李用粹《证治汇补》论治癃闭的学术特色

柳 娇

江西省萍乡市人民医院中医科，江西萍乡 337000

癃闭又称小便不通、尿闭，多发于老年男性、产后妇女及外科手术患者，相当于现代医学中所述前列腺增生、尿路结石等各种原因引起的尿潴留和无尿症，是临床常见急症之一。若治疗不及时会导致诸多严重并发症，给患者身心带来巨大的痛苦，西医治疗手段只有积极治疗原发病、导尿术等[1-2]。而中医药在癃闭中发挥了积极作用，例如外科术后、老年男性、妇女产后患者多见的功能性尿潴留[3]，且治疗方式更加舒适而被患者接受。癃闭之病名，最早见于《黄帝内经》[4]，《素问·六元正纪大论》[4]曰：“民病咳嗌塞，寒热发，暴振溧癃闭，清先而劲……”。李用粹，字修之，号惺庵，为明末清初江南名医，康熙年间与徐子瞻、刘道深、沈元裕并称 “上海四大名医”，所著的8 卷《证治汇补》[5]是其汇集前人经典的基础上总结自己多年行医的心得体会汇编而成。李用粹在《证治汇补·下窍门》[5]中对癃闭进行了详细的总结，其中 “癃闭篇” 为该书中论述较为精辟的一篇，对后人的临床诊疗具有重要的指导意义。现将其治疗癃闭的学术特点进行如下阐述，以期为癃闭的临床诊疗提供指导。

1 癃闭之内因

李用粹指出癃闭形成的内因有 “心肾不交，阴阳不通，而内外关格者；有热结下焦，壅塞胞内，而气道涩滞者；有肺中伏热，不能生水，而气化不施者；有脾经湿热，清气郁滞，而浊气不降者；有痰涎阻结，气道不通者；有久病多汗，津液枯耗者；有肝经忿怒，气闭不通者；有脾虚气弱，通调失宜者”[5]，癃闭的生理涉及心、肾、肺、脾、肝、膀胱和三焦等诸多脏腑，均与津液的生成、运行有密切关系，心为阳中之阳，肾为水之下源，心肾相交，方能阴阳协调，水火共济；肺为水之上源，肺气肃降能将浊液下输至肾或膀胱，为尿液生成之源；脾为水液升降输布的枢纽，使 “水精四布，五经并行”；肝主疏泄，使三焦气机通畅，小便的形成与排泄的部位在肾与膀胱，需要肺、脾、肝、三焦的共同调节[6]。《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”[4]，膀胱的主要功能是贮存和排泄尿液，膀胱中的尿液在肾的气化作用下排出体外，故《内经》云 “膀胱不利为癃”[4]，三焦为水液代谢之通道，与膀胱经气相连[7-8]。《素问·灵兰秘典论篇》[4]又曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉”，决渎者即疏浚水道之意，王冰注曰：“引导阴阳，开通闭塞，故官司决渎，水道出焉，”[7]参与津液代谢的任一脏腑功能失调均可导致小便不通[9-10]。癃闭除与心、肾、肺、脾、肝、膀胱和三焦等脏腑相关外，李用粹所著《证治汇补》[5]还指出 “有痰涎阻结，气道不通者” 也可导致癃闭，此病位依旧在肺，“肺为储痰之器”，肺热有痰，导致肺气失于肃降，水道通调失司，水液无以下输膀胱，则成癃闭；有久病多汗，津液枯耗者，血汗同源，久病耗伤气血，津液在血液不足时，会入脉化赤，再加汗多，津液血液均虚，尿液生成无源，自然产生癃闭。因此，李用粹认为癃闭发生之内因与心、肾、肺、脾、肝、膀胱和三焦息息相关，也受痰饮、津液枯耗等影响。

2 癃闭之外候

李用粹所著《证治汇补》[5]中提及其外候：“凡人鼻色黄，小便必难，热微则小便难而仅有，热甚则小便闭而绝无。小便胀满，气急上逆，心腹俱闷，叫痛欲死。甚有肺气壅极，横行脐中，小肠为之突出，外肾为之挺长。” 李用粹认为凡是小便难解者必有鼻色黄[5]，正如《金匮玉函要略述义》[11]曰：“凡人候鼻头色黄，法小便难也，盖是三家所本。” 肾与膀胱气化功能失调，尿液的生成或排泄障碍会导致癃闭的发生，然肾应于心，有热潴于膀胱，上扰于心，心火盛则小肠热结，热微则小便难而仅有，热甚则小便闭而绝无，“小便胀满，气急上逆，心腹俱闷，叫痛欲死” 为癃闭急性发作时所表现得临床症状，有形之小便聚集在膀胱之中，点滴不出，则腹部胀满，导致无形之气机阻滞不通，所谓 “不通则痛”，故会出现闷痛等临床表现，“甚有肺气壅极，横行脐中，小肠为之突出，外肾为之挺长”，肺主一身之气，故原文中用 “肺气壅极” 来形容癃闭之甚，如癃闭未及时解决，气机阻滞到极点，此时膀胱异常肿大，可达脐中，腹部有形之小肠隆起可见，外肾挺长。李用粹根据病情轻重缓急，渐进式的描述了癃闭从轻到重的症状，言简意赅，初期腹部症状不显，根据视诊之面部色诊判断其小便不利，初期若能察觉小便异常，便能及早处理，以防病情进展，后根据热象判断癃闭的轻重缓急，“急则治其标，缓则治其本”，当热微而小便有时，可以缓治其本，小便无则必须以通利小便为首要，小便不通，膀胱胀满，则会逐渐出现腹部闷痛，欲解而不能解之心中烦闷，小便持续不通则会出现小肠突出，外肾挺长等实质脏器的改变。李用粹从轻重缓解归纳癃闭的外候包括鼻色、热象、痛感、小腹外形等，为癃闭的诊治提供了早期的预警，预防病情的进展。但此外候只能作为参考，现代医学中根据问诊、触诊便可做出判断，还可以借助影像学检查发现问题所在。

3 癃闭之脉诊

“脉紧而滑直者，不得小便也，又尺脉或浮或涩或缓，皆小便难，溺有余沥也，右寸关滑实者，痰滞上焦，细微者，中气不运，左尺脉洪数者，热结下焦，虚浮者，肾气不足。” 这是李用粹对癃闭脉诊总结[6]。若脉象而滑常提示小便不通；若尺脉浮或涩或缓，通常有小便难解，并有余沥，左手寸关尺分别代表心肝肾，右手寸关尺分别代表肺脾命，尺脉浮或涩或缓多提示气虚，都可出现小便难，并有 “溺有余沥” 之症；右手寸脉、关脉滑实，多因痰滞上焦而致小便不通，右手寸脉、关脉分候肺脾二脏，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，痰邪阻滞上焦使肺失于肃降，水不下输膀胱，而成小便不通；脉细微者，脾阳不足，中气运化失司，使水精不能四布，故有癃闭形成；左尺脉洪数，多提示热结下焦，脉洪数主实热邪气亢盛，邪热聚结于膀胱，使膀胱贮存和排泄尿液失职，出现 “膀胱不利为癃”；脉虚浮，多因肾气不足所致，肾气不足时，其推动和调节全身水液的输布和排泄的功能不足，水不下行故无尿，此时通常还会伴有腰膝酸软，头晕耳鸣等症状。在《证治汇补》[5]中李用粹重点阐述了 “关格脉” 的含义：“关格者，脉名也。左手人迎脉，大于右手四倍，曰关。关者，热在下焦，必下绝小便。右手气口脉，大于左手四倍，曰格。格者，寒在上焦，必上为呕逆。”[9]人迎寸口脉在《灵枢》[12]就有记载：“气口候阴，人迎候阳……持其脉口人迎，以知阴阳有余不足。” 根据人迎寸口脉可以判断虚实阴阳，人迎和寸口的位置也一直存在争议，孙思邈、陈无择、李东恒、周学霆等[13]医家均赞成《脉经·脉法赞》：“关前一分，人命主之，左为人迎，右为气口”的论述，此处的 “关格” 脉也当照此法理解，根据脉象可以判断病情寒热及病位，因而《证治汇补》[5]中告诫：“若脉象既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶，此因浊邪壅塞，三焦正气不得升降，所以关应下而小便闭，格应上而生吐呕。阴阳闭绝，一日即死，最为危候。” 癃闭治疗不及时会进展为关格，小便不通进一步进展出现呕吐，多见于水肿、淋证、癃闭等病症的晚期，预后较差[14]。原文中所描写的诊脉法有助于我们判断病情的寒热虚实，脉诊是中医四诊中非常重要的一环，四诊合参方可辩证施治。

4 癃闭之治法

《证治汇补》[5]曰：“一身之气关于肺，肺清则气行，肺浊则气壅，故小便不通，由肺气不能宣布者居多，宜清金降气为主，并参它症治之。若肺燥不能生水，当滋肾涤热。夫滋肾涤热，名为正治；清金润燥，名为隔二之治；燥脾健胃，名为隔三之治。又有水液只渗大肠，小肠因而燥竭者，分利而已；有气滞不通，水道因而闭塞者，顺气为急；实热者，非咸寒则阳无以化；虚寒者，非温补则阴无以生；痰闭者，吐提可法；瘀血者，疏导兼行；脾虚气陷者，升提中气；下焦阳虚者，温补命门。”[6]对于 “肺燥不能生水” 所导致的癃闭，既以 “滋肾涤热” 为 “正治”，又辅以清金润燥、燥脾健胃。李用粹唯恐人们不明其意，又注云 “清金润燥，名为隔二之治；燥脾健胃，名为隔三之治”[5]。众所周知，癃闭主要为肾之病证，这里李用粹兼治肺、脾，是从脏腑五行生克的角度来立法的。其 “隔二” 之治，即所谓肾病治肾之母脏，“隔三” 之治，即所谓肾病治肾之所不胜之脏，根据五行的生克规律，肺气失宣，热邪、燥邪犯肺，导致 “母病及子”，肺阴不足，无法下输于肾，肾阴亏虚，肾与膀胱气化失司，则小便不利；又肺气宣发肃降失常，水液不能下归于肾和膀胱，尿液化源不足，故治疗时应母子同治滋肾阴而清肺热，又因脾肾为先后天之本，肾之阴阳需要脾所运化的水谷精微不断充养和培育，方能充盛，又肾阴不足，助脾运化水液的功能减弱，脾为太阴湿土，喜燥而恶湿，故先燥湿健脾，以防脾湿太过而乘肾。其提出的 “隔二”“隔三” 之治法之精妙，已成为后世治疗癃闭的重要方法[15]，后世之人可效其法以治之。

5 癃闭之用药

5.1 内治法

李用粹在《证治汇补》[5]中对癃闭治疗的用药也进行了总结：“肺气受热：清肺饮；膀胱热结：八正散；气滞于内者：利气散；阴虚者：地黄汤；阳虚者：八味丸；脾虚不运者：补中益气汤；气虚不化者：六君子汤；血瘀者：牛膝汤；痰闭者：导痰汤，先服后吐；又有因小便不通，过服寒凉渗利诸剂，致气闭于下，寒郁于中，阴翳否隔，不能气化而不通者，用干姜、升麻煎服而愈，于此可悟夫天地升降之道，阴阳消长之理，故志之。”李用粹认为因肺热致癃闭者可用清肺饮清热利尿；因邪热困阻膀胱而小便不通可用八正散清热泻火利尿；因膀胱气滞而小便不通，可用利气散泻气通闭；因阴虚而小便不通者，可用地黄汤滋补肾阴；因阳虚小便不通者，以八味丸温补肝肾；脾虚者运化功能失职，小便不能下行，故给予补中益气汤大补中气；气虚则水液代谢失调，水液不化，输布障碍，可给予六君子汤补气化水，输布则小便自下；血瘀者血液运行不畅，从而小便不通，可予以牛膝汤活血化瘀，瘀散则水自行；痰闭者损伤脾胃，使周身水液不能正常输布，当服以导痰汤，用后痰饮从口吐出，使小便自利；另外李用粹还特别强调当 “过服寒凉渗利诸剂” 导致肾与膀胱气化功能失常，此时需用干姜温中散寒、回阳通脉，升麻升举阳气以助肾阳化气[6]。叶天士在《临证指南医案》[16]中也提出：“阳气窒闭，浊阴凝痞”，临床治疗癃闭时，应权衡阴阳，避免过用寒凉而损及阳气，过用辛温之品而伤及阴液。总之治疗癃闭当以辨证论治，找到主因对证施药，切不可过服寒凉渗利之剂使阴阳失调，反而小便难下。

5.2 外治法

李用粹强调内治法的同时也十分重视外治法，其曰[5]“葱头二十茎，紫苏二两，煎汤熏洗外肾小腹；或以盐炒热，绢包熨脐上下，或姜渣、枳壳亦可，或葱饼灸脐亦效；又法，取田螺泥涂脐中，法见淋症，加麝香一二厘，或盐半匙填脐中扎紧更效；又法，独颗蒜一枚，栀子三十，盐花少许，研烂摊纸上，贴脐，甚者连阴囊涂之，即通；又小便不通欲死者，用桃枝、柳枝、木通、枯矾、旱莲子、汉椒各一两、葱白一握，灯心一束，细锉，入水三斗煎，耗一半，用瓷瓶盛汁，熏外肾，周遭以被围绕，不得入风，冷则换汁，再熏即通。” 其中原文中提出了几种外治法，分别是针对寒邪闭塞、热结小便不通，毒邪闭阻等证型采用的不同的用药方法[6]。

煎汤熏洗疗法是以中医药理论为指导，利用药液先熏蒸后淋洗、浸泡全身或局部患处的一种中药外治疗法，中药熏洗疗法利用药液产生的蒸气扩张皮肤毛细血管，加快血液循环，疏通经络，协调机体的机能[17]，紫苏、葱头性辛温，散寒通阳，两药借助熏洗法的透皮作用入机体，散寒通络，用于寒邪闭塞导致的癃闭。原文中提及姜渣、枳壳、热盐包热敷脐之上下，热敷法是指用热性药物和物品适当加热后作为载体, 将热直接传导于机体或穴位, 通过穴位刺激及局部刺激来达到治疗目的，葱饼盖脐后运用灸法也是此理，脐为神阙穴，脐上一寸为水分，脐上两寸为下脘，肚脐下方的穴位主要是关元、气海、阴交、石门等穴位，通过热敷刺激以上穴位能达到缓急止痛之效；神阙穴现代医学常用来治疗各种原因引起的尿潴留[18-19]，原文中取田螺泥加麝香或盐填脐，便是取药物的功效叠加穴位刺激的作用，田螺味甘、性寒，主治热结小便不通，麝香归于开窍药，具有通络活血，引药入内之效，两药合用，适用于血热导致的癃闭；而盐水是一种增溶剂, 可促进药物成分渗出，并保持持续的热力传导作用。原文还提及大蒜、栀子和盐捣烂贴肚脐，大蒜性温，有解毒通阳的作用，栀子凉血解毒,外用可消肿止痛[20]。两药合用，性味相抵，功效相加，此处取其解毒，抗炎止痛之功效，用于治疗毒邪闭阻之癃闭。原文中有强调 “甚者连阴囊涂之”[5]，毒邪往往凝集在局部，当毒邪范围较广时，可广泛外用之。“又小便不通欲死者”[5]说明癃闭情况紧急严重，此时采用熏法熏睾丸阴茎处，以桃枝、柳枝、木通、灯心等多种利尿行水，活血通利之品为主药，四药齐发，以通利小便为主要目的，配以葱白、汉椒宣窍散寒，温中止痛，缓急止痛；再以枯矾消痰燥湿，旱莲子补肾益阴，凉血止血，“外治之理即内治之理”[5]该外用药物的配伍一方面注重通利，但同时兼顾活血化痰，为防辛温之品伤肾阴，还加以旱莲子佐之。总之，外治法可调节膀胱气机，改善排尿困难、小腹胀痛等症状，适用于急性期缓解后缓慢徐图之，以求其本[21-23]。现代临床针对癃闭急症，应该直接运用导尿术，所谓 “急则治其标，缓则治其本”[4]。外治之法贵在作用于局部，使药效能速达病处，能解癃闭之急。

6 总结

癃闭是临床常见的急症之一，常给患者带来极大痛苦，若不及时处理会引起很多并发症，《证治汇补》[5]癃闭篇是李用粹对前人治疗癃闭的学术观点结合自己的临床经验总结而来，其从癃闭的病因病机、诊断、治疗等多个方面对癃闭的诊治进行了详细的叙述，其认为治疗癃闭需审证辨因，分证施治，内外兼治，所论述之内容对于现代医家的临床治疗具有指导性的意义，为后世研究便癃闭奠定了良好的基础，值得后世学习和借鉴。