DIC、多器官功能衰竭等,术后需转重症医学科进一步监护治疗。

综上所述,子宫双切口术式应用于凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者治疗中,其止血效果确切,子宫切除率降低,患者术后恢复良好,有效的保障了母婴安全,值得临床推广。