一贯煎加减治疗肝癌的临证经验总结

2021-01-03李容容李仁廷

中医肿瘤学杂志 2021年1期

李容容，李仁廷

1.陕西中医药大学第一临床医学院，陕西咸阳 712000；2.陕西中医药大学第一附属医院，陕西咸阳 712000

肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是恶性程度较高的肿瘤[1]，男女患病比例为5∶1[2]，其致病因素尚无明确因素，普遍认可的是病毒感染、机体免疫力低下等共同导致了肝癌的发生[3]。早期症状多不明显，当表现明显时多已发生转移，处于疾病中晚期，失去手术治疗的机会，预后差[4]。中医学认为，肿瘤的形成与正虚毒邪蕴结密切相关，肝癌多为情志失调，湿热毒邪，虫蛊、酒毒等诸多因素共同所致，气滞、血瘀、湿热、痰毒等结为有形之邪，久积于肝而发病。在临床上，中晚期肝癌患者中气阴两虚者更为多见，癌毒久踞，耗气伤阴，而且肝癌患者多生性焦虑，情志抑郁，致肝气郁结于胸，气滞伤阴耗血，加之手术及放化疗耗伤人体正气，更是进一步加重患者症状。李仁廷教授从事肿瘤内科疾病的中西医结合诊治及研究30 余年，运用一贯煎加减治疗肝癌，对于癌痛减症疗效满意，现分析总结如下。

1 一贯煎治疗肝癌的方解及临床应用

一贯煎出自《柳州医话》，是治疗肝肾阴虚，肝郁胁痛的基础方，治法以滋阴疏肝为主[5]，原方包括生地、枸杞子、北沙参、麦冬、当归、川楝子等6 味。该方配伍得当，立法严谨，方中重用生地滋阴养血以补肝肾为君；沙参、麦冬、当归、枸杞子配合君药滋阴养血生津以柔肝为臣；更用少量川楝子疏泄肝气为佐使。共奏滋阴疏肝之功。本方在众多滋阴养血药中，少佐一味川楝子疏肝理气，补肝与疏肝相结合，以补为主，使肝体得养，而无滋腻碍胃之弊，且行气太过伤阴之忧。顺从“肝体阴而用阳”的生理特性，为滋阴疏肝之良方。主治肝肾阴虚，肝气不舒。症见胸脘胁痛，嗳气吞酸，咽干口燥，舌红少津，脉弦细弱。现用于胃溃疡、胃炎、慢性肝炎、肋间神经痛、高血压、神经官能症等属肝肾阴虚者。魏玉璜在《续名医类案》[6]中指出“胁痛、积聚”等，病症，病机为肝肾阴伤、津亏血燥等变生的疾病均可以一贯煎进行加减治疗。马有度在《医方新解》中表明：一贯煎具有护肝、刺激骨髓造血、止痛等药理作用。对一贯煎的中药成分进行药理研究亦表明，一贯煎有抑制肝纤维化、抗溃疡、镇痛、消炎、杀菌、提高机体免疫力等功能。孙福慧[7]研究发现：一贯煎尚可调节免疫系统，提高机体抵抗力。范魏伟[8]的实验研究表明：一贯煎对慢性肝炎也有一定的治疗作用，还能改善肝细胞的功能，抑制肝纤维组织的增生，干预从慢性肝炎向肝硬化的发展。相关药理研究表明：一贯煎中的川楝子[9]具有杀菌作用，尤其是对金黄色葡萄球菌有明显抑制作用。雷震霄通过临床观察一贯煎联合血府逐瘀汤治疗晚期肝癌疼痛的疗效结果表明[10]：一贯煎加减能够明显降低肝癌患者的疼痛评分及中医证候评分，对提高患者生活质量具有一定的借鉴意义。

2 一贯煎治疗肝癌临床经验

肝积的发生是由于阴阳失调、七情郁结、脏腑受损等原因导致脏腑功能失调，气血津液运行失常，产生气滞、痰凝、瘀血等病理变化，蕴结于脏腑，相互搏结，久积渐成肿块的一类恶性疾病。病机总属正虚邪实。肝主疏泄，疏通全身气机，脾主运化，主统血，为气血生化之源，肝脾失调，则气血涩滞，壅塞不通，易形成积块。晚期肝癌患者，邪毒留着，气阴耗伤，加之大多生性忧郁，或患病后郁郁寡欢，肝气不疏，气滞不行加重阴血耗伤，再者，部分患者经手术、放化疗等“火毒”侵袭，均可形成气阴两虚证候，表现为全身乏困，胁下疼痛，口咽干燥，纳呆，情绪忧郁，舌红干，舌体瘦小，脉弦细，均可用一贯煎加减。但临证应用仍要注意如下几点：

2.1 因人而异，随证加减

一贯煎虽为名方，方药义理清晰明了，临证应用不能执着原方，需要根据患者具体情况酌情加减，有所偏重，兼顾兼证的治疗。如患者因生性焦虑，长久忧郁，烦闷不解，气滞不疏，久积而病者，当适宜给予行气疏肝之药如合欢花、木香等以治疗疾病本质；若患者平素饮食不洁，喜嗜烟酒，常年一如既往，烟酒属湿热邪毒，亦困脾伤阴，治疗上除益气养阴外，尚需给予清利肝胆湿热之品，如茵陈，龙胆草等。

2.2 合理加减行气活血药

肿瘤在中医学属于“积证”范畴，积证多为正虚基础上，痰瘀毒互结而成，《素问·阴阳应象大论》谓：“阳病治阴，阴病治阳，定其气血，各守其乡。”因此临证在辨证用药时，需要考虑养阴药物多滋腻，易致气行停滞，且晚期患者久病入络，血脉瘀滞，需要合理加减行气活血中药以防患于未然，同时活血药尚可清除机体病理产物。临证多选用当归、桃仁、红花、地龙等活血且作用平缓的中药。

2.3 中病即止，进退有度

癌毒是日积月累久积而成，非一朝一日所成，应用滋阴疏肝、行气活血药物要缓慢进攻，讲求进退有度，防行气太过伤及正气，正伤不能运化，而邪反固。临证使用时要注意药物偏性，密切关注患者舌脉，结合问诊，准确辨证，随证灵活加减；中病即止，切忌急进追赶。

2.4 用药柔和，配伍得当

肝虽为刚脏，性情刚烈，然万物竞泽，每一样事物均有克它之物，中药应用亦是如此。肝脏为将军，要以柔克刚，用药要柔肝疏肝，顺其本性，方可药到病除。临证多选用补益肝肾、滋阴疏肝的平和之品，旨在养肝血，滋肝阴，柔肝体，如白芍、生地黄、太子参、女贞子、沙参、枸杞子等。

3 病案举隅

赵某，男，65 岁，2019 年2 月因“肝癌术后1 月”初诊。患者于2019 年1 月初因上腹部隐痛，就诊于咸阳市中心医院，行腹部CT 提示肝癌，于2019年01月10日行肝脏切除术，术后病检示：肝脏巨块型中分化肝细胞性肝癌伴大片坏死，癌组织侵及肝被膜。术后口服索拉非尼片（20 mg，日2次），期间未出现明显不适症状，现为求中医药治疗就诊。症见：腹部手术伤口处偶有疼痛，口咽干燥，全身稍感乏困，食纳不香，夜休尚可，二便基本正常，舌体大，舌中有裂纹，舌质淡红，苔白腻，脉沉细。中医诊断：肝癌病，肝肾阴虚证；西医诊断：原发性肝癌（肝脏切除术后）；中医治以补益肝肾、滋阴疏肝为法。处方：生地20 g，当归15 g，北沙参15 g，麦冬12 g，枸杞子12 g，炒白芍15 g，醋延胡索15 g，醋川楝子5 g，焦山楂10 g，厚朴10 g。12 剂，每天一剂，免煎颗粒，沸水冲服，日2次，口服。

2019 年3 月6 日复诊：患者诉伤口仍偶感疼痛，口干及全身乏困较前好转，食欲较前好转，夜休欠佳，夜间入睡困难，辗转反侧，无法入眠，在前方基础上加以制远志15 g，炒酸枣仁12 g，煅磁石20 g，煅龙骨20 g以重镇安神，共15剂。

2019 年3 月27 日三诊：患者诉睡眠较前有所改善，睡眠时间延长，食纳可，小便正常，大便干，舌质红，舌面干燥，舌中裂纹较前稍缓解，苔白腻，脉沉弦。患者此次舌质较红，肝肾阴虚，虚火内动，火性炎上，耗伤肠道津液致大便干，在前方基础上加以熟地黄10 g 以补益肝肾，加牡丹皮15 g，焦山栀10 g 以清热，患者大便干，加以郁李仁10 g，火麻仁20 g以润肠通便，患者食纳可，遂原方减去焦山楂，共21剂。

2019 年5 月四诊：患者腹部手术伤口愈合良好，天气变化偶感疼痛，患者偶有咳嗽、咳痰，色白质稀量少，食纳可，睡眠改善，夜休可，二便基本正常，舌体稍大，舌中有裂纹基本消失，舌质淡，苔薄白腻，脉沉细，气阴两虚状况较前明显改善。见肝之病，知肝传脾，当先实脾，以“治未病”思想指导，予健脾益胃为法，兼燥湿行气化痰，处方：麸炒白术30 g，炒山药25 g，茯苓15 g，茯神15 g，砂仁12 g，白豆蔻12 g，炒薏苡仁25 g，清半夏12 g，土贝母10 g，厚朴15 g，生山楂10 g，共30 剂，后一直口服中药保守治疗至今，疾病未见复发征象，患者无明显不适症状。

按语：本例肝癌辨为肝肾阴虚证，治以补益肝肾、滋阴疏肝为法。初诊方中生地用量最大，补益肝肾为君药，沙参、麦冬、当归、枸杞、白芍均为柔肝之品，滋阴养血以柔肝为臣，佐以川楝子疏肝气，熄肝火，使肝之刚烈之性缓和，联合柔肝之药，刚柔并济以平肝，醋延胡索、厚朴、山楂以行气活血，防滋阴药滋腻阻碍气血运行，诸药合用，共奏滋阴疏肝之功；二诊患者口干、食欲及全身乏困较前好转，诉眠浅难寐，加制远志、炒酸枣仁、煅磁石、煅龙骨重镇安神；三诊睡眠改善，大便干，舌质红，加熟地黄补益肝肾，牡丹皮、山栀以清热，郁李仁、火麻仁润肠通便；四诊偶有咳嗽、咳痰，余无不适症状，加以健脾补肺化痰之品。整个诊治过程以滋阴疏肝、调和肝脾为核心，通过辨证论治，准确辨证，顺应肝性，刚柔并济以调和肝病，达到气血平衡，使病情保持稳定。